康复科优势病种诊疗方案及方案优化.docx

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康复科优势病种诊疗方案及方案优化

康复科诊疗方案及方案优化

2010年中风康复诊疗方案

中风（stroke）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病。

其定义为：

由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍，持续时间大于24小时或死亡。

中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。

一．中风的康复评定

1.昏迷和脑损伤严重程度的评定：

①格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）GCS﹤8分为昏迷状态，属重度脑损伤；9~12分为中度损伤；13~15分为轻度损伤。

②中国卒中患者神经功能评分标准。

中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS）

评估内容得分

评估内容得分

意识（最大刺激最佳反应）

1.提问：

①年龄；②现在是几月份

相差2岁或2个月都算正确

都正确0

一项正确1

都不正确，进行以下检查

2.两项指令（可示范）①握拳、伸拳②睁眼

闭眼均完成

完成一项3

均不能完成，进行以下检查4

3.强烈局部刺激健侧肢体

定向退让6

定向肢体回缩7

肢体伸直8

无反应9

水平凝视功能

正常0

侧方凝视功能障碍2

面瘫

正常0

轻瘫，可动1

全瘫2

语言

正常0

交谈有一定困难，需借助表情动作表达

或流利但不易听懂，错语多2

可简单交流，但复述困难，语言多迂回

有命名障碍5

词不达意6

上肢肌力

Ⅴ度正常0

Ⅳ度不能抵抗外力1

Ⅲ度抬臂高于肩2

Ⅲ度平肩或以下3

Ⅱ度上肢与躯干夹角〉45º4

Ⅰ度上肢与躯干夹角≦45º5

0度6

手肌力

Ⅴ度正常0

Ⅳ度不能紧握拳1

Ⅲ度握空拳能伸开2

Ⅲ度能曲指不能伸3

Ⅱ度能曲指不能及掌4

Ⅰ度指微动5

0度6

下肢肌力

Ⅴ度正常0

Ⅳ度不能抵抗外力1

Ⅲ度抬腿45º以上，踝或趾可动2

Ⅲ度抬腿45º左右，踝或趾不能动3

Ⅱ度抬腿离床不足45º4

Ⅰ度水平移动不能抬高5

0度6

步行能力

正常行走0

独立行走5米以上，跛行1

独立行走，需拐杖2

他人扶持下可以行走3

能自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

卧床6

2.运动功能评定

①Brunnstrom六阶段评定：

Ⅰ阶段：

急性期，发病数日到两周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。

Ⅱ阶段：

发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。

Ⅲ阶段：

发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。

Ⅳ阶段：

共同运动模式减弱，开始出现分离运动，痉挛减弱。

Ⅴ阶段：

分离运动为主，痉挛明显减轻。

Ⅵ阶段：

共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。

Brunnstrom偏瘫运动功能简化评定表

阶段

特点

上肢

手

下肢

Ⅰ

无随意运动

无任何运动

无任何运动

无任何运动

Ⅱ

引起联合反应，协同运动

仅出现协同运动模式

仅有极细微的屈曲

仅有极少的随意运动

Ⅲ

随意出现的协同运动

可随意发起协同运动

可有钩状抓握，但不能伸指

坐位和站立位有髋、膝、踝的协同性屈曲

Ⅳ

协同运动模式打破，开始出现分离运动

痉挛减弱，开始出现分离运动①手能置于腰后部②上肢前屈90º③屈肘90º，前臂能旋前、旋后

能侧捏及松开拇指，手指能半随意的、小范围伸展

坐位，可屈膝90º以上，足可向后滑动，足跟不离地的情况下踝能背屈

Ⅴ

肌张力逐渐恢复，有分离精细运动

基本脱离共同运动，能完成复杂的分离运动①上肢外展90º（肘伸展，前臂旋后）②上肢前平举及上举过头（肘伸展）③肘伸展位前臂能旋前旋后

①用手能抓圆柱状及球形物，但不熟练②能随意全指伸开，但范围大小不等

健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈

Ⅵ

运动接近正常水平

运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≦5s）

①能进行各种抓握②全范围的伸指③可进行单指活动，但比健侧稍差

协调运动大致正常①立位髋能外展②坐位髋可交替的内外旋，并伴有踝内外翻

②日常生活活动能力（ADL）评定

③其他功能障碍评定：

如感觉、认知、构音、心理等。

二．中风的康复治疗

目标：

通过PT、OT、ST为主的综合康复措施，最大限度的促进功能障碍的改善，达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。

适应症：

①病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。

②有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍。

③有充分的认知功能可以完成学习活动。

④有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。

⑤有耐受主动性康复训练的体质。

禁忌症：

①病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。

②伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等。

③存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血压、急性肾功能不全、严重的精神病等。

（一）康复治疗分期：

1、急性期的康复治疗发病后数日，应以临床抢救为主。

康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。

目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。

（1）预防并发症包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。

近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。

（2）预防关节挛缩、变形。

如果制动超过3周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。

应采取以下措施：

①按摩：

可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。

按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松，而对肌张力低者如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏。

按摩可配合循经点穴以增疗效。

②被动运动：

患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后仍不能开始床上的主动活动者，应作患肢关节的被动运动，每日两次上以，直于主动运动恢复。

活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动运动。

③体位治疗：

在床上肢体宜置于抗痉挛体位。

仰卧位时，上肢应采用：

肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。

下肢采取：

骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。

为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90°，足尖向上。

多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。

健侧卧时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。

踝关节尽量保持90°。

健腿自然放置。

患侧卧时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免爱压和后缩，手指张开，掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。

患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持90°。

2、恢复期的康复治疗一般病后1～3周（脑出血2～3周、脑血栓1周左右），意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。

脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。

此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理。

恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。

软瘫期指发病后数周内（平均2～3周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。

应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动”，增强对恢复的信心。

还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。

痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。

改善期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。

（二）理疗

病情稳定即可开始，其措施分为对脑部病灶及针对瘫痪肢体2个方面。

1、对脑部病灶的理疗有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形成，改善脑组织的血供和代谢。

2、对瘫痪肢体的理疗可改善瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能康复，延缓和防止肌肉畏萎缩。

（1）光能治疗;

（2）痉挛肌治疗。

（三）中医康复治疗

1、推拿起到醒脑开窍、强壮肌肉、活动关节、改善循环、预防并发症的作用。

2、针灸疗法改善脑组织的灌流量，改善局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。

3、中医疗法是以中医基本理论为指导，遵循辩证论治原则。

2011年中风康复诊疗方案评估及方案优化

一．诊疗方案分析、总结、评估。

经过对2010年中风康复病人规范治疗疗效分析，加大中医药以及传统中医非药物疗法在临床上的应用后，临床疗效大大提高。

二．诊疗方案优化

㈠中医辨证施治：

⑴中经络

⒈脉络空虚，风邪入中

症状：

手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。

舌苔薄白，脉浮弦或弦细。

治法：

祛风通络

方药：

大秦艽汤加减。

⒉肝肾阴虚，风阳上扰

症状：

平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强语蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数。

治法：

滋养肝肾，平熄内风

方药：

镇肝熄风汤加减。

⒊痰热腑实，风痰上扰

症状：

突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便干或便秘，或头晕，或痰多，舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫侧脉多弦滑而大。

治法：

化痰通腑

方药：

星蒌承气汤

⑵中脏腑

⒈闭证

①阳闭

症状：

突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，或有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等症。

治法：

辛凉开窍，清肝熄风

方药：

羚羊角汤加减。

②阴闭

症状：

除闭证的一般症状外，还有面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。

治法：

辛温开窍，除痰熄风

方药：

涤痰汤加减

⒉脱证

症状：

突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫软，舌痿，脉微欲绝。

治法：

回阳固脱

方药：

参附汤。

药用人参10－15克，或党参30－60克，附子10－15克，急煎鼻饲。

⑶后遗症

⒈半身不遂

症状：

一侧肢体不能自主活动；有的偏身麻木，重则感觉完全丧失；有的肢体强痉而屈伸不利；有的肢体软瘫。

舌质正常或紫黯、或有瘀斑，舌苔较腻，脉多弦滑，或滑缓无力。

治法：

益气活血

方药：

补阳还五汤加减

⒉言语不利

症状：

舌欠灵活，言语不清，或舌瘖不语，舌形多歪偏，舌苔或薄或腻，脉像多滑。

治法：

祛风除痰开窍

方药：

解语丹加减

㈡中医针灸疗法

⒈半身不遂

治法：

调和经脉，疏通气血

治则：

以大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位及头针。

取穴：

①上肢：

肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴。

②下肢：

环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴位。

③头针：

取顶中线、顶颞前斜线。

⒉中风不语

治法：

祛风豁痰，宣通窍络

取穴