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细则分解67两章

第六章医院管理

一、依法执业

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

院办

医务科

综合组

6．1．1．1

院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。

凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

医务科

6．1．2．1

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

6．1．2．2

医院开展法律法规教育，有教育评价。

院办

院办

医务科

护理部

6．1．3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

6．1．3．1

由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（★重点）

医务科

护理部

院办

信息科

6．1．4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

院办

院办

医务科

6．1．4．1

按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

6．1．5．1

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。

定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

院办

医务科

护理部

院感科

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

院办

院办

工会

财务科

综合组

6．2．1．1

公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

6．2．1．2

公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

（★）

6．2．2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

院办

6．2．2．1

医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

6．2．2．2

依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。

各部门据此制定内部工作制度和流程。

6．2．2．3

加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

院办

6．2．3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

院办

6．2．3．1

部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。

建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

6．2．4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

院办

院办

6．2．4．1

医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．3．1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

院办

院办

综合组

6．3．1．1

明确所在区域内本医院的功能任务与目标。

6．3．2制定医院中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

院办

工会

院办

医务科

护理部

6．3．2．1

根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。

6．3．3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

院办

工会

财务科

6．3．3．1

医院总体发展建设规划经相关部门批准。

6．3．3．2

医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

院办

医务科

护理部

门诊部

保卫科

总务科

四、人力资源管理　

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．4．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

院办

医务科

护理部

财务科

综合组

6．4．1．1

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

6．4．1．2

医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。

6．4．1．3

卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。

6．4．1．4

专业技术人员具备相应岗位的任职资格。

6．4．1．5

有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

6．4．2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

6．4．2．1

卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

（★）

6．4．2．2

外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6．4．3．1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

6．4．3．2

实施住院医师规范化培训。

6．4．3．3

实施卫生专业技术人员继续教育制度。

6．4．4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

6．4．4．1

加强重点专科的学科建设和人才培养。

6．4．5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6．4．5．1

贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．5．1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

信息科

院办

医务科

护理部

财务科

综合组

6．5．1．1

建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

6．5．1．2

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

6．5．1．3

有保障信息系统建设、管理的规章制度。

6．5．2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

信息科

院办

医务科

护理部

财务科

6．5．2．1

管理信息系统应用满足医院管理需求。

6．5．2．2

临床信息系统应用满足医疗工作需求。

信息科

医务科

护理部

门诊部

6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

信息科

医务科

护理部

医保办

6．5．3．1

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

6．5．4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。

推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

信息科

医务科

护理部

总务科

保卫科

6．5．4．1

加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

6．5．4．2

加强信息系统运行维护。

信息科

医务科

护理部

综合组

6.5.5有针对信息化的资金和人力资源保障。

信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

信息科

院办

财务科

6．5．5．1

信息化建设有经费保障。

6．5．5．2

信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。

6．5．6建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

信息科

院办

护理部医务科

6．5．6．1

建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

6.5.7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源利用率。

信息科

医务科护理部

院办

6.5.7.1

图书馆基本设置和藏书数量满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。

六、财务与价格管理

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．6．1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

财务科

工会

院办

综合组

6．6．1．1

执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。

6．6．1．2

财务管理人员配置合理，岗位职责明确。

财务科

院办

6．6．2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

有条件的医院可实行总会计师制。

财务科

工会

院办

综合组

6．6．2．1

公立医院有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

6．6．3实行成本核算，降低运行成本。

控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

财务科

信息科

医务科

护理部

院办

6．6．3．1

实现成本核算，降低运行成本。

6．6．3．2

控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。

财务科

院办

工会

6．6．4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

财务科

院办

工会

6．6．4．1

按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。

6．6．4．2

健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。

财务科

工会

医务科

院办

6．6．4．3

积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。

财务科

医务科

护理部

6．6．5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

财务科

药剂科

器械科

6．6．5．1

按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

6．6．6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

财务科

院办

综合组

6．6．6．1

建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

6．6．7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

财务科

院办

6．6．7．1

按照预算管理制度，编制医院年度预算。

6．6．7．2

严格执行预算，加强预决算管理和监督。

6．6．8内部收入分配情况。

以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

财务科

院办

信息科

6．6．8．1

医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．7．1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

行风办

医务科

护理部

院办

医疗服务科

综合组

6．7．1．1

医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。

6．7．1．2

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

6．7．1．3

文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

6．7．2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

行风办

院办

综合组

6．7．2．1

建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。

6．7．3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

行风办

院办

6．7．3．1

有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

6．7．4医院文化建设。

逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

院办

总务科

6．7．4．1

开展医院文化建设。

6．7．4．2

建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

评审标准

责任部门

协办部门

工作组

6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

总务科

院办

综合组

6．8．1．1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

总务科

院办

6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

总务科

6．8．2．1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（★）

总务科

6．8．2．2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

总务科

药剂科

器械科

6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

总务科

6．8．3．1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

总务科

护理部

保健科

6．8．3．2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

总务科

保健科

6．8．3．3

有突发食品安全事件应急预案。

总务科

保健科

院办室

6．8．4有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。

污水管理和处置符合规定。

6．8．4．1

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

总务科

院感办

综合组

6．8．4．2

工作人员的安全防护符合规定。

（★）

总务科

院办

保卫科

6．8．4．3

医疗废物处置和污水处理符合规定。

总务科

院感办

护理部

6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。

6．8．5．1

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

保卫科

院办

6．8．5．2

有应急预案，定期组织演练。

保卫科

院办

6．8．6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

6．8．6．1

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

保卫科

信息科

总务科

6．8．6．2

合理使用视频监控资源。

保卫科

6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6．8．7．1

消防安全管理。

（★重点）

保卫科

总务科

院办

6．8．7．2

加强特种设备管理。

总务科

器械科

保卫科

6．8．7．3

加强危险品管理。

总务科

保卫科

6．8．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

综合组

6．8．8．1

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

总务科

院办

6．8．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

6．8．9．1

环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

总务科院办

6．8．10对外包服务质量与安全实施监督管理。

6．8．10．1

制订外包业务管理制度。

总务科

九、医学装备管理

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

器械科

医务科

综合组

6．9．1．1

建立医学装备管理部门。

6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

器械科

院办

6．9．2．1

建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。

6．9．2．2

制定相关工作制度、职责和工作流程。

器械科

院办

6．9．3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

器械科

医务科

财务科

工会

院办

6．9．3．1

制定常规与大型医学装备配置方案。

6．9．3．2

有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。

器械科

财务科

6．9．4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

综合组

6．9．4．1

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

器械科

医务科

护理部

6．9．4．2

放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

器械科

总务科

6．9．4．3

加强特殊装备技术安全管理。

器械科

院办

6．9．4．4

加强计量设备监测管理。

器械科

医务科

护理部

6．9．5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

6．9．5．1

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

器械科

医务科

护理部

6．9．6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

器械科

院办

6．9．6．1

建立保障装备的管理制度与规范。

器械科

6．9．6．2

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。

（★）

器械科

6．9．6．3

建立全院保障装备应急调配机制。

器械科

院办

6．9．7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

器械科

6．9．7．1

加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

器械科

器械科

医务科

护理部

综合组

6．9．8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

6．9．8．1

成立医学装备质量与安全管理的小组，建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

器械科

医务科

护理部院办

十、院务公开管理

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．10．1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

综合组

6．10．1．1

医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。

院办

各职能部门

6．10．1．2

按照有关规定，明确应当公开的信息。

院办

各职能部门

6．10．1．3

向患者提供查询服务或提供费用清单。

财务科

信息科

院办

6．10．1．4

通过便于公众知晓的方式公开信息。

院办

各职能部门

6．10．2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

6．10．2．1

院务公开内容完整，信息发布及时。

院办

6．10．3动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

院办

综合组

6．10．3．1

广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价

评审标准

责任部门

协助部门

工作组

6．11．1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

综合组

6．11．1．1

医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

医疗服务科

6．11．2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

医疗服务科

院办

6．11．2．1

根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

医疗服务科

院办

6．11．3建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。

6．11．3．1

建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。

院办

医务科

护理部

信息科

第七章：

日常统计学评价

责任科室：

信息科

协助部门：

院办、院感科、财务科、护理部

工作组：

综合组