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胫腓骨干骨折临床路径
胫腓骨干骨折临床路径
(2011年版)
一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。
(一)适用对象。
第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折(ICD-10:
S82.201)行胫腓骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.57/79.16/79.36)。
(二)诊断依据。
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专
用
教材,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。
1.病史:
外伤史。
2.体格检查:
患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常
活动。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定,也可根据具体情况选择其他治疗
方式。
(四)标准住院日为w16天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
S82.201闭合性胫腓骨干
骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
6六)术前准备(术前评估)1-7天。
1.必须的检查项目:
(1)血常规、血型、尿常规+镜检;
(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检
查、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病)
(3)胸部X线平片、心电图;
(4)骨科X线检查。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发
(2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头狗菌素,头狗曲松。
2.预防性用药时间为术前30分钟;手术超时3小时加
用一次;术中出血量大于1500ml时加用一次。
(八)手术日为入院第1-7天。
1.麻醉方式:
椎管内麻醉和/或全麻。
2.手术方式:
胫腓骨干骨折内固定术。
3.手术内固定物:
钢板螺钉或带锁髓内钉
4.术中用药:
麻醉用药、抗菌药。
5.输血:
根据出血情况。
6
(九)术后住院恢复6-9天。
7.术后用药:
(1)抗菌药物使用:
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床
应用指导原则》(卫医发12004)285号)执行,并根据
患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、
二代头抱菌素,头抱曲松;
(2)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建
议》;
(3)预防静脉血栓栓塞症:
参照《中国骨科大手术后静
脉血栓栓塞症预防指南》;
(4)其他药物:
消肿、促骨折愈合等。
8.保护下功能锻炼。
(十)出院标准。
1.体温正常,常规化验检查无明显异常。
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2.伤口愈合好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在
门诊处理的伤口情况)。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.并发症:
本病可伴有其他损伤,应当严格掌握入选标
准。
部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗,如大量出血
需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高,骨折本身对骨
的血循环破坏较重,术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症:
老年患者易有合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后合并症可能加重,需同时治疗,而需延期治疗。
3.内固定物选择:
根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
二、胫腓骨干骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胫腓骨干骨折(ICD-10:
S82.211)
行胫腓骨干骨折内固定术UCD-9-CM-3:
78.57/79.16/79.36)
患者姓名:
性别:
_年龄:
一住院号:
门诊号:
住院日期:
_年_月一日出院日期:
_年_月一日标准住院日〈16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天(术前日)
口询问病史及体格检查
口上级医师查房与手术前评估
口上级医师查房,术前评估和决手术方案
口上级医师查房
口确诊断和手术方案
口完成上级医师查房记录等
主要
口初步的诊断和治疗方案
口完成上级医师查房记录
口向患者乃/或家属书待用丰
术期注意事项并签署手术知情
同意书、输血同意书、
诊
□完成住院志、首次病程、上
口元善术前检查项目
委托书(患者本人不能签字
疗
级医师查房等病历书写
口收集检查检验结果并评估病
时)、自费用品协议书口麻醉医师查房并与患者及/
工
口开检查检验单
情
或家属交待麻醉注意事项并签
作
口完成必要的相关科室会诊
□请相关科室会诊
署麻醉知情同意书
口完成各项术前准备
口行患肢牵引或制动
长期医嘱:
口骨科常规护理
长期医嘱:
长期医嘱:
同前
口二级护理
口骨科护理常规
临时医嘱:
重
口饮食
口患肢牵引、制动
口二级护理
口术前医嘱:
占八、、
医
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
口凝血功能
口电解质、肝肾功能
口饮食
□患者既往内科基础疾病用药
口明日在椎管内麻醉或全麻
下行胫腓骨干骨折内固定
嘱
口传染性疾病筛查
临时医嘱:
术
口胸部X线平片、心电图
口根据会诊科室要求安排检查
口术前禁食水
口根据病情:
下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
检验
口术前用抗菌药物皮试
口胫腓骨全长正侧位
口镇痛等对症处理
□术前留置导尿管(全麻)
口术区备皮
口其他特殊医嘱
□入院介绍(病房环境、设施
口观察患者病情变化
口做好备皮等术前准备
主要
等)
口防止皮肤压疮护理
□提醒患者术前禁食水
护理
口入院护理评估
口心理和生活护理
口术前心理护理
工作
口观察患肢牵引、制动情况及
护理
病情
口无口有,原因:
口无口有,原因:
口无口有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2-7天
(手术日
住院第8天
(术后第1日)
住院第9天
(术后第2日)
主
□手术
口上级医师查房
口上级医师查房
要
诊
疗
工
作
重
占八、
医
嘱
□向患者及/或家属交代手术
过程概况及术后注意事项
口术者完成手术记录
口完成术后病程
口上级医师查房
口麻醉医师查房
口观察有无术后并发症并做相
应处理
长期医嘱:
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口留置引流管并记引流量
口抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在椎管内麻醉和/或全
麻下行胫腓骨干骨折内固
术
口心电监护、吸氧(根据病情
善两、需Y)
口完成常规病程记录
口观察伤口、引流量、体温、生
命体征、患肢远端感觉运动情
况等并作出相应处理
长期医嘱:
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口留置引流管并记引流量
口抗菌药物
口其他特殊医嘱
临时医嘱:
口复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根
据病情需要)
口换药
□镇痛、消肿等对症处理(酌情)
□完成病程记录
口拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
长期医嘱:
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
口复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必
要时)
口换药,拔引流管
□止痛、消肿等对症处理(酌
情)
□补液
□胃粘膜保护剂(酌情)
□止吐、止痛、消肿等对症处
理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
□观察患者病情变化并及时报
口观察患者病情并做好引流量
口观察患者病情变化
主要
告医师
等相关记录
口术后心理与生活护理
护理
□术后心理与生活护理
口术后心理与生活护理
口指导术后患者功能锻炼
工作
□指导术后患者功能锻炼
口指导术后患者功能锻炼
病情
□无口有,原因:
口无口有,原因:
口无口有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
住院第11天
住院第12-16天
(术后第3日)
(术后第4日)
(术后第5-9日)
口上级医师查房
口上级医师查房
口上级医师查房,进行手术
口住院医师完成病程记录
口住院医师完成病程记录
及伤口评估,确定有无手
主
口伤口换药(必要时)
口伤口换药(必要时)
术并发症和切口愈合不
要
口指导患者功能锻炼
口指导患者功能锻炼
良情况,明确是否出院
诊
口摄患侧胫腓骨全长正侧位片
□完成出院志、病案首页、
疗
出院诊断证明书等病历
工
□向患者交代出院后的康
作
复锻炼及注意事项,如复
诊的时间、地点,发生紧
急情况时的处理等
长期医嘱:
长期医嘱:
出院医嘱:
口骨科术后护理常规
口骨科术后护理常规
口出院带药
重
口二级护理
口二级护理
□日后拆线换药(根据
口饮食
口饮食
伤口愈合情况,预约拆线
要
□抗菌药物:
如体温正常,
□抗菌药物:
如体温正常,伤口
时间)
伤口情况良好,无明显红
情况良好,无明显红肿时可以
口出院后骨科和/或康复科
医
肿时可以停止抗菌药物
停止抗菌药物治疗
门诊复查
治疗
□其他特殊医嘱
口不适随诊
嘱
口其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
□术后功能锻炼
临时医嘱:
临时医嘱:
口复查血尿常规、生化(必要时)
□复查血尿常规、生化(必
要时)
口补液(必要时)
口换药(必要时)
□止痛、消肿等对症处理
口补液(必要时)
口换药(必要时)
□止痛、消肿等对症处理
主要
口观察患者病情变化
口观察患者病情变化
口指导患者办理出院手续
护理
口术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
口出院宣教
工作
□指导患者功能锻炼
口术后心理和生活护理
病情
口无口有,原因:
口无口有,原因:
口无口有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
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