全国养老机构业务管理系统离线信息填报表.docx
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全国养老机构业务管理系统离线信息填报表
全国养老机构业务管理系统
离线信息填报表
2017年3月
填报注意事项:
1、凡是养老床位在10张以上,应该申办设立许可证的养老机构都应填报。
2、表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”,不承担特困人员供养任务的养老机构选填,其余为必填项。
3、标记“▲”符号的信息,不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构(农村敬老院)可根据实际情况选填或不填。
机构基本信息表一:
1.机构名称(中文)
2.开业时间
3.地址
4.是否收住农村(城市)特困人员
○是收住特困人员机构类型
○农村特困人员供养服务机构(农村敬老院)
○城市特困人员供养服务机构(城市福利院)
○面向社会老年人的养老机构
○否
5.所处位置
○城区○郊区○农村
□风景区
6.组织机构代码/统一社会信用代码
组织机构代码
统一社会信用代码______________
○无
7.养老机构设立许可证
○有○无
原因:
□无相关消防审核意见□无相关食药监意见
□无相关环评意见□其他___________
8.养老机构法人性质
○社会团体(民办非企业)法人○事业单位法人
○工商企业法人○未经法人登记
○其他
9.养老机构兴办主体
○省级民政部
编制数量______○公办(建)民营
○地市级民政部门
编制数量______○公办(建)民营
○县(区)级民政部门
编制数量______○公办(建)民营
○乡镇人民政府(含地区办事处)
编制数量______○公办(建)民营
○街道办事处
编制数量______○公办(建)民营
○单位、企业或社会组织
○与境外合资、合作
○境外独资
○村委会
○居委会
○个人
10.养老机构类别
○自理型养老机构(主要接收自理老年人)
○护理型养老机构(主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人)
○综合型养老机构(主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人)
11.医疗服务方式
内设医疗机构(自我医疗保障)
○自办医院○护理站○医务室
与医疗机构合作(协议医疗保障)
○医院○乡镇卫生院
○村(社区)卫生服务站(中心)
○未开展
12.是否获取卫生部门颁发的执业许可证
○是○否
13.是否具备医保定点资格
○是○否
14.房屋性质
○自有产权○租赁○合作使用○其他
15.是否开展居家和社区养老服务
○是○否
16.是否投保养老机构责任险
○是○否
17.上年度内盈亏状况▲
○盈利○收支平衡○亏损
18.上年度各级政府拨款(运转经费)
(公办机构填写)
年度
万元
19.上年度政府补贴
年度
20.建设补贴
-万元
21.运营补贴
万元
22.设施设备补贴
万元
23.人员补贴
万元
24.其他补贴
万元
25.上传图片
图片至少应包括:
整体外观、主要建筑和大门。
请将照片打印一并提交。
机构内部管理信息表二:
1.饮食、穿衣、如厕等服务制度
○有○无
2.护理、陪同就医等服务制度
○有○无
3.膳食制作、就餐、送餐等服务制度
○有○无
4.康复、保健等服务制度
○有○无
5.志愿服务制度
○有○无
6.社会工作服务制度
○有○无
7.有无与入住对象签订入住合同
○有
□使用民政部门制定的《养老机构服务合同》示范文本
□养老机构自行制定的合同
□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议
○无
8.入住对象入住档案
○有○无
9.入住对象健康档案
○有○无
10.是否与各类工作人员签订劳动(聘用)合同
○是○否
11.各类人员的培训制度
○有○无
12.各类人员岗位职责管理和考核制度
○有○无
13.财务管理制度
○有○无
14.固定资产管理制度
○有○无
15.外包服务管理制度
○有○无
16.服务项目收费标准是否在机构内公示
○是○否
17.投诉事件处理制度
○有○无
18.委托代办服务制度
○有○无
机构服务质量信息表三:
1.是否对入住对象进行入院评估
○是评估标准
□民政部制定的评估标准
□地方民政部门制定的评估标准
□机构内部制定的评估标准
□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准
○否
2.机构提供的服务内容
□生活照料服务□膳食服务□清洁卫生服务
□洗涤服务□护理服务□文化娱乐服务
□心理、精神支持及其他社会工作□咨询服务
□教育培训服务□安全保护服务□医疗保健服务
□出行服务□陪同就医服务□短期拖养服务
□其他
3.组织入住对象开展文化娱乐活动频率
○每天○每周2次以上○每月2次以上
○每季度2次以上○每年2次
4.食谱更新频率
○每周更新○每月更新○每季度更新
5.过去一年中入住对象发生压疮的人数
人
6.过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染
○是○否
7.上年度体检的入住对象人数
人
8.上年度体检的餐饮工作人员人数
人
9.过去一年中发生过医疗事故次数
次
10.过去一年中发生过食物中毒次数
次
11.过去一年中发生过责任事故次数
次
12.过去一年服务有效投诉件数
件
13.是否在机构内进行护理员服务评比
○是
○每年2次以上
○每年1-2次
○每年少于1次
○否
14.是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制▲
○是○否
15.有无专人负责投诉处理
○有○无
16.定期征求入住对象及家属意见▲
○有○无
17.组成由入住对象参与的膳食管委会
○有○无
18.上年度是否开展机构服务满意度调查
○是○否
19.是否委托第三方进行服务质量评价
○是○否
机构安全管理信息表四:
1.是否建立门卫制度
○是○否
2.机构周边是否存在自然灾害隐患
○是
○泥石流○洪水○森林火灾
○否
3.机构周边是否存在环境污染隐患
○是○否
4.是否建立每日食品留样制度
○是○否
5.安全管理部门
○有
负责人姓名:
________联系方式:
_________
○无
6.消防管理人员
○有
○兼职○专职
○无
7.机构内是否设置消防安全标识
○是○否
8.是否每天开展日间防火巡查
○是○否
9.是否每天开展夜间防火巡查
○是○否
10.灭火和应急疏散预案
○有○无
11.突发事件应急预案(或突发事件应急管理制度)
○有○无
12.安全教育与培训记录
时间
内容
参加教育培训人员数量
参加人员类别
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录
时间
检查人
检查结果
□有故障□无故障
□有故障□无故障
□有故障□无故障
14.每月防火检查记录
时间
检查负责人姓名
15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录
时间
人员姓名
检查方式
□养老机构内部检查□委托专业机构检查
□养老机构内部检查□委托专业机构检查
□养老机构内部检查□委托专业机构检查
16.灭火和应急疏散消防安全演练记录
时间
参加人数
照片(每次记录至少一张照片。
请将照片打印一并提交)
入住对象入住信息表五:
入住对象入住信息
1.总人数
人
1-1男
人
1-2女
人
2.身体自理情况
2-1自理(生活完全自理)
人
其中:
特困人员
人
2-2介助(生活部分自理)
人
其中:
特困人员
人
2-3介护(生活完全不能自理)
人
其中:
特困人员
人
3.身份类别
3-1城市特困人员(三无)
人
其中:
老年人
人
其中:
残疾人
人
其中:
未满16周岁的未成年人
人
3-2优抚老年人
人
3-3低保老年人
人
3-4计划生育特殊困难家庭老年人
人
3-5农村特困人员(五保)
人
其中:
老年人
人
其中:
残疾人
人
其中:
未满16周岁的未成年人
人
特困人员救助供养标准信息※(收住农村或城市特困人员的机构必须填写)
注意:
需表一中指标4选“是”的机构填写
4.基本生活标准※
人/元/月
照料护理标准※
5.一档(完全丧失生活自理)※
元/月
6.二档(部分丧失生活自理能力)※
元/月
7.三档(具备生活自理能力)※
元/月
其中:
分项支出(平均)※
8.膳食费※
元/月
9.护理费※
元/月
10.水电费※
元/月
11.其他费用※
元/月
入住收费信息
注意:
需表一中指标4选“否”的机构填写
12.收费周期▲
○月付○年付○其他
13.是否采用会员制方式收费▲
○是○否
14.会费▲
14-1其中:
最高会员费用:
元/月
14-2其中:
最低会员费用:
元/月
收费名称
费用最高(元/月)
费用最低(元/月)
15.护理费▲
16.膳食费▲
17.床位费▲
18.押金(备用金)▲
其他
19.水电费▲
元/月
20.取暖费▲
元/月
21.其他▲
元/月
机构从业人员信息表六:
1.人员总数
人
2.公办机构在编人数
人
3.养老护理员总数
人
4.技师
人
5.高级护理员
人
6.中级护理员
人
7.初级护理员
人
8.未持有护理员证书人员数
人
9.专业技术人员总数
人
10.医师
人
11.护士
人
12.康复师
人
13.财务
人
14.心理咨询师
人
15.社会工作者
人
16.取得全国社会工作职业水平证书人数
人
17.其他
人
18.工勤人员总数
人
19.取得消防岗位资格证人员
人
20.志愿者
人次
机构房屋信息表七:
1.房屋类型
○楼房楼房层数
○平方
2.房屋建造时间
年
3.兴建投资总额
万元
4.改扩建投资总额
年度
万元
改建床位数
张
新增床位数
张
5.占地面积
平方米
6.建筑面积
平方米
7.服务对象居住房间总数
间
8.老年人居住房间总数
间
9.服务床位总数
张
10.老年人床位总数
张
11.内配有卫生间的房间总数
间
12.卫生间内有无紧急呼叫设备
○有○无
13.公共服务用房
□厨房□餐厅□公共浴室
□洗衣房□其他
社会工作服务用房
□个案工作房间□小组工作房间
14.医疗康复用房
□医务室□观察室□康复室
□治疗室□灭菌室□隔离室
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