医院质量与安全控制指标体系.docx
- 文档编号:247467
- 上传时间:2022-10-07
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:27.51KB
医院质量与安全控制指标体系.docx
《医院质量与安全控制指标体系.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院质量与安全控制指标体系.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
附件2:
天等县人民医院
2017年医院质量与安全控制指标体系
一、总体目标
(一)以卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为基本标准,确定我院质量总体目标。
(二)第一章至第六章质量目标达标率:
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%;核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
(三)第七章日常统计学评价:
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
二、医院质量与安全控制指标体系
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中评价指标和监测指标,将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总,设立我院质量与安全控制指标体系,指标分为以下九类:
1.医院运行评价指标
2.医院运行基本监测指标
3.住院患者医疗质量与安全监测指标
(1)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
(2)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
(3)麻醉质量监测指标
(4)手术后并发症与患者安全指标
4.单病种质量指标
5.重症医学(ICU)质量监测指标
6.急诊质量监测指标
7.合理使用抗菌药物质量监测指标
8.医院感染控制质量监测指标
9.血液透析室质量监测指标
(一)医院运行评价指标(质量与安全目标)
效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤10天,内科二病区≤10天,内科三病区≤10天,儿科≤6.3天,新生儿科≤6.5天,ICU≤6.5天,中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天,外科二病区≤10天,外科三病区≤11天,妇科≤6.2天,产科≤4.3,眼科≤6.4天,耳鼻咽喉科≤7.3天,口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日(天)≤3天
3.病床使用率≤90%(85—90%)
4.病床周转次数≥2.5次/月
费用指标
5.门诊人均费用合理
6.住院医疗人均费用合理
医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100%
8.入院与出院诊断符合率≥95%
9.治愈好转率≥90%
10.急危重症抢救成功率≥85%
11.住院患者死亡率≤4.0‰
12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率(二级质控)≥90%(无丙级病案)
16.住院环节病历优级率≥90%
17.门诊病历合格率≥90%
18.门诊处方合格率≥95%
19.出院病历7日归档率100%
20.各种检查申请单合格率≥90%
21.法定传染病报告率100%
22.三基三严考试合格率100%
23.岗位职责考核合格率100%
24.住院超30天患者病情分析率100%
25.出院患者随访率≥80%
26.院内急会诊到位时间≤10分钟,获得会诊结果时间≤30分钟
27.住院手术死亡率≤0.28‰
28.手术前后诊断符合率≥90%
29.麻醉术前、术后访视率100%
30.麻醉死亡率≤0.02%
31.产后出血率<5%
32.围产儿死亡率<15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97%
医技指标
34.CT检查阳性率≥70%
35.大型X光机检查阳性率≥70%
36.危急值报告率100%
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%
38.入组后完成率≥70%
39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合
理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理
41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理
42.30天内非计划再次住院比例下降或合理
43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求
药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25%
48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% (各科另有指标)
49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% (各科另有指标)
50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下(各科另有指标)
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% (使用
≤24小时)(各科另有指标)
52.手术前预防用药时间正确率100%(术前30分钟至2小时)
临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90%
54.输血申请单审核率100%
医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5%
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10%
58.医院感染暴发事件例数0
59.医院感染现患调查核查率≥96%
60.全员手卫生依从性≥80%、洗手方法正确率≥95%
61.重点部门洗手方法正确率100%
62.医疗器械消毒灭菌合格率100%
护理服务指标
63.基础护理合格率(合格分≥12分)100%
64.特、一级护理合格率≥90%
65.危重患者护理合格率(合格分≥90分)≥85%
66.年压疮(可避免的)发生率0
67.年护理事故发生次数0
68.优质护理服务病房覆盖率≥60%
69.核心护理制度落实率100%
70.患者身份识别正确率100%
服务指标
71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟
72.急诊留观时间≤72小时
73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%
74.职工对医院行风总体评价满意度≥90%
75.职工对院务公开满意度≥90%
76.职工对医院职能科室满意度≥90%
77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90%
78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90%
79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90%
80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90%
81.已出院患者对医疗服务满意度≥90%
82.门诊患者满意度≥90%
83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%
84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%
安全生产指标
85.急救物品完好率100%
86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
87.人员掌握灭火器使用率100%
88.大型医疗设备安检率100%
89.大型后勤设备合格率100%
90.消防器材配置合理,维修养护及时,完好率100%
91.依法执业、持证上岗率100%
92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%
以下科室除以上相关质量目标外,另加:
麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论,病历记录完整性100%
2.麻醉履行患者知情告之率100%
3.麻醉知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%
4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。
7.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率
100%
100%
8.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率
9.手术设备、器械保养合格率100%
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%
2.误诊率≤2%
3.X线报告单质量合格率95%
标准:
①填写项目完整;②报告内容全面;③运用医学术语恰当准确;④填写认真;⑤字迹清晰;⑥签字、盖章清晰无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。
5.设备运行完好率在95%以上。
6.X线片保管达标100%
标准:
①索引完整、准确;②查阅制度严格执行;③无丢失
7.X线甲片率≥40%,废片率≤3%
8.发报告及时率100%
要求:
大型设备(CT、MRI)检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时;门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时;急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟;病房平诊平片次日报告。
9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90%
10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90%
2.超声定性、定位诊断符合率≥90%
3.心电诊断与临床诊断符合率≥90%
4.心电图图像优良率≥95%
5.检查单报告合格率100%
标准:
无漏项,无错误,无涂改,签名清楚。
6.发报告及时率100%
要求:
门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟;急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。
7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90%
8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作,参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动,成绩合格。
2.检验报告格式规范、统一,合格率≥95%
3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,时限符合率
≥90%(要求:
生化、免疫急查项目≤2个小时出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;血、
尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟;特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。
)
4.报告单审核率100%
5.规范操作合格率≥95%
6.项目比对≥95%
7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%
8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90%
9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%
2.血液的出入库记录完整率为100%
3.血液有效期内使用率为100%
4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%
5.各种血液管理合格率100%
要求:
血袋标签清楚,贮存温度达各类血液要求,无过期、变质。
6.发血及时率100%
7.血液报废率≤0.3%
8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90%
病理科
1.病理与临床主要诊断符合率≥90%
2.常规诊断报告准确率≥97%
3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%
4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
6.常规切片的优良率≥95%
7.石蜡切片诊断准确率≥95%
8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90%
高压氧室
1.空气加压舱内氧浓度∠23%
2.对入舱患者安全教育率100%
3.每年事故发生率为0
4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%
供应室
1.感染控制制度与措施的执行率100%
2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,灭菌合格率100%
3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%
4.“两下”(下收、下送)及时率100%
5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90%
6.必须
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 质量 安全 控制 指标体系