居民健康档案个人基本信息表.docx
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居民健康档案个人基本信息表.docx
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居民健康档案个人基本信息表
编号:
□□-□□□□□□
居民个人健康档案
姓名:
家庭住址:
联系电话:
街道(乡镇)名称/行政区划编码:
/
居委会(行政村)名称/编码:
/
建档单位:
责任医生:
建档人:
建档日期:
年月日
1
个人基本信息表
姓名:
编号□□-□□□□□
性
别
0
未知的性别1
男2女
9
未说明的性别
□
出生
□□□□□□□□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍
2非户籍
□
民
族
1汉族2
少数民族
□
血
型
1A型
2B型3O
型
4AB
型5
不详/RH
阴性:
1否2是3
不详
□/□
文化程度
1
文盲及半文盲
2
小学3
初中
4高中/技校/中专5
大学专科及以上
6不详
□
1
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员
3办事人员和有关人员
职
业
4
商业、服务业人员
5
农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设备操作人
员及有关人员
7军人
8
不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1
未婚
2已婚
3
丧偶4
离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4
贫困救助5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费8
其他
药物过敏史
1
无
有:
2
青霉素
3
磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
1
无2
高血压3糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7
脑卒中8重性精神疾病
9结核病10
肝炎11
其他法定传染病12
其他
疾病
月/
月/
□确诊时间
年
□
确诊时间
年
□确诊时间
年
月
既
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
手术
1
无2
有:
名称1
时间
/名称2
时间
□
史
外伤
1
无2
有:
名称1
时间
/名称2
时间
□
输血
1
无2
有:
原因1
时间
/原因2
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/
□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2
高血压
3
糖尿病4
冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7脑卒中
8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎11
先天畸形12
其他
遗传病史
1
无2
有:
疾病名称
□
1
无残疾2视力残疾
3
听力残疾4
言语残疾5
肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾7
精神残疾
8
其他残疾
□/□/□/□/□/□
2
健康体检表
姓名:
编号□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血
左侧
/
mmHg
压
/
mmHg
右侧
一
身
高
cm
体
重
kg
般
腰
围
cm
体质指数
状
臀
围
cm
腰臀围比值
况
老年人
1
粗筛阴性
□
认知功能*
2
粗筛阳性,
简易智力状态检查,总分
老年人
1
粗筛阴性
□
情感状态*
2
粗筛阳性,
老年人抑郁评分检查,总分
锻炼频率
1每天2
每周一次以上3
偶尔4
不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1
荤素均衡2
荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6
嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
1从不2
3经常4
活
饮酒频率
偶尔
每天
□
方
日饮酒量
平均
两
式
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2
否□
饮酒种类
1白酒2
啤酒
3红酒4
黄酒
5其他
□/□
1
无2
有(具体职业
从业时间
年)
□
职业暴露
毒物种类
化学品
防护措施
1无2
有
□
情
况
毒
物
防护措施
1无2
有
□
射
线
防护措施
1无2
有
□
口唇1
红润2
苍白3发干4
皲裂5疱疹
□
口
腔
齿列1
正常2
缺齿
3
龋齿
4义齿(假牙)
□
脏
咽部1
无充血
2充血3
淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
(矫正视力:
左眼
右眼
)
功
听
力
1
听见2
听不清或无法听见
□
能
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成其中任何一个动作
□
3
皮
肤
1
正常2
潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着
7其他
□
巩
膜
1
正常2
黄染3
充血4
其他
□
淋巴结
1
未触及
2
锁骨上
3
腋窝
4其他
□
桶状胸:
1否
2是
□
肺
呼吸音:
1正常
2
异常
□
罗音:
1无
2干罗音3
湿罗音4
其他
□
心
脏
心率
次/分钟
心律:
1齐2
不齐3
绝对不齐
□
杂音:
1无
2
有
□
腹
部
压痛:
1无2
有
□
包块:
1无2
有
□
肝大:
1无2
有
□
查
脾大:
1无2
有
□
移动性浊音:
1无
2
有
□
体
下肢水肿
1
无2
单侧
3
双侧不对称
4双侧对称
□
足背动脉搏动
1
未触及
2触及双侧对称
3触及左侧弱或消失
4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1
未及异常
2
触痛
3
包块
4前列腺异常
5其他
□
乳
腺*
1
未见异常
2乳房切除3
异常泌乳4乳腺包块
5其他
□/□/□/□
外阴*
1
未见异常
2
异常
□
阴道*
1
未见异常
2
异常
□
妇
宫颈*
1
未见异常
2
异常
□
科
宫体*
1
未见异常
2
异常
□
附件*
1
未见异常
2
异常
□
其
他*
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L
白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
辅
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
助
大便潜血*
1
阴性2
阳性
□
检
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
查
肝功能*
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
肾功能*
血清肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
4
中医
体质
辨识
*
现存
主要
健康
问题
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
血
脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
1
阴性2
阳性
□
表面抗原*
眼
底*
1
正常2
异常
□
心电图*
1
正常2
异常
□
胸部X线片*
1
正常2
异常
□
B
超*
1
正常2
异常
□
宫颈涂片*
1
正常2
异常
□
其
他*
平和质
1
是
2
基本是
□
气虚质
1
是
2
倾向是
□
阳虚质
1
是
2
倾向是
□
阴虚质
1
是
2
倾向是
□
痰湿质
1
是
2
倾向是
□
湿热质
1
是
2
倾向是
□
血瘀质
1
是
2
倾向是
□
气郁质
1
是
2
倾向是
□
特秉质
1
是
2
倾向是
□
脑血管疾病
1
未发现
2
缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1
未发现
2
糖尿病肾病
3
肾功能衰竭4
急性肾炎
5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1
未发现
2
心肌梗死3
心绞痛4冠状动脉血运重建
5充血性心力衰竭
6
心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1
未发现
2
夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病
4其他
□/□/□
1
未发现
2视网膜出血或渗出
3视乳头水肿
4白内障
眼部疾病
5
其他
□/□/□
神经系统疾病
1
未发现
2有
□
其他系统疾病
1
未发现
2有
□
5
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
住院史
/
住院
/
治疗
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
情况
家庭
/
病床史
/
药物名称
用法
用量
服药依从性
用药时间
3不服药
1规律2间断
1
2
主要
用药3
情况
4
5
6
名称
接种日期
接种机构
非免
疫规1
划预
防接
2
种史
3
1体检无异常□
2有异常
健康异常1
评价异常2
异常3
异常4
6
1
定期随访
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
健
2
纳入慢性病患者健康管理
1戒烟2健康饮酒
3饮食4
锻炼
康
3
建议复查
5
减体重(目标
)
指
导
4
建议转诊
6
建议疫苗接种
□/□/□/□
其他
7
居民健康档案信息卡
姓名
性别
出生日期
年
月
日
家庭健康
个人健康
档案编号
档案编号
血型
□A
□B□O
□AB
特殊血型
□Rh阴性□Rh阳性
□其他特殊血型
□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□COPD□哮喘
□精神分
裂症
□肝炎
□结核病
□肿瘤
□其他疾病
过敏史:
家庭住址家庭电话
紧急情况联系人联系人电话
所属机构名称联系电话
责任医生或护士联系电话
其他说明:
7
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- 居民 健康 档案 个人 基本信息