公路监理用表A表样表.docx

公路监理用表A表样表.docx

《公路监理用表A表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公路监理用表A表样表.docx（38页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

公路监理用表A表样表

公路

A-01施工组织设计报审表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致总监理工程师：

现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

承包人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审批意见：

总监理工程师：

日期：

公路

A-02动员预付款支付申请表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致总监理工程师：

我公司人员、机械已进场，工程已启动，根据合同谈判会议纪要，我公司申请拨付合同价款总额%的开工预付款元（大写整）。

请予审批。

项目经理：

日期：

总

监

办

监理工程师意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

镇

雄

县

建

制

村

公

路

硬

化

工

程

建

设

指

挥

部

驻地代表意见：

签字：

日期：

合同科意见：

签字：

日期：

财务科意见：

签字：

日期：

总工意见：

签字：

日期：

副指挥长意见：

签字：

日期：

指挥长意见：

签字：

日期：

公路

A-03到场机械设备、管理人员报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予核实。

附件：

1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。

承包人：

年月日

到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）

到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）

监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-04到场机械设备清单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

序号

机械名称

型号

单位

数量

新旧

程度

自有或租赁

备注

合同数

实到数

说明：

按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。

第页共页

承包人：

专业监理工程师：

年月日

公路

A-05到场管理人员清单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

姓名

性别

职称

学历

年龄

工作岗位

备注

承包人：

专业监理工程师：

年月日

公路

A-06专项施工方案报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。

附件：

专项施工方案及附件。

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

公路

A-07施工图复测审查表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致总监理工程师先生

我单位根据合同要求，已完成施工复测，请给予审批。

附件：

施工复测报告（1、施工复测情况；2、基准点闭合情况；控制点增设情况；4、存在问题和解决意见；5、变更、优化设计建议；6、工程数量增减表。

）

承包单位技术负责人：

项目经理：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

总监理工程师（公章）：

年月日

业主代表审查意见：

签字：

年月日

指挥部总工程师意见：

总工程师（公章）：

年月日

公路

A-08工程划分报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。

附件：

工程分项、分部、单位工程划分表及说明。

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

公路

A-09合同工程开工报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。

承包人：

年月日

里程桩号：

申请开工日期：

附件：

1、实施性总体施工组织设计报审表；

2、复测成果报审表；

3、其他资料。

监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

公路

A-10合同工程开工令

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（承包人）：

根据合同通用条款第款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后　天内开工，工期自　年　月　日起计算。

总监理工程师：

年月日

批准开工的合同段

里程桩号

主要工程内容

合同完工时间

承包人签收

年月日签字：

公路

A-11外购构、配件或设备报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（专业监理工程师）：

下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

承包人：

年月日

序号

构、配件或设备名称

规格型号

数量

进场日期

质量状况

拟用何处

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-12总体进度计划报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致总监理工程师

现上报工程总体进度计划，请予审查和批准。

附件：

总体进度计划

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

公路

A-13分项（分部）工程开工申请批复表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开工，请予批准。

承包人：

年月日

上一步工作检验结果（如果有）：

申请开工工程项目：

计划开工日期：

计划完成日期：

此项工程负责人姓名：

附件：

1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报验单；3、人员配备报验单；4、施工测量放样报验单；5、施工方案及主要工艺报审表；6、工程分包申请批复单（如有）；7、相关试验资料。

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-14进场施工机械设备报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（监理工程师）

根据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。

承包人：

年月日

序号

设备名称

型号

单位

数量

进场日期

技术状况

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-15进场工程原材料报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）

工程名称

施工里程

桩号

致（专业监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。

附件：

1、材料出厂合格证书；

2、材料试验报告。

承包人：

年月日

材料名称

材料产地

采用标准试验编号

试验结果

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-16人员配备报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（专业监理工程师）：

下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。

承包人：

年月日

序号

姓名

性别

职务

工作岗位

备注

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-17施工方案及主要工艺报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。

附件：

施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。

项目技术负责人：

年月日

分项（分部）工程名称

施工桩号

计划开工日期

计划完工日期

施工方案及主要工艺简要说明：

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-18工序检验申请批复单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

下列作业已完成，施工请予检验。

所属分部工程名称

分项工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间

年月日时

承包人递交日期、时间

和签字

年月日时签字：

监理工程师收件日期、时间和签字

年月日时签字：

监理员、专业监理工程师评述和签字

质量证明附件

监理员意见：

签字：

年月日

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

承包人收到日期及签字：

签字：

年月日

公路

A-19分项工程中间交工申请单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）

下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。

承包人：

年月日

序号

分项工程名称

里程桩号

所属分部工程名称

要求到现场检验日期：

年月日

承包人递交日期、签字：

年月日签字：

监理工程师收到日期、签字：

年月日签字：

公路

A-20中间交工证书

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

分项工程名称

桩号

工程数量

子目号

子目名称

单位

设计数量

变更数量

竣工数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构

负责人签字

日期

施工单位签字

日期

A-21分部工程质量检验评定表

分部工程名称：

所属单位工程：

所属建设项目：

工程部位：

（桩号、墩台号、孔号）

施工单位：

监理单位：

施工单位

分项工程

备注

工程名称

质量评定

实得分

权值

加权得分

等级

合计

质量等级

加权平均分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A-22单位工程质量检验评定表

单位工程名称：

所属建设项目：

路线名称：

工程地点、桩号：

施工单位：

监理单位：

施工单位

分部工程

备注

工程名称

质量评定

实得分

权值

加权得分

等级

合计

质量等级

加权平均分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A-23合同段工程质量检验评定表

项目名称：

路线名称：

起迄桩号：

完工日期：

施工单位：

监理单位：

施工单位

单位工程

备注

工程名称

实得分

投资额

实得分×投资额

质量等级

合计

质量等级

合同段评分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A-24建设项目工程质量检验评定表

项目名称：

路线名称：

起迄桩号：

完工日期：

施工单位：

监理单位：

施工单位

合同段

备注

合同段名称

实得分

投资额

实得分×投资额

质量等级

合计

质量等级

建设项目评分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A-25工程汇总表

工程

实得分

权值

加权得分

等级

备注

加权平均分

质量等级

计算：

复核：

年月日

公路

A-26工程质量缺陷、隐患报告表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

年月日在工程发生工程质量缺陷、隐患，现报告如下：

工程名称：

发生时间：

发生地点、桩号及部位：

发生原因：

性质：

应急措施：

承包人签字、日期

签字：

年月日

承包人递交日期、时间、签字

年月日时签字：

监理工程师收到日期、时间、签字

年月日时签字：

公路

A-27工程质量缺陷、隐患处理方案报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

现上报年月日在工程发生的工程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。

附件：

工程质量缺陷、隐患处理方案及相关资料

承包人：

年月日

驻地监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

公路

A-28工程质量缺陷、隐患处理报验表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

已按批准的《工程质量缺陷、隐患处理方案》对年月日发生的工程质量缺陷、隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。

附件：

工程质量缺陷、隐患处理报告及相关资料

承包人：

年月日

承包人递交日期、时间、签字

年月日时签字：

要求检查日期

年月日

监理工程师收到日期、时间、签字

年月日时签字：

监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-29工程质量事故报告表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

地点（桩号）

时间

年月日时分

性质

人员伤亡

经济损失（元）

事故描述：

应急措施：

承包人签字、日期

签字：

年月日

承包人递交日期、时间、签字

年月日时分签字：

监理工程师收到日期、时间、签字

年月日时分签字：

业主收到日期、时间、签字

年月日时分签字：

公路

A-30工程质量事故处理方案报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

现上报年月日在工程发生工程质量事故的处理方案，请予审批。

附件：

质量事故处理方案及相关资料

承包人：

年月日

监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

公路

A-31工程质量事故处理报验表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

已按批准的《工程质量事故处理方案》对年月日发生的工程质量事故进行处理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。

附件：

工程质量事故处理报告及相关资料

承包人：

年月日

承包人递交日期、时间、签字

年月日时签字：

要求检查日期

年月日

监理工程师收到日期、时间、签字

年月日时签字：

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A-32工程暂停令

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（承包人）：

下列工程从年月日时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭《工程复工指令》复工。

总监理工程师：

年月日

停工范围（桩号及工程名称）：

停工原因：

停工依据：

停工后的要求：

承包人签收、日期、时间

签字：

年月日时