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教案异位妊娠
教案
异位妊娠
EctopicPregnancy
山西医科大学第二临床医学院
妇产科教研室
于冰
教学计划
授课时间:
20XX年9月
授课对象:
医科大学四年级本科生
授课科目:
妇产科学
授课类型:
临床疾病
授课题目:
异位妊娠
讲授时间:
45分钟
教学目标:
1、掌握异位妊娠的临床表现、诊断及治疗原则;
2、熟悉异位妊娠的病理改变及常见病因;
3、了解异位妊娠的分类及治疗进展;
4、对妇产科急腹症有抢救意识,培养学生对患者的同情心、责任心、
爱心。
教学重点:
•急性宫外孕的临床表现(三大症状及常见体征)
•急性宫外孕的诊断及治疗原则
教学难点:
•输卵管妊娠的病理转归
参考书目:
1、乐杰主编,妇产科学(第六版),普通高等教育“十五”国家级规
划教材,人民卫生出版社,北京,20XX年1月
2、曹泽毅主编,中华妇产科学(第一版),人民卫生出版社,北京,
1999年6月
3、郎景和,向阳主编,高级医师案头丛书,妇产科学(第一版),高
级医师案头丛书,中国协和医科大学出版社,北京,20XX年5月
4、郑怀美主编,现代妇产科学(第一版),上海医科大学出版社,上
海,1998年8月
5、FrankW.Ling,PatrickDuff,ObstetricsandGynecologyPrinciples
forpractice.1sted.McGraw-Hill.2001
课前准备:
1、多媒体演示设备
2、多媒体课件
课后复习:
1、名词解释:
宫外孕、受精卵游走、A-S反应
2、简述输卵管妊娠的病理变化与结局
3、简述机型宫外孕的临床表现及治疗原则
4、急性宫外孕需与哪些外科及妇科常见急腹症进行鉴别
5、结合课堂内容完成病例分析
板书内容:
异位妊娠(EctopicPregnancy)
(宫外孕extrauterinepregnancy)
一、定义(Definition)
二、发生部位
输卵管妊娠(TubalPregnancy)
一、病因
慢性输卵管炎:
最常见病因
二、病理
1、输卵管妊娠的变化与结局
•输卵管妊娠流产(tubalabortion):
•输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)
•继发性腹腔妊娠(secondaryabdominalpregnancy)
2、子宫的变化
(1)子宫增大、变软;
(2)子宫内膜形态学改变:
多样性
三、临床表现(Clinicalpresentation)
(一)、症状(Symptoms)三大典型症状:
停经、腹痛、阴道出血
1、停经(amenorrhea)
2、腹痛(abdominalpain)
3、阴道出血(vaginalspotting)
(二)、体征(Signs)
1、一般情况
2、腹部检查
3盆腔检查
㈡、体征(Signs)
四、诊断及鉴别诊断(DiagnosisanddifferentialDiagnosis)
1、病史、症状和体征(Historyofillness,symptomandsigns)
2、辅助诊断方法
•HCG测定(mesurementofHCG)
•超声诊断(ultrasonicdiagnosis):
首选
•阴道后穹窿穿刺(culdocentesis)
•腹腔镜检查(Laproscopy)
3、鉴别诊断
五、治疗(Treatment)
1、手术治疗(surgicalofTreatment)
•输卵管切除术(salpingectomy)
•保守性手术(conservativesurgicaltreatment)
2、非手术治疗(non-surgicalmanagement)
•中医治疗(ChineseMedicine)
•化学药物治疗(chemotherapy)
(1)全身用药氨甲喋呤(MTX)
米非司酮(mifepristone)
(2)局部用药
讲授内容:
备注
引入概念:
学习临床疾病的条件!
鋘异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一;
鋘发病率约0.5-1%,近年呈上升趋势,与正常妊
娠之比可达1:
50左右。
一、定义
异位妊娠(EctopicPregnancyEP)Pregnancy
inanylocationotherthanthebodyoftheuterus
isconsideredectopic.理解并记忆
子宫体以外任何部位的妊娠称为异位妊娠,习称宫
外孕。
既然其具有如此高的发病率,如此凶险的病情转归,
那么就是我们学习的重要内容。
二、发生部位
可分为:
输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊
娠及阔韧带妊娠。
其中又以输卵管妊娠最为多见,约占
异位妊娠的95%左右。
本节课着重介绍输卵管妊娠。
输卵管妊娠(TubalPregnancy)发生部位
壶腹部55-60%
峡部20-25%
伞部17%
间质部2-4%
一、病因
(一)慢性输卵管炎:
最常见病因,除一般感染所致,目前性传播疾病
(STD)与宫外孕的关系引起人们的重视。
输卵管粘膜炎:
淋菌及沙眼衣原体
输卵管周围炎:
流产或分娩后感染
结核性输卵管炎:
治愈后多造成不孕,偶尔妊娠1/3
为宫外孕
(二)输卵管手术:
宫外孕手术后再次宫外孕发生率10-20%
(三)IUD(IntrauterineDevice):
与宫外孕的关系已引起国内外重视,为争议焦点
(四)输卵管发育不良或功能异常
(五)受精卵游走:
卵子在一侧输卵管内受精,受精卵经宫腔或腹腔
进入对侧输卵管称受精卵游走。
移行时间过长,受精
卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成宫外孕。
(六)其它:
输卵管周围肿瘤、盆腔子宫内膜异位症。
由提问转入病理!
二、病理
(一)输卵管妊娠的变化与结局
由于缺乏完整蜕膜,孕卵植入后,其绒毛借蛋白
分解酶的破坏作用,直接植入管壁肌层,破坏微血管
引起出血。
输卵管管壁薄弱,官腔狭小,不能适应胎
儿的生长发育,故发展到一定时期,将发生以下结局:
1、输卵管妊娠流产(tubalabortion):
受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内,发育中囊胚常向
管腔突出,突破包膜而发生出血。
完全流产:
囊胚与管壁完全分离,内出血量较少。
不全流产:
囊胚剥离不完整,内出血量较多。
2、输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)
输卵管妊娠流产
孕卵种植于输卵管粘膜皱襞间,胚囊生长时易向管
壁方向侵蚀肌层及浆膜,导致破裂。
(1)壶腹部妊娠:
两种结局均可发生,妊8-12w发病,
以流产为多;
(2)峡部妊娠:
管腔狭小,往往发生破裂,妊6w左右
发病;输卵管妊娠破裂
(3)间质部妊娠:
虽少见,但后果严重,结局几乎均为
破裂。
因管壁肌层较厚,可维持妊娠至孕4m左右才发生
破裂;此处血运丰富,往往在短期内发生致命性腹腔内
出血。
3、继发性腹腔妊娠(secondaryabdominalpregnancy)
囊胚从穿孔处或伞端排入腹腔内,多数死亡而被吸收,间质部妊娠
偶有胚胎存活,绒毛组织仍附着于原位或重新种植,胚
胎在腹腔中继续生长。
(二)子宫的变化
1、子宫增大、变软;
2、子宫内膜形态学改变:
多样性,主要与妊娠终
止与否及终止时间长短有关。
继发性腹腔妊娠
(1)子宫内膜蜕膜变:
孕卵存活或近期死亡绒毛尚有
部分存活。
蜕膜反应典型,腺体增生呈锯齿状,腺上皮低
矮、染色淡,分泌旺盛,间质细胞呈大多角形并紧密相连。
(2)增生期改变
(3)A-S反应(Arias-Stella):
镜检特点为:
腺体高度增生、腺体增大、边界不清;腺
细胞排列成团,突入腺腔,细胞极性消失;细胞核大、
深染、胞浆有空泡。
(4)分泌期或月经期改变
三、临床表现急性宫外孕(2/3)
1.症状
三大典型症状:
停经、腹痛、阴道出血重点记忆
(1)、停经(amenorrhea):
多为6-8w,间质部妊娠4m左右。
虘约20-30%患者无明显停经史,可能未仔细询问
病史或将异常出血误认为月经来潮。
(2)、腹痛(abdominalpain)
虘流产或破裂前:
一侧下腹部隐痛或酸胀感;
虘流产或破裂时:
突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常
伴恶心、呕吐。
血液刺激子宫直肠窝或膈肌,可
有肛门坠涨感或肩胛部放射痛。
(3)、阴道出血(vaginalspotting)原因是什么?
主要是由于蜕膜分离与脱落所引起。
三个特点:
搘滴滴嗒嗒,淋漓不断
搘出血量与贫血症状不成比例
搘病灶不清除,出血不停止
(4)、晕厥与休克:
急性内出血及剧烈腹痛所致。
思考题:
为什么仅有少量的阴道出血会导致患者晕厥
与休克呢?
2.体征
(1)一般情况:
贫血貌,脉快而细弱,血压降低。
(2)腹部检查:
下腹明显压痛、反跳痛(+),患侧
为著;腹肌紧张轻微;移动性浊音(+)。
(3)盆腔检查:
搘阴道后穹窿饱满、触痛阳性;
搘宫颈举痛及摇摆痛阳性;
搘子宫稍大而软,漂浮感;
搘子宫一侧或后方可触及包块。
四、【诊断】早期诊断
1、病史;
2、体征;
3、辅助检查
(1)HCG测定
尿β-HCG(酶联免疫试纸法)定性试验
血β-HCG(放射免疫法或酶联免疫吸附试验)定量测定
•β-HCG(-)不能完全排除宫外孕
(2)超声诊断:
首选
未破型包块型漂浮型
•超声未发现异常不能排除宫外孕
(3)阴道后穹窿穿刺暗红色不凝血(+)
•(-)不能排除宫外孕
•(+)需除外黄体或卵泡破裂所致腹腔内出血,出血
量多时也可腹腔穿刺。
(4)腹腔镜检查(Laproscopy)
•诊断:
适合于未破型或输卵管妊娠流产的早期患者。
•治疗:
输卵管切开去除妊娠物或输卵管切除术。
禁忌:
大量内出血或休克
(5)子宫内膜病理检查(诊断性刮宫)阴道后穹窿穿刺
现少用,因子宫内膜变化无特异性,故诊断价值有限。
•见绒毛—宫内妊娠
•仅见蜕膜未见绒毛-有助于诊断宫外孕,但不能确诊
•A-S反应—宫内、宫外均可出现
•无蜕膜组织—不能排除宫外孕
目前,利用敏感的妊娠试验、高频TVS已成为诊断宫腹腔镜检查
外孕的第一步,腹腔镜则用来证实诊断及治疗。
五、【鉴别诊断】(differentialdiagnosis)
1.急性阑尾炎
2.盆腔炎性疾病
3.卵泡或黄体囊肿破裂
4.先兆流产
5.卵巢囊肿蒂扭转
六、【治疗】
治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。
(一)手术治疗
1、输卵管切除术:
输卵管妊娠一般采用输卵管切除术,
尤其适用于内出血并发休克的急症患者。
2、保守性手术:
适用于有生育要求的年轻妇女,特别输卵管切除术
是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
•伞端排除术
•输卵管切开术
•输卵管端端吻合术
开腹或腹腔镜下进行。
(二)非手术治疗
1、中医治疗:
此疗法首创与山西医科大学第一医院妇术后所见
产科。
是我国目前治疗输卵管妊娠的方法之一。
优点是
免除了手术创伤,保留患侧输卵管并恢复其功能。
主方为丹参、赤芍、桃仁,随症加减。
中医治疗应严格
掌握指征。
2、化学药物治疗:
主要适用于早期异位妊娠,要求
保存生育能力的年轻患者。
化疗一般采用全身用药,亦可采用局部用药。
全身
用药常用氨甲喋呤(MTX),可抑制滋养细胞增生,破坏绒
毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术;米非司酮
为新型孕酮拮抗剂,使妊娠绒毛及蜕膜变性致胚囊坏死。
局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输
卵管的妊娠囊。
在非手术治疗过程中,若发生急性腹痛或输卵管破裂
症状,则应立即进行手术治疗。
目前宫外孕的治疗进展主要是保守性手术及保守性治
疗方面。
课堂小结:
本节我们学习了异位妊娠的定义、分类和输卵管妊娠的
病因、病理、临床表现、诊断及治疗。
要求同学们课后
应重点掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗原则。
一起回忆本节课的重点内容:
•最常见病因
•三种病理结局
•三大临床表现
•四种基本辅助诊断方法
•主要治疗
总之,异位妊娠是妇产科最常见的急腹症,直接危
害到广大妇女的身心健康,对急性宫外孕患者要有抢救意
识,要有高度的责任心、同情心和爱心,让每一例宫外孕
患者得到及时诊治。
课后作业:
病例分析
某女,25岁,于20XX年10月5日凌晨3时就诊
于急诊科。
自诉:
已停经40天,阴道少量出血2天,
突发性下腹痛3小时,晕厥2次,伴呕吐、出冷汗。
1、可能的诊断,应与哪些疾病作鉴别?
2、需要完善哪些检查?
3、应如何处理?
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 教案 妊娠