湖南省采供血机构执业验收申请书.docx
- 文档编号:24686492
- 上传时间:2023-05-31
- 格式:DOCX
- 页数:18
- 大小:29.87KB
湖南省采供血机构执业验收申请书.docx
《湖南省采供血机构执业验收申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《湖南省采供血机构执业验收申请书.docx(18页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
湖南省采供血机构执业验收申请书
湖南省血站再次执业登记申请表
申请单位(盖章)
单位法定代表人签名
执业许可登记号
申请日期:
年月日
填 表 人:
湖南省卫生厅制
说明
1、血站再次执业登记每三年进行一次,包括分站、固定采血点
(室)。
2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月,向当地卫生
行政部门提出申请,经市(州)卫生行政部门签署意见后,上报省卫
生厅审批。
,
3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括
聘用人员填报,填写格式为含临聘人总数/临聘人员数,如职工总数
56/15 “56”含临聘人总数,“15”为临聘人员数。
4、设有分站或固定采血点(室)的应在分站或固定采血点栏内
填写清楚。
5、设备名称填写台数、型号,没有的不填,空白栏各机构根据
自己的其它主要设备填写。
6、采供血范围应注明城区、县市名称。
7、供血情况中成份用全血量,指制作各种成份所用的全血量。
8、此表填报一式三份。
机构名称
建站日期
年 月 日
组织机构代码
执业许可登记号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
采供血业务范围(含
县市分站或采血点
开展服务项目
机构性质
全额 □ 差额 □ 自收自支 □
通讯地址
网址或电子邮箱
电话
传真
邮政编码
法
定
代
表
人
姓 名 性别 男□ 女□
质
量
负
责
人
姓 名 性别 男□ 女□
出生年月 专业
出生年月 专业
职 务 职称
职 务 职称
最高学历 从事采供血工作年限
最高学历 从事采供血工作年限
身份证号
身份证号
上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□
上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□
占地面积 m2
建筑面积 m
其中业务用房面积 m2
固定资产 万元
违法违规记录(处罚通报):
一、血站基本情况
姓名
职务
性
别
年
龄
学历
专业
职称
任职时间
岗位证
类 别
供血服
务范围
(km)2
供血最
远距离
(km)
送血最
长时间
(小时)
中心
贮血点
(个)
近
三
年
采
供
血
情
况
年度
采血情况
供血情况(u)
红细
胞分
离率
(%)
调拨
剩余
成分
血浆
量(u)
采血人次
采血量(u)
供血
总量
全血
量
成分
用全
血量
总人次
无偿献
血人次
总采
血量
无偿
献血量
1、站领导班人员情况
二、执业许可期间采供血情况
三、人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
中级以上
卫技人员数
执证上岗人数
Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类
体
检
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医士
持注册医(护)
师证人数
持证
上岗
人数
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
其他
技术
人员
高 级
副高级
中 级
初 级
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
其他人员
2、人员概况(人)
注:
持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
合计
体检医生
采血护士
检验人员
质量管
理人员
业务管
理人员
财会人员
行政管理
人 员
其他人员
年 龄
20 岁以
下
20-29 岁
30-39 岁
40-49 岁
50-59 岁
60 岁以上
合计
医 生
护理人员
检验人员
质量管
理人员
业务管
理人员
财会人员
行政管理
人 员
其他人员
3、技术学历结构(人):
4、年龄结构(人):
岗位
总人数
学历及人数
职称及人数
持证上
岗人数
血液中心主任
或中心血站站
长
大学本科以上
中级以上
血液中心副主
任或中心血站
副站长
大学本科以上
中级以上
血源管理、献
血者招募岗
大学专科毕业以上
初级以上
体检医师岗
大学本科毕业以上
医师以上
采血护士岗
大学专科毕业以上
护士以上
检验岗
大学专科毕业以上
初级以上
血型血清实验
岗
大学专科毕业以上
初级以上
HLA 实验岗
大学专科毕业以上
初级以上
成分制备岗
中等专科学校毕业以上
初级以上
发血岗
大学专科毕业以上
初级以上
质量管理岗
相关专业大学专科毕业以上
初级以上
财务岗
大学专科毕业以上
初级以上
信息管理岗
计算机相关专业本科以上
初级以上
档案管理岗
相关专业大学专科毕业以上
初级以上
统计人员岗
相关专业大学专科毕业以上
初级以上
设备维修岗
大学专科毕业以上
初级以上
司机岗
中等专科学校毕业以上
初级以上
5、血站关键岗位工作人员资质情况
名 称
数量
配置日期
型 号
许可证编号
全自动酶免分析仪
扩增仪
酶标仪
洗板机
自动生化分析仪(10 万以上)
大容量低温离心机(国产)
大容量低温离心机(进口)
血细胞计数仪
钾钠分析仪
血细胞分离机
采血车
送血车
贮血冰箱
速冻冰箱
100 级洁净间(台)
血凝仪
血小板保存箱
微粒测定仪
紫外分光光度计
细菌培养仪
热原仪
血液辐照机
四、仪器设备情况
名 称
数量
配置日期
型 号
许可证编号
科
室
设
置
及
主
要
负
责
人
科室名称
人员
数
负责人
姓 名
性
别
年
龄
学 历
专业
职称
岗证
类别
分站或固定采血点
五、科室设置
注:
1、多个分站或固定采血点需分别填写表 1:
“固定采血点基本情况表”;
2、流动采血车需填写表 2:
“流动采血车备案表”。
分站或采血点名称
法 人
分站(点)
负责人
手机
县(区、市)总人口数
乡(区)镇数
辖区面积(平方公里)
服务半径
(公里)
医疗
机构数
分站或采血点
具体地址
电话
业务用房面积 M2
功能区分
业务用房产权
采血室
2
(M )
储血室
2
(M )
发血室
2
(M )
与中心血站距离
(公里)
与血站计算机网络连接形式
备份数据
实时数据
兼中心储血点职责
是 否
设备名称
台数
型号
购买时间
采血车
普通冰箱
储血冰箱
低温冰箱
低温离心机
超净台
表 1:
分站或固定采血点基本情况表
分站或固定采血点主要设备
职工总人数
医师
护士
检验
其它
姓 名
性
别
年
龄
学历
专业
职务/
职称
岗位
证类
别
毕业
时间
进站
时间
正式
或临
聘
是否持注
册医(护)
师证
车辆生产厂家
厂牌型号
车辆型号
车辆号牌
购置时间
分站或固定采血点人员基本情况
表 2:
流动采血车备案表
市(州)
卫生局
意见
负责人签名:
(盖公章)
年 月 日
省卫生
厅意见
受理人员意见:
签名:
年 月 日
主审人意见:
签名:
年 月 日
负责人签名:
(盖公章)
年 月 日
六、卫生行政部门意见
七、校验《血站执业许可证》及归档、公告情况
校验日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
校验文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 湖南省 采供血 机构 执业 验收 申请书