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外科病人的营养支持doc
第七章外科病人的营养支持
第一节概论
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
外科病人常因疾病、创伤或大手术,机体处于严重分解代谢,影响了一个或多个器官功能,并使神经、内分泌系统紊乱,以致发生营养障碍。
而营养障碍反过来又加重了原发疾病,使病死率升高。
不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身,而是营养衰竭。
因此,应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况,进行必要的营养补充。
其目的:
①可以明显改善手术前病人的营养状态,提高手术耐受力和效果;②减少病人术后并发症的发生;③提高外科危重病人的救治成功率。
【机体正常代谢的营养需求】
(一)能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal),主要由食物中三大营养物质提供。
其中,糖类是机体重要能量来源,占所需能量的50%~60%。
脂肪是体内主要的能源贮备,贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化,提供较多的能量。
蛋白质是人体结构的主要成分,一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉,它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化,成为外源性供能方式,每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。
进入体内的葡萄糖,除了氧化供能以外,还可在细胞内综合成糖原贮存起来。
人体许多组织细胞都能合成糖原,但以肝脏和肌肉的贮存量较多,分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化提供能量,但其自身的糖原贮备很多,为维持脑组织旺盛的代谢需要,必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下,外源性供能已停止,此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血,形成内源性供能,以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。
肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅,不能分解为葡萄糖释放入血,仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度,最多不超过24h。
禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。
糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。
肝脏是糖异生的主要器官,约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定,空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.2mmol/L。
这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。
交感神经的兴奋可使肝糖原分解,血糖升高。
胰岛素能降低血糖,而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用,分解成甘油和脂肪酸。
脂肪的主要生理功能是氧化供给能量,1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。
正常人饥饿时,以脂肪作为主要供能物质。
禁食1~3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。
如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶,促进贮脂水解,提供能源。
(二)蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括:
①构成组织细胞的主要成分,儿童处于生长发育阶段,必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食,才能维持其生长和发育;成人也必须摄入足够的蛋白质,才能维持其组织更新;组织创伤时,更需要蛋白质作为修复的原料;②产生一些生理活性物质,如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等;③氧化供能,每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj(4.1kcal)的能量。
但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近,约为16%,即1g氮相当于6.25g蛋白质。
一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量,因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解,生成的含氮物质主要由尿及粪排出。
测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。
所以,对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算,能了解人体蛋白质代谢状况。
1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等,表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态,是正常成人蛋白质代谢状态。
为了维持氮总平衡,成人每日食物中需要含蛋白质40~60g。
2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。
提示摄入的蛋白质除了补充消耗外,还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。
儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。
表明体内蛋白质分解量大于合成量。
见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628~837kj(150~200kcal);1g氮时,有利于合成蛋白质,而不被作为能量消耗,因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。
体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质,其中有8种氨基酸在体内不能合成,必须由外界供应,称为必需氨基酸。
它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸,每日需要量至少6g。
组氨酸虽能在体内合成,因合成量不足,尤其婴儿生长需要足够的组氨酸,即便成人长期缺乏氨酸,也会造成负氮平衡。
所以,也应属于必需氨基酸。
非必需氨基酸是指体内可自行合成,不一定需要由食物蛋白质供给。
有些非必需氨基酸在体内合成率很低,当机体需要量增加时则需体外补充,称为条件必需氨基酸,例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少,必需氨基酸来源不足,体内非必需氨基酸的合成会受到影响,因此从临床营养角度,补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构,又称为支链氨基酸(BCAA)。
肝几乎不代谢支链氨基酸,而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
(三)维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素,它们不能在体内合成,或者合成的量不足以供应机体的需要,帮必须由食物供给。
维生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克汁),它们既不构成机体组织的主要原料,也不是体内供能的物质,然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。
水溶性维生素又几乎没有贮备。
因此,必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
(四)无机盐的需要在组成人体的元素中,除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外,还有其他含量较高的元素,如钠、钾、钙、镁、磷,它们在体内组成各种无机盐。
无机盐在食物中分布广泛,一般殾能满足机体需要。
无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用,其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。
另外,镁是许多酶的激活剂,在代谢中也有重要作用。
(五)微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外,尚需要量微但具有生理作用的微量元素。
主要包括铁、锌、硒和锰等。
它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。
如锌参与100多种酶的组成,还能影响毛发生长及伤口愈合;铜也是酶的成分,与抗体生成有关,还可影响铁的代谢。
【外科病人的代谢改变】
(一)禁食饥饿状态下的代谢变化在饥饿状态下,机体所需的外源性能量及营养物质缺乏。
体内代谢随之发生一系列适应性变化,以维持其生存。
1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应;如饥饿时血糖下降,胰岛素分泌即减少;为维持血糖水平,高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加,以加速肝糖原分解;受这些激素的支配,脂肪酶使脂肪水解增加,以提供内源性能源。
内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少,促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加,为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下,机体便动用自身组织供能。
肝糖原是首选的供能物质,但其贮备量小,不足维持机体24h的能量需要,而肌糖原只能被肌肉自身利用;虽然体内最多的是蛋白质,但均以功能性组织和形式存在于体内(如肌肉、酶、血浆蛋白等),若大量丢失,必然产生明显的功能障碍;脂肪由于贮备量大,供能密度高,其消耗又与器官功能关系不大,因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期,糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、血细胞等)主要或唯一的能源物质。
肝糖原在24h内即被耗尽,此时主要靠异生过程提供葡萄糖。
氨基酸是糖异生的主要底物,若这种糖异生持续存在,体内蛋白质势必很快被消耗,以致功能衰竭而危及生命。
所以在饥饿后期,机体产生适应性变化,脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。
由于酮体的利用,减少了用于糖异生的蛋白质的分解,此时每天氮排出量下降至最低水平,仅2~4g。
4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。
肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。
游离脂肪酸不能通过血脑屏障,但脂肪酸可在肝内转化为酮体,成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。
这种现象在饥饿后期最明显。
5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化。
肾由于尿素生成减少,肾浓缩功能消失,出现多尿和低比重尿。
肝成为糖异生的重要器官,饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。
胃肠运动减弱和排空时间延长,胰酶生成减少。
肠粘膜上皮再生延缓,粘膜萎缩。
心肌代谢乳酸盐相关酶减少,利用乳酸能力下降,出现心功能不全。
(二)创伤或严重感染时的代谢改变创伤或严重感染在外常见。
重创后的机体为维持生命,往往通过神经-内分泌改变来调节全身代谢,即应激反应。
而应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。
1、能量代谢增高应激状态下的肌体,因交感神经高度兴奋,心率及呼吸加快,肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。
其增加程度与应激程度呈正相关。
肝糖原异生作用加强,糖的生成成倍增加,而不被胰岛素抑制,为胰岛素阻抗现象。
所谓胰岛素阻抗,是指无论血浆胰岛素水平如何,原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感,导致细胞对葡萄糖的通透性降低,组织对葡萄糖的利用减少,导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速,成为体内主要的能源。
组织对脂肪酸的利用增强,血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质(氨基酸)分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加,蛋白质的合成代谢亦增加,但总的来说是分解超过合成;若同时存在饥饿状态,则蛋白质的分解代谢更明显。
尿氮增加,出现负氮平衡。
第二节病人营养状态的评估
在确定是否需要进行营养治疗之前,应对病人的营养状态进行评估;施行营养治疗后,亦需通过营养状况评定以衡量营养治疗的效果。
【外科病人营养状况的主要评估内容】
(一)病史当经历大手术创伤、严重感染或慢性消耗性疾病等,常使病人较长时间不能正常饮食或消耗、丢失明显。
(二)体重体重测量简单易行,一般可直接反映机体的营养状况。
应根据病前3~6月的体重变化加以判断。
当实际体重仅为理想体重的90%以下时,即可视为体重显著下降。
(三)体质指数(bodymassindex,BMI)BMI=体重(kg)/身高(m),理想值介于18.5~23,<18.5为消瘦,>23为超重。
(四)测量三头肌皮皱厚度(TSF)和上臂肌肉周径(AMC)骨骼肌在人体瘦组织群内占据最大比重。
体内脂肪的含量反映能量贮备情况。
因此,骨骼肌及皮下脂肪的测量数据是营养状态的定量指标。
测量项目通常包括三头肌皮皱厚度和上臂肌肉周径等(表1-7-1)。
(五)内脏蛋白测定营养不良时血浆蛋白含量均减少。
其血浆浓度变化与蛋白质的半寿期有关。
内脏蛋白检测分析血浆白蛋白、运铁蛋白和维生素结合蛋白等。
1、白蛋白血浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。
浓度低于35/L提示营养不良。
由于半衰期较长(20d),所以对营养状态的短期变化不敏感。
2、转铁蛋白运铁蛋白半衰期为8d,反映营养不良比白蛋白敏感。
正常值为2.0~2.5g/L。
1.8~2.0g/L为轻度营养不良;1.6~1.8g/L为中度营养不良;<1.6g/L为重度营养不良。
3、前白蛋白前白蛋白的半衰期最短(2d),故其数值能及时反映营养不良或恢复程度。
正常值为0.18~0.45g/L。
0.14~0.16为轻度营养不良;0.
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