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常见症状护理常规
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常见症状护理常规
一、发热病人的护理常规
(一)概念:
当体温调节中枢受致热原作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正常范围的高限时,称为发热。
发热程度可分为37.5℃~38℃,中等热38.1℃~39℃,超高热41℃以上。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
上升期∣下降期
·体温·热型·伴随症状
1.执行内科一般护理常规2.评估体温变化观察热型及发热时间,随时与医生联系3.4.评估发热的伴随症状遵医嘱完善各项检查,了解化验结果5.6.高热病人卧床休息
保持室内环境整洁,限制陪探人员7.8.合理饮食,补充适量水分和营养遵医嘱给予抗感染治疗9.
遵医嘱给予物理或药物降温并注意病10.
情变化保持口腔清洁,高热者给与口腔护理11.加强皮肤护理,保持床单、衣服干燥清12.
饮食原则:
高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食安静度:
高热病人卧床休息
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洁,预防褥疮对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及13.时上报对诊断不明的发热病人,应及时留取标14.本,协助医生早期诊断、积极治疗对高热昏迷或出现神经系统症状的病15.人,注意安全护理30min后测量体温16.降温处理
指导要点
鼓励患者多喝水1.告知患者穿透器、棉质衣服,寒战时应给2.予保暖告知患者及家属限制探视的重要性3.
注意事项
1.冰袋降温时注意避免冻伤液体出入发热伴大量出汗者应记录24h2.以对原因不明的发热慎用药物降温法,量3.免影响对热型及临床症状的观察要及早遵医嘱给与4.有高热惊厥史的患儿,药物降温必要时留取血培养标准5.
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
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PC:
体温过高
与下列因素有关病原体感染1.组织损伤2.体温调节中枢受损3.恶性疾病4.变态反应5.
有体液不足的危险
与下列因素有关摄入量不足1.出汗过多2.
二、咳嗽、咳痰病人的护理常规
(一)概念:
咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。
咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下,支气管分泌大量痰液。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
安静度饮食治疗
程·咳嗽的度颜·痰液的色和量
执行内科一般护理常规1.2.保证充足的水份摄入,使痰液易于咳出;给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位引流遵医嘱给予气道湿化及消炎,使痰液易于3.排出
治疗原则:
对症病因治疗2.1.处理饮食原则:
清淡易消化的高热
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遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物,并观4.察疗效
量、高蛋白、高维生素饮食度安静度:
I-II
指导要点
指导病人有效咳嗽排痰,保持病室空气清1.新,温湿度适宜2.鼓励病人多饮水,降低痰的粘稠度
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
清理呼吸道无效·咳嗽无效或没有咳嗽·不能排出呼吸道分泌物
与下列因素有关1.痰多痰液粘稠2.咳嗽无力、疲乏3.
营养失调:
低于机体需要量·食物摄入量不足·比推荐的每日需要量少
与下列因素有关1.食欲低下2.代谢增高
活动无耐力
与身体虚弱,呼吸困难,疲劳感增强有关
三、恶心呕吐病人的护理常规
(一)概念:
恶心是上腹部的一种特殊不适感觉,是欲将胃内容物经口突出。
食道逆流而呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、出口腔的一种复杂的反射动作。
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(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
·呕吐情况·呕吐物·生命体征·心理状态·伴随症状·电解质及酸碱平衡
1.执行内科一般护理常规2.观察呕吐物的性质、特点、次数3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量,及时报告医生4.呕吐时,观察脉搏、呼吸和血压变化及全身反应、伴随症状,有异常报告医生5.评估病人心理状态,有无紧张及情绪不稳定情况6.备好抢救器材和药品,积极参与抢救
7.协助病人取适宜体位,清醒且为一般呕吐者,可协助坐起,并轻拍背部,促使胃内容物吐出,如神志不清或重症者,则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息
8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检
9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗,并注意用药后反应
10.做好呕吐后病人护理,协助清洁处理
11.加强心理护理
12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况
治疗原则:
1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡
饮食原则:
遵医嘱安静度:
I度
体位:
神志不清或重症者,取测卧位或仰卧位头偏向一侧
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当病人有恶心、呕吐时,指导病人缓慢呼13.吸,减轻或控制症状14.饮食遵医嘱执行15.遵医嘱补液治疗
指导要点
告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因1.素及紧急护理措施心悸的头晕、2.告知患者避免体位性低血压、方法呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物,3.少食多餐,逐渐增加进食量
注意事项
呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位1.开窗通呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口,2.风口服补液时,应少量多次饮用。
3.电解质和酸意识形态、4.注意观察生命体征、碱平衡情况及有无低血钾表现待呕剧烈呕吐时,应暂停饮食及口服药物;5.吐减轻时可给予流质或半流质饮食,少量多餐,并鼓励多喝水
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
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PC:
恶心、呕吐
与下列因素有关急性胃炎1.急性肝炎2.使用药物3.其他因素4.
有体液不足的危险
与下列因素有关呕吐引起体液丢失过多1.呕吐引起摄入量减少2.
营养失调:
低于机体需要量
与长期呕吐和食物摄入量不足有关
有窒息的危险
与呕吐物误入气管有关
四、咯血病人的护理常规
(一)概念:
咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽由口咯出。
多见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。
分为小量咯血(一天咯血咯血量在500ml100ml)和大咯血(一天咯血量在以上或量小于以上)300ml
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
安静度治疗饮食
咯血期
·咯血量及颜色·咯血先兆症状·咯血窒息症状
执行内科一般护理常规1.评估咯血量及颜色。
若为小量暗红色血2.块,一般认为出血基本控制;若咯大量鲜
治疗原则:
抗感染及病因治1.疗
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∣缓解期及恢复期
·体温、脉搏、呼吸及血压变化及出入量
血,则考虑仍有活动性出血评估有无咯血先兆症状,如咽痒、胸闷、3.气急、烦躁、神色紧张等4.评估咯血窒息症状,如喷射性咯血过程中,咯血突然停止,冷汗淋漓,发绀,面色苍白,烦躁不安,则考虑窒息所致及5.评估生命体征及出入量,并详细记录,时报告医生少量咯血或恢复期可适当下床活动,大咯6.血者应绝对卧床休息,可取平卧位,头偏向一侧,也可取患侧卧位。
必要时取头低脚高侧卧位,轻拍背部将血块排出,还可用吸引器吸引保持呼吸道通畅,指导病人有效咯出血7.块,以防窒息。
及时备好吸引器、气管切开包等抢救用品及抢救药物关心和安做好心理护理,保持病室安静,8.慰病人,消除紧张和恐惧,保持情绪稳定。
消除病人周围的咯血污染物。
避免不良刺激。
遵医嘱给予止血药物,观察止血效果9.咯血较多时,可在患侧胸部放置冰袋,10.
止血2支持及对症治疗3.大咯饮食原则:
1.2.血时,暂禁饮食咯血停止后可高热量、高蛋白、多维生素流食或半流食禁饮浓茶、咖啡3.等刺激性饮料I度安静度:
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使局部血管收缩,减轻出血,并遵医嘱配血备用对于咯血缓解期或恢复期患者,根据其11.原发病,给予有关指导
指导要点
告知患者及家属咯血发生时的正确卧位1.及自我紧急护理措施保持大便补充营养,告知患者合理饮食,2.通畅,大咯血时禁食严谨屏气或剧告知患者及时轻咳出血块,3.烈咳嗽
注意事项
注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血1.呼吸道残2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、留的血液及混合的唾液、痰等因素3.及时清除口腔及气道血液,避免窒息做好口腔护理4.发绀、出现呼吸急促、5.咯血过程突然中断,烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时,立即抢救
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
恐惧
与咯血有关
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有窒息的危险
与大咯血时病人体弱,咳嗽反射差,无力将血液咯出;病人极度紧张诱发喉头痉挛有关
有体液不足的危险
与大咯血有关
五、上消化道出血病人护理常规
(一)概念:
是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。
临床表现为呕血和(或)黑便,常伴有血容量减少导致急性周围循环衰竭。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
饮食治疗安静度
·呕血·便血
1.执行内科一般护理常规评估生命体征及面色情况2.
治疗原则:
1.补充血容量
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3.观察呕吐物、排泄物量,次数评估失血量4.5.及时建立静脉通道,备好抢救物品6.遵医嘱治疗7.保持情绪稳定8.创造安静、舒适的环境
止血2预防休克3.大量1.饮食原则:
呕血伴恶心、呕吐少量出血2.者禁食无恶心呕吐者给温出凉、清淡饮食3.血停止:
营养丰实,易消化无刺激半流→软食,开始少量多餐,以后改为普食安静度:
绝对安静度I
指导要点
再出1.教会患者及家属识别早期出血征象、血征象及应急措施避免诱发呕血或便血2.指导患者合理饮食,告知患者缓解症状的方法,避免误吸3.
注意事项
必要时测定中心静脉压作1.输液开始宜快,为调整输液量和速度放入依据注意肛周皮肤清注意保持患者口腔清洁,2.洁保护3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便做好内镜止必要时留置胃管观察出血量,4.血的准备
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
休克
与大量失血有关
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组织灌注量改变
与失血导致血容量减少有关
恐惧
与下列因素有关:
呕血、黑便1.健康受到威胁2.
活动无耐力·出血·虚弱
·疼痛
与下列因素有关:
1.失血性周围循环衰竭2.大出血、体力虚弱
活动无耐力·头晕·意识障碍
与下列因素有关:
误吸1.失血性休克2.
六、腹胀病人的护理常规
(一)概念:
腹胀是一种常见的消化系统症状,即腹部胀大或胀满不适。
引起腹腹腔肿瘤等。
胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
安静度治疗饮食
·腹胀原因·伴随症状
1.执行内科一般护理常规遵医嘱对原发病积极治疗,针对腹胀原2.因,采取对症处理3.遵医嘱监测电解质
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半坐位4.协助病人取坐位/遵医嘱吸氧5.协助病人进行日常护理6.
指导要点
指导患者减轻腹胀的方法1.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施2.
注意事项
患者腹胀症状持续不缓解应严密观察,配合医生实施相关检查。
七、心悸病人的护理常规
(一)概念:
指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。
发生时,患者自觉心跳快而强,并伴有心前区不适感。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
安静度治疗饮食
·心律·心率·血压·呼吸
执行内科一般护理常规1.2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压,危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护3.观察病情变化,有异常报告医生配合处理重症者绝对卧床,病情轻者鼓注意休息,4.励床上或床下活动;心功能不全者取半卧位或端坐位休息
5.遵医嘱给予氧气吸入给予心理关怀,指导病人保持良好心态6.
饮食原则:
给予高维生素易消化饮食,少量多餐;高血压病、冠心病、心功能不全者适当控制钠盐摄入
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给予健康指导宣教7.
指导要点
1.指导患者自测脉搏的方法和注意事项2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因
注意事项
增加安全帮助患者减轻恐惧、紧张心理,1.感.
房颤患者需同时测量心率和脉率2
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
焦虑
与下列因素有关:
身体和心理上的异常改变1.环境和日常生活发生变化2.
知识缺乏·对疾病缺少认识·对危险因素缺少认识
与下列因素有关:
1.未受过有关教育
年龄及文化层次2.
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八、呼吸困难病人护理常规
(一)概念:
呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸、张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀,辅助呼吸机也参与呼吸运动,并有呼吸频率,深度及节律异常。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
·呼吸困难发作情况·发作诱因·伴随症状·生命体征·基础疾病·心理状态·紫绀程度
1.执行内科一般护理常规2.评估呼吸困难发作情况:
如病人主诉,发生的速度和持续时间3.观察询问呼吸困难发作诱因4.观察呼吸困难时有无咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣音及下肢浮肿等症状5.评估呼吸困难的程度或分类
6.观察呼吸困难时呼吸频率、深度和节律的改变,有无三凹征等及血压、心率(脉搏)等症状
7.评估患者的基础疾病
8.评估心理状态
9.注意休息,呼吸困难时取适宜体位
10.饮食遵医嘱进行
11.呼吸困难发作时要保持气道通畅,积极处理,解除气道痉挛,防止窒息
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12.遵医嘱监测化验血液,辅助检查13.遵医嘱吸氧14.遵医嘱雾化吸入15.遵医嘱建立静脉通路16.遵医嘱用药,积极参加抢救准备好急救用品17.做心理安慰,促使保持良好心态18.做好宣教,指导病人休息、饮食、用药19.等,避免诱因
指导要点
指导患者告知患者呼吸困难的常见诱因,1.识别并尽量避免有效的呼吸机功能训2.指导患者进行正确、练调整日常3.指导患者合理安排休息和活动,生活方式指导患者配合氧疗或机械通气的方法4.
注意事项
1.评估判断呼吸困难的诱因安慰患者,增强患者安全感2.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病3.情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度心源性呼吸困难应严格控制输液速度,4.
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/min
滴20~30
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
呼吸困难
与基础疾病有关
语言沟通障碍
与呼吸困难有关
自理能力缺陷
与呼吸困难有关
九、头晕病人的护理常规
(一)概念:
呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸、张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀,辅助呼吸机也参与呼吸运动,并有呼吸频率,深度及节律异常。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
·血压·脉搏
执行内科一般护理常规1.2.评估病人头晕情况3.安慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理,必要时遵医嘱使用药物充分休息,4.保持病室安静,避免突然改变
治疗原则:
治疗原发病,1.如:
高血压、动脉粥样硬化、高血脂等
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体位5.遵医嘱用药以免影注意保暖,头部禁用冰袋或冷敷,6.响脑部血供保持周围环境无障碍物,注意地面防滑,7.防止跌倒加强基础护理,满足病人需要8.
指导要点
告知患者及家属头晕的诱因1.告知患者及家属头晕发生时的注意事项2.
注意事项
指导患者改变体位时,尤其转动头部时,1.应缓慢症状严重需卧床2.患者活动时需有人陪伴,休息护栏等3.教会患者使用辅助设施,如扶手、给予心对于精神紧张、焦虑不安的患者,4.理安慰和支持
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
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PC:
有受伤的危险
与眩晕有关
十、疼痛病人的护理常规与现存的或潜在的组织受损有概念:
疼痛研究国际协会曾对疼痛定义为:
(一)关所产生的不愉快感觉和情绪之体验。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
安静度治疗饮食
·疼痛特点·疼痛部位·疼痛性质和程度·伴随症状·诱发因素·心理反应
1.执行内科一般护理常规部位、开始时间和持续时2.评估疼痛情况:
间,性质和程度头晕、评估疼痛有无伴随症状,如:
恶心,3.不安、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等4.评估病人的心理状态温度、声音等刺激5.调整环境,避免光线、6.注意休息睡眠充足,避免劳累7.遵医嘱运用冷热敷8.取适当体位,减轻疼痛9.遵医嘱给予止痛药,注意用药后反应10.进行心理安慰、引导,保持良好心态11.给予药物指导
治疗原则:
治疗原发病
饮食原则:
无特殊限制,曾因某类食物引起的疼痛,应避免摄食该食物1~2安静度:
度
指导要点
告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻
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和避免疼痛的方法,包括亭医院、分散注意力等放松技巧
注意事项
遵医嘱给于止痛药缓解疼痛症状时应注意药物疗效和副作用
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
有受伤的危险
与眩晕有关
十一、水肿病人的护理常规为临床常见症状水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚,
(一)概念:
之一。
常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
·水肿部位·水肿范围·发展速度·生命体征·体重·颈静脉充盈程
1.执行内科一般护理常规时间、评估病人的水肿程度、部位、范围、2.发展速度,与饮食、体位及活动的关系治疗情评估患者的心理状态,3.伴随症状,况,既往史及个人史张力变观察病人的营养状况、4.皮肤血供,
治疗原则:
治疗原发病饮食原则:
限制水、钠盐的摄入
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度·有无胸水征、腹水征
化及是否有移动性浊音等必要时记录5.水肿严重时每日测体重一次,24h液体出入量6.床褥保持清洁干燥、柔软舒适7.嘱病人穿宽松、柔软的衣服和鞋增加皮肤抵抗8.水肿肢体每日用温水擦洗,力避免机械因素损伤皮肤9.尽量避免在水中的皮肤上行穿刺10.遵医嘱使用利尿药或其他药物,观察药11.物疗效及副作用
指导要点
告知患者水肿发生的原因及治疗护理措1.施2.指导患者合理限盐限水
注意事项
晨起餐前、排尿后测量体重1.保持病床柔软干燥,无皱褶2.3.操作时,避免拖、拉、拽,保护皮肤严重水肿患者穿刺后延长按压时间4.
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
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PC:
有感染的危险
与免疫系统低下有关
有皮肤完整性受损的危险
与下列因素有关:
机械因素1.皮肤充盈度变化2.
十二、抽搐病人的护理常规
(一)概念:
抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱,临床表现为突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔散大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
饮食安静度治疗
发作时
·生命体征·抽搐情况
执行内科一般护理常规1.2.评估病人生命体征变化呼吸等变化3.观察抽搐发作时甚至、瞳孔、间隔时持续时间、4.评估抽搐发作的部位、间等,及时与医生联系,配合医生抢救用包好的压舌板放5.发作时迅速解开衣扣,
抽搐发作时禁食
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入口腔内,防止舌咬伤必要时使用约束道具,防止受伤6.如有呕吐将头偏向一侧,7.保持呼吸通畅,物及时清理防止窒息备好急救物品,积极参与抢救8.9.减少对患者不良刺激
发作后
生命体征
1.评估生命体征的变化抽搐后让病人安静休息2.保持环境安静,光线偏暗,减少刺激3.备好抢救用物4.如伴昏迷,执行昏迷护理常规5.如伴发热,执行发热护理常规6.
指导要点
寻找并1.告知患者及家属抽搐的相关知识,避免诱因告知患者及家属抽搐发作时应采取的安2.全措施告知患者避免危险的活动或职业3.随身携带注明病情及告知患者单独外出,4.家人联系方式的卡片5.告知患者及家属切勿自行停药或减药
注意事项
1.开口器上应缠纱布,从磨牙处放入2.提高患者服药依从性
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附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
有受伤的危险
与意识改变有关
窒息
与抽搐有关
十三、昏迷病人护理常规是最严重的昏迷是指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态,
(一)概念:
一种意识障碍。
(二)护理
病程
观察要点
护理措施
治疗饮食安静度
·生命体征·昏迷程度·并发症·瞳孔观察
执行内科一般护理常规1.2.评估生命体征变化评估昏迷程度3.
4.观察病情变化,有无并发症发生病人宜取平卧位或侧卧保持呼吸道通畅,5.位,头偏向一侧呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧6.
抽搐发作时禁食
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建立静脉通路,遵医嘱用药7.遵医嘱给予充足的水分和营养8.9.备好急救物品,积极参与抢救10.预防并发症的护理⑴注意安全护理,对躁动不安着采取保护措施,防止意外发生;对有假牙者应取出,防止误入气管;对四肢末梢循环不良需要保暖者,注意避免烫伤⑵加强口腔护理,保持口腔清洁⑶加强皮肤护理,预防褥疮⑷加强眼睛护理,保持清洁、湿润⑸加强大小便的护理,预防肛周及泌尿系感染⑹注意翻身、扣背,及时吸痰,预防肺部感染⑺对长期卧床的昏迷病人给予被动运动,防止肌肉萎缩和关节强直
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