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赵绍琴辨治慢性肾炎心法
赵绍琴辨治慢性肾炎心法
赵绍琴辨治慢性肾炎心法赵绍琴(1918—2001)教授,是当代著名中医学家,出生于北京三代御医之家,幼承庭训,尽得家传。
后又师从御医瞿文楼、韩一斋和北京四大名医之一的汪逢春等先生,医学造诣颇深,深得数家名医之绝技。
笔者有幸在1985~1988年间随师学习,侍诊左右,聆听教诲,认真学习。
毕业以来,临证近20年,每将老师所传之学术经验运用于临床,收效颇佳,进一步深入认识到老师学识之渊博,经验之宝贵。
笔者随师学习期间,老师通过自己几十年的临床实践,并借鉴前人和其他医家之经验与教训,反复思考揣摩,对慢性肾炎的辨治颇有成效,形成一套很有特色的辨治体系。
笔者验之于临床,也颇奏效,今结合自己的学习心得,对老师辨治慢性肾炎的学术经验作一探析。
1
临证辨治疾病,辨别其虚实是最为基本的一步,虚实也是临床常用的八纲辨证的重要一环。
慢性肾炎因为病程长,病机复杂,寒热交夹,气血郁阻,往往出现一些疾病的假象,在辨治时常很难分清证的虚实。
虚实若不分,则施治常要出差错。
故老师一再告诫我们,辨治慢性肾炎,首先要辨清其虚实,千万不能将实证当虚证来治,而犯“实实”之戒,致使病情缠绵不愈,甚至加速病情的发展,危害生命。
从临床上来看,慢性肾炎病人大多虚实夹杂,但以实为多,或因实致虚。
从其临床表现来看,常有面色萎白或苍黯,精神疲软,气短乏力,腰膝酸软等,极易给人造成虚的印象。
但若对症状仔细辨析,不难发现许多病人又有大便干结,咽红且痛,心烦急躁,夜寐欠安或不寐,舌边尖红,脉沉取细弦且滑等实的征象,是典型的虚实夹杂的病证,而且多为因实致虚,这实际上与慢性肾炎的漫长病变过程相关,其中也有不少是因治疗不当所致的。
老师认为,慢性肾炎绝不能当作纯虚证来治,在老师的几十年临床实践中,这方面的教训很深。
故老师经过反思,认为慢性肾炎应当从实的方面去论治,即使出现虚象,也应先辨清其病机变化,然后根据病情的轻重缓急,或予兼治,或去实邪而复正虚,千万不可蛮补,以免加重病情。
在上世纪80年代早期,老师就十分明确地提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点,并就肾虚与肾炎的证治不同作了详细的分析。
指出:
“治疗慢性肾炎,不知从谁开始,专一补肾,用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元,温命门,究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?
一般总认为久病数年,阳气必虚,又有浮肿不退,故用益气补中,填补下元。
故重用参芪桂附,再则二仙汤等。
绍琴每诊此证,脉多细小弦数,或细数有力,舌瘦唇红,苔干质绛,口干心烦,急躁夜寐不安,大便干结。
明明阴伤热郁……临床凡遇此等脉证者,每用甘寒育阴,少佐活血祛瘀通络等法,收效甚捷。
这说明总以印象出发,就难以做到辨证论治。
久病虽有阳虚一面,在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观表现为依据,切不可凭想象从事。
”2
舌诊、脉象是中医诊病的特色所在,中医学认为舌象脉象是疾病及其变化的必然外在表现,常是疾病的本质反映。
同一疾病在不同患者身上的表现形式,具有相对的同一性。
急性病是如此,慢性病更是如此。
但慢性病相对于急性病,其病机变化更为错综复杂,其在舌、脉象方面的表现也更为复杂并多变,因此在辨治慢性病时,对舌脉的辨识则更要细致,以寻求疾病的本质征象,为正确治疗打下基础。
重视舌脉象在疾病辨治中的作用,也是老师诊治疾病的一大特色。
老师在舌诊、脉象学上的成就非常大,造诣也非常高深。
老师认为,慢性肾炎症状变化多端,病机十分复杂,要在这繁纷多样的临床表现中,更好地更准确地把握疾病的本质,抓住舌象脉象这两个辨证的重要指标十分重要,也是十分有益的,能起到驾简御繁的作用,是辨证的纲领性部分。
老师提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点,其取证的重要依据即是舌诊与脉象。
辨舌首先要辨清其变化情况,即舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩等,苔色白、黄、灰、黑及滑、腻等,舌质(包括舌四周、舌背部)色红、粉、深红、绛、紫、晦黯、淡等,以及舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等,再则是舌形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。
至于脉诊,老师更是尽得家学,在前人三部九候的基础上,将举、按、寻的切法,发展为浮、中、按、沉四个层次来切诊,以利于更好地辨别疾病的不同层次,以及功能性改变与实质性变化。
并认为功能性疾病其变化多在浮、中部位,实质性疾病变化则表现在按、沉层次上。
故欲求疾病的本质,尤其是慢性疾病,多从按、沉去切诊。
慢性肾炎病人的舌象,老师认为多质淡而边尖红绛或起点刺,舌背深红或紫黯,舌纹多偏老,舌苔或厚或薄,或腻或垢,但多偏干老。
脉象上浮中取多濡软或濡滑,按沉则多细、弦、数。
结合起来,脉、舌、色、症相参,则表现为脉濡软、腰酸、舌苔白腻,此为湿郁气机不畅;心烦梦多、小便短赤、舌淡边尖红起点刺、脉细弦或数,乃为热郁营血而阴分又伤之征。
综合起来,慢性肾炎的病机为热郁湿浊,阴伤血瘀。
以此为基础,再根据不同病人体质、地域、季节等,以及治疗用药情况,进行具体辨证,就能掌握具体病人的病机本质,从而为立法治疗提供依据。
3
立法是指在辨证与辨病的基础上确立对疾病的治疗法则,用于指导处方,立法正确与否直接关系到对疾病的治疗效果。
老师在临床实践过程中十分重视治法的作用,常对我们说,治病应守法则而不可拘泥于方剂,在治法确立的前提下,可以灵活选药组方,不可死守某药某方,应据情灵活变通,以使药证更为合拍。
治其他疾病是如此,治慢性肾炎更是如此。
在对慢性肾炎虚实及舌脉辨证等情况有了充分认识的基础上,明确了慢性肾炎的基本的共同病机是热郁湿阻、阴伤血瘀,老师为此确立了芳化清透、凉血化瘀的基本治法。
虽然中医对慢性肾炎的研究已有数十年的历史,在这个过程中智者见智,做了大量的工作,提出了许多治疗方法,但至今仍缺少统一的认识,疗效也参差不齐,应该说这些治法在一定程度上都有其合理性,但从目前的研究情况来看对慢性肾炎的病机论述中,热毒与瘀血的探讨已越来越多,这也验证老师对慢性肾炎病机认识与治法确立的正确性与超前性。
而老师对慢性肾炎病机认识的形成与治法的确立也存在一个思辨过程,他说:
“由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿,治疗方法,《内经》用'平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府’等原则。
《金匮要略》明确指出:
'治水肿者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
’后来又有八味、六味温补命门等,概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。
我也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法,药如八味丸、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤,结果患者病情每况愈下……没有在辨证上下功夫,反而在药味上穷追不舍,企望专方专药包治肾炎,故而治之不验。
从70年代起,我抛弃旧说,总结出一整套辨证方法,疗效显著。
在辨证上强调脉、舌、色、症相结合……在治疗上,一定强调热郁者清透;湿郁者芳化;热郁阴伤者,一方面宣透,另一方面注意甘寒养阴;湿热内蕴下焦,日久波及血分,注重清化湿热,凉血化瘀。
滥用温补,无疑是有害无益4活用药
用药是治疗疾病的直接手段,老师治病历来守法则而灵活用药,收效颇佳。
在北京中医学院出版的《赵绍琴临床400法·前言》中,胡定邦等对其用药有如下评价:
“赵教授用药少而精当,疗效颇佳,受到院内外中医界同志和广大患者的赞扬,已故名老中医秦伯未先生曾称道其遣方用药特点为:
'平正轻灵’。
”老师在治疗慢性肾炎的用药方面也守“平正轻灵”的风格,灵活用药,不守专方专药。
根据病情,在治法的指导下,对热郁者采用清透之法,清透即是清热透邪之法,药用苏叶、防风、荆芥、柴胡、黄芩、川楝子、枳壳、竹茹、焦山栀、独活、桑枝、丝瓜络等;
湿郁者芳化,药用藿香、佩兰、白芷、羌活、杏仁、半夏等;阴伤者在清化的基础上甘寒养阴,药用白茅根、鬼箭羽、芦根、女贞子、旱莲草等;
日久波及血分,出现血热血瘀者,在清化湿热的基础上,注重凉血化瘀,药用丹参、丹皮、茜草、紫草、地丁草、大蓟、小蓟、赤芍、生地榆、泽兰、炒槐花、白头翁等;
如有积滞,则加用槟榔、大黄、焦三仙、水红花子、大腹皮等;有热毒者,加用蚤休、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等;
气虚明显者,加用生黄芪、焦白术、党参;
浮肿明显者,加茯苓、大腹皮、陈皮、防己、冬瓜皮;
阳虚寒湿不化,多见于肾病综合征,可加用淡附片、淡吴萸、淡干姜、肉桂、川椒、桂枝等;
肾气不实者,加用川断、桑寄生、楮实子、狗脊、杜仲等。
总之,“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论》)。
这是《内经》指导用药的一大法则,在此也很适用。
老师治疗慢性肾炎用药的诸多变化,内容非常丰富,很难一一赘述。
5重摄养
中医学历来认为疾病的治疗与转归与患者自身的调摄与养护密切相关,因此就出现了与疾病调治相关的许多忌宜学说,其中的科学内涵也正在指导人们的日常调摄与配合疾病治疗的养护。
老师在治疗各种疾病时十分重视病人的自我摄养,内容包括饮食、起居、锻炼、劳逸结合、情志调理等。
医患双方密切配合与协调,是治疗疾病的重要环节。
在治疗慢性肾炎的具体情况中,老师十分重视患者的自我摄养,内容主要有两大方面。
一是坚持运动,以走路为主要方式。
老师常要求患者每日早晚在环境与空气相对较好的地方,坚持走路,或快走如急行军,或慢走如悠闲散步,少则一二小时,多则三四小时,据自身的体力情况而定,循序渐进,长期坚持,收效良好,能加速疾病的康复与疗效的巩固。
并提出了慢性肾病宜动不宜静的论点。
老师认为:
“对于慢性肾病来说,静不如动,静有害而动有益,静则血液瘀滞,对肾脏修复不利;动则血行流畅,能使肾脏血液循环增加,从而促进肾脏功能恢复,并有助于防止肾脏萎缩。
”又说:
“很多肾病患者通过坚持走路锻炼,体质得到改善,症状消失,尿检转阴,较少复发。
在慢性肾衰病人,可使尿素氮下降,肾功能改善,甚至可使已经萎缩的肾脏得以部分恢复。
”[5]二是饮食调养,坚持低蛋白饮食。
认为低蛋白饮食能减轻肾脏的负担,有利于肾脏的康复,而高蛋白饮食,不但不能弥补蛋白的流失,反而加重肾脏的负担,加重蛋白尿,而低蛋白饮食则有利于控制蛋白尿。
“当慢性肾炎时,肾小球基底膜通透性增加,大分子的蛋白大量通过肾小球基底膜而形成蛋白尿,当大量进食高蛋白食物时,血浆中游离蛋白质增加,通过肾小球基底膜的蛋白剧增,这无疑增加了肾脏的负担,加重了肾小球的损害,阻碍肾小球的自我修复。
相反,减少高蛋白食物的摄入,可有效地减少游离蛋白通过肾小球基底膜的绝对数量,从而大大减轻肾脏的负担,为肾小球的修复创造了条件,为中药治疗争取到了时机。
”[6]老师也提出了方法:
“由于肾炎表现为尿蛋白的丢失,因此,肾炎的饮食调养问题非常重要。
现代医学强调补充蛋白,食用一些含蛋白、脂肪等含热量较高的食物,据我多年的临床体会,在中医治疗慢性肾炎过程中,如果采用现代医学补蛋白的观点,或补肾强阳的中医理论,反而疗效不显。
50年的临床告诉我,治疗肾病应当禁食一切辛辣及含蛋白、脂肪之品,同时强调控制饮食的数量,以减轻肾脏的负担。
一般一天不超过250克主食,要求食用新鲜蔬菜。
其原因是甘甜肥厚有助于增湿生痰;辛辣香燥每多化火伤阴,加重郁热生成,阻碍气机通畅……”[5]笔者在饮食控制对肾炎病人的疗效影响上,也有深刻体验,观察到在同样治疗的情况下,能严格遵守上述饮食要求的肾炎病人,都能较好较顺利地得到康复,不能严格遵守上述饮食要求者,往往影响疗效,使病情得不到改善而缠绵难愈,少数病人甚至造成病情恶化,危及生命。
二、临床灼见
(一)慢性肾炎的治疗
由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿,治疗方法,《内经》用“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”等原则。
《金匮要略》明确指出:
“治水肿者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
”后来又有八味、六味温补命门等,概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。
赵氏也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法,药如八昧、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤,结果病者病情每况愈下。
由此可知,我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子,没有在辨证上下功夫,反而在药味上穷追不舍,企望专方专药包治肾炎,故尔治之不验。
从70年代起,赵氏抛弃旧说,总结出一整套辨证方法,疗效显著。
在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。
脉濡软,腰酸周身疲乏,舌苔白腻,此为湿郁气机不畅;心烦梦多,小便短赤,此系热郁于内;舌绛且干,尖部起刺,此为热郁营分而阴分又伤;舌胖质淡而尖部红绛,此为热郁湿阻等。
如此复杂多端,绝非单纯肾虚一途,必须强调辨证。
在治疗上,一定强调热郁者清透;湿郁者芳化;热郁阴伤者,一方面宣透,另一方面注意甘寒养阴;湿郁内蕴下焦,日久波及血分,注意清化湿热,凉血化瘀。
滥用温补,无疑是有害无益。
二)肾炎治疗中几个难点探讨
在肾炎的治疗过程中,肾炎的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手,赵氏对这些问题的认识如下:
1.肾炎的饮食调养问题由于肾炎表现为尿蛋白的丢失,因此,现代医学强调补充蛋白质。
然而赵氏在多年的临床中体会到,中医治疗慢性肾炎过程中,如果采用补充蛋白质的观点,反而疗效不显,而应该禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品,同时强调控制饮食量,以减轻肾脏负担,一般每日不超过250g主食,辅以新鲜蔬菜。
此乃甘甜肥厚有助于增湿生痰,辛辣香燥每多化火伤阴,加重郁热生成,阻碍气机通畅。
从现代医学讲,蛋白质是含氮化合物,这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出,食用多了,氮及废物产生增加,就要加重已病肾脏的负担,机体不仅得不到应有营养的补充,反不利于病情恢复。
另外加强锻炼,每日散步2小时,有利于肾脏排氮功能的恢复。
事实证明,饮食禁忌和功能锻炼,在辅助药物治疗中起着重要作用。
2.尿毒症的治疗中医认为尿毒症乃热邪蕴郁,深入血分,而致脉络瘀滞。
尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性,进而纤维化,或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩,这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质,再根据患者个体差异,或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机,导致三焦不畅,邪气不能外达,故用凉血化瘀,透达瘀滞为法,常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀,体壮者可加大黄3~5g以通达郁滞、清化湿毒,往往取得较好疗效。
3.尿毒症呕吐的治疗尿毒症中最早和最突出的症状,常为恶心呕吐,是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致,中医属“关格”范围。
清阳不升,浊阴不降为主因,症见神倦嗜睡,泛恶,甚则口中有尿味。
治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄,酌加藿香、佩兰之属芳香止呕,清降为本。
4.尿毒症并发高热治疗尿毒症病人由于免疫功能低下,容易外感新凉而发热,此时发热非一般外感可比,单纯外感发热,辨清卫、气、营、血。
在卫辛凉轻疏,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血直须凉血散血,用药层次井然,而尿毒症发热具有复杂性,内有湿滞郁热阻于下焦,外有热邪犯于肺卫,上下皆为邪郁,用药颇难。
若急则治标,用苦寒泻热,但凉遏太过,冰伏湿邪,热郁湿阻更趋严重。
因此,用药上既要兼顾热郁肺卫一面,又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦一面,热郁肺卫者用辛凉轻宣之品,如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等;湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁,茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。
5.尿毒症的神疲乏力症状精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。
一般多认为久病属虚,况尿毒症是肾脏功能的严重衰竭,于是一味温壮滋补以冀取效。
赵氏40年个人体会,在临床上滥用温补,病人反而出现神疲乏力加重,甚则可见心烦急躁,梦多溲赤,牙龈出血,舌绛瘦红,脉弦细滑数。
其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。
应当透过错综复杂的表面现象,抓住疾病的本质。
神疲乏力,周身沉重,但切脉浮中取濡软,沉按则弦细滑数。
弦者为郁,细为阴伤,数为热象,滑主痰湿阻滞,合而言之,乃湿阻气分,血分郁热之征。
有些患者之脉浮中取虚弱乏力,但沉取滑数。
单从虚弱乏力分
析,似属气分不足,但滑数之脉,为痰湿蕴郁于里,如此看来,此虚弱之脉是热闭之象,当为湿阻气分。
观其舌质偏红,苔滑润腻,此属阳气虚弱,湿阻气机,热郁于内。
若专投温补,岂不是助阳增其郁热,滋腻徒加湿阻乎?
所以细心地分析脉象,才能进一步认识热郁湿阻的病机,才能准确地掌握病机所在。
6.从皮肤奇痒表现分析阴伤脱水,皮肤失去光泽,干燥,脱屑。
尿素从汗腺排出后,凝成白色结晶,称为尿素霜,它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎,病人自觉奇痒难忍而搔抓,皮肤破后多继发感染。
舌苔多滑润腻,舌质红绛,或舌边尖红起刺。
舌苔多主气机功能方面的疾病,舌质主疾病的本质。
苔滑腻,湿阻气分无疑;质红绛,血分有热可定。
脉滑数,按之弦急,滑为痰,数则主热,按之弦急,为肝郁且热之象,心烦急躁,为郁热扰心。
妇人月事色深,量多提前,全是热迫血分而妄行。
合而言之,乃热郁血分,湿阻气分,治疗必须二者兼顾。
7.贫血的讨论贫血是尿毒症病人必有的症状。
其表现为血红蛋白下降,头晕目眩。
一般认为贫血要补,这是常人最易想到的,一是食补,用高脂肪、高蛋白之类;二是药补,骤进温补滋腻之品,参、附、芪、茸之类,惟补是求。
但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升,血红蛋白反而下降。
其实尿毒症期,肾衰竭严重,每进蛋白、脂肪类高能量之品,徒增其郁热,同时加重肾脏的排泄负担,结果只能每况愈下。
赵氏一改旧观,控制饮食,以素食为主,多散步,忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品,结果反而使血红蛋白上升,尿素氮下降,这在其多年的临床治疗中得到证明。
8·从水肿症状分析由于肾脏排水能力下降,故多常见水肿,而且经年累月,难以平伏。
如何辨治水肿?
是投以真武汤壮阳,还是五苓散淡渗?
赵氏临床体会:
越利水则水肿越甚,越滋补则变证蜂起。
细察病人,面色以淡黄多见,或暗浊无华,黄乃土色,湿为土气,湿阻于内,阳气不升,气血不荣于面,故面色黄
浊。
舌体胖大有齿痕,舌面光滑,有阳虚气弱的一面。
但舌质偏红,尖部起刺,唇红赤且干,是为心肝二经内有蕴热。
查苔垢厚,尚有痰湿阻滞。
按脉多濡软沉取弦数,濡为湿脉,水饮痰浊阻滞使然。
弦数为心肝郁热。
如此为湿阻气分,心肝郁热,气阴两伤,非单纯虚实论之,投宣肺疏卫,凉血泻热之剂,疗效卓著。
投宣肺疏卫,化其湿滞,通调水道,所谓启上闸也;凉其血分蕴热,泻其心肝郁火,双管齐下,取效甚捷。
9.如何降尿素氮、肌酐尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。
赵氏在临床观察到许多患者服用温补益气、滋阴填下之药,反而出现肌酐、尿素氮的上升,病情恶化。
从现代研究来看,其原因有二:
一是药味本身含有大量的氨基酸,如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此。
因肾功能早已衰竭,无力将氮质排出体外,再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄人量,而使血中非蛋白氮升高。
二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用,如附子、肉桂、红参等。
因此,赵氏采用凉血化瘀以折其郁热,清热祛湿以降其滞涩,结果肌酐、尿素氮下降很快。
10.合并糖尿病的问题糖尿病人,以增加蛋白为治疗方向,用药以补正填下、益气升阳为主。
若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎,称为糖尿病性肾脏病变,后期由于肾功能减退而成尿毒症。
糖尿病治疗多是甘温益气,甘寒滋补为法。
尿毒症治疗,若多用温补,则于病不利,因此治疗颇难下手。
赵氏采用补泻兼施,分途调理为大法,以益气补虚治其本,降浊祛秽兼治标邪,严格辨证,不得混淆,否则互为影响,此起彼伏。
11.透析问题的讨论透析主要是为了降低血中氮质的潴留,常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等,甚则肾移植。
赵氏认为这些方法虽有效,但费用昂贵,病无愈期,不是解决问题的最好办法。
在用中医辨治尿毒症的同时,赵氏主张力争不透,即使病人已走上透析之路,其以中药治疗为主,减少透析次数,以至不透。
赵氏曾治一例尿毒症晚期患者,年68岁,退休工人,尿素氮124mg/dL,肌酐17.4mg/dL,且合并冠心病、高血压。
西医畏之,不能透析,嘱其回家准备后事。
病家绝望之际,试求中医一治,邀其会诊。
诊时面色咣白、周身浮肿,纳少呕吐,气喘吁吁,手足发凉,诊其脉濡软且滑,沉取有力,舌质红,苔腻。
询问之,尽食膏粱厚昧。
此属湿滞气分,热郁血分。
治以祛风化湿,凉血活血,桃仁承气汤酌加荆芥、防风之品。
10剂而症情大转,后一直以此法进退,半年余已能外出旅游,尿素氮34.5mg/dL,肌酐7.4mg/dL。
赵氏认为解决尿毒症非透析一途,中医完全有可能解决这个问题,但这是一个非常难的课题,有待我们临床继续研究、探讨。
治疗尿毒症,必须在辨证论治上下功夫,重视脉、舌、色、症四诊。
企望专方专药,包治百病,以这种思想指导临床、科研,其结果终将不尽人意的。
肾病
张某,男,30岁,1993年2月4日初诊。
主诉:
患者自1988年患急性肾炎,经住院治疗2个月痊愈出院。
出院后两周发现尿赤、腰痛,又去医院检查:
尿蛋白(十+)尿潜血(+十+),尿红细胞10~15个倩倍视野,住院治疗1月余,效果不明显,经肾穿刺确诊为Iga肾病(系膜增殖型)。
以后尿常规化验时好时坏,有时出现肉眼血尿,曾多次住院治疗,均未彻底治愈。
由一朋友介绍求赵老医治。
初诊时症见心烦梦多,腰痛,尿赤,舌红苔白,脉弦滑且数,尿检验:
尿蛋白(++),尿潜血(++),尿红细胞5~7个/高倍视野。
证属肝经郁热,深入血分,络脉瘀阻。
治拟清泻肝经郁热,凉血通络止血。
处方:
柴胡6克,黄芩6克,川楝子6克,荆芥炭10克,防风6克,生地榆10克,丹参10克,炒槐花lO克,茜草10克,茅、芦根各10克,小蓟10克,大黄l克,7剂。
二诊(2月18日):
服上方后,睡眠转安,尿赤见轻,尿蛋白(±),尿潜血(+),尿红细胞消失。
又服前方7剂,尿蛋白转阴,惟腰痛,尿潜血(±),改为活血通络,凉血育阴方法。
处方:
荆芥炭lO克,防风6克,赤芍10克,丹参10克,茜草10克,生地榆10克,丝瓜络10克,桑枝10克,旱莲草10克,女贞子10克,小蓟10克,藕节10克,茅、芦根各20克,大黄1克。
服此方20剂,腰痛消失,尿化验未见异常,无其他不适。
又观察治疗3个月,未再反复,而告获愈。
按:
IgA肾病属中医“腰痛”、“尿血’’或“溺血”范畴。
临床以血尿为其主症,或伴有腰痛。
血尿是以小便中混有血液为其临床特征。
在《内经》中又称为溲血、溺血。
但辨证治疗时必须与血淋相鉴别,其主要是区别疼痛的有元,如小便出血时滴沥涩痛或疼痛难忍为血淋,多属膀胱湿热;如小便出血时多无疼痛症状为溺血(或尿血),多属血分郁热。
此病案症见心烦梦多,尿赤,舌红,脉弦滑且数等,全是肝胆郁热深入血分之象。
因此取柴胡、黄芩、川楝子等清泻肝胆郁热;生地榆、炒槐花、丹参、茜草凉血活血清热;茅根、小蓟凉血止血;荆芥炭、防风既能疏调气机,又能止血;大黄凉血活血,推陈致新。
初诊服七剂,症状即显著见轻,又服7剂,尿蛋白转阴,惟见腰痛,尿潜血(±),改用凉血育阴方法,仅服药20剂,诸症皆去,化验检查亦未见异常。
又以此方加减服药3个月以巩固疗效,并未再反复。
病程达5年的Iga肾病,共治疗4个月而全愈。
在治疗过程中,患者积极配合赵老的治疗方案,采用中药配合走路锻炼、限蛋白饮食等,疗效比较满意。
病症状:
尿蛋白3+潜3+,多年腰疼,舌苔黄腻.(北京协和医院诊断为慢性肾小球肾炎)
下面是最后一次的方子,该方子使腰疼明显好转,尿中潜血(3+)转阴,尿中蛋白(3+)转微量,目前,一直在服用此方.希望对肾炎患者有帮助.荆芥6克,防风6克,白芷6克,独活6克,生地榆10克,赤芍10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,茅、芦根各10克,小蓟10克,丝瓜络10克,桑枝10克,地肤子10克,白鲜皮10克,草河车10克蛇舌草10克马齿苋10克
解释说明
祛湿:
荆芥6克,防风6克,白芷6克,独活6克,
活血凉血:
生地榆10克,赤芍10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,茅芦根各10克,小蓟10克
腰疼活络:
丝瓜络10克,桑枝10克,
皮肤痒:
地肤子10克,白鲜皮10克,草河车10克
湿疹:
蛇舌草10马齿苋10萆解30赵绍琴
慢性肾病非虚论 慢性肾病的基本病机为热郁血分,络脉淤阻。
至于一些患者表现出神疲乏力及贫血症状,可视为邪实阻滞、气血失运所致,不可认为是虚证而用补法。
针对慢性肾病热郁血分的基本病机,确
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- 赵绍琴辨治 慢性肾炎 心法