母婴保健技术服务执业许可申请书.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请书

母婴保健技术服务执业许可申请书

（新办、换证、变更许可项目）

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

eq\o\ac（□,M）M□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号（）第号

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

申请单位地址：

联系人：

电话：

申请技术服务项目：

（请划“√”表示）

□终止妊娠手术□结扎手术

□助产技术□婚前医学检查

申请理由

单位（盖章）：

年月日

医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）eq\o\ac（□,M）MXXXXXXXXXXXXXX

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数其中产科床位数

经办人身份证号联系电话

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01妇女保健科√06内科

□01.01青春期保健√07外科

□01.02围产期保健□08眼科

□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科

□01.04妇女心理行为□10口腔科

□01.05妇女营养□11皮肤科

□01.06女职工职业保健□12精神科

□01.07其他□13传染科

□14麻醉科（手术室）

√02儿童保健科□15医学检验科

□02.01集体儿童保健□15.01常规检验

□02.02儿童生长发育□15.02生化检验

□02.03儿童营养□15.03内分泌检验

□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫

□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：

细胞检验

□02.06儿童康复分子检验

□02.07其它□15.06其它

□03婚检专科□16病理科

□03.01男性婚检□17医学影象科

□03.02女性婚检√17.01X线诊断专业

√17.02超声诊断专业

√04妇产科√17.03心电诊断专业

□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业

□04.03计划生育□17.06其它

□04.04内分泌

□04.05生殖健康□18中医科

□04.06其它

√05儿科□19其它

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿营养不良性疾病防治

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

女男

女男

女男

女男

妇

产

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

儿

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

泌尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检

验

科

主任检验师

副主任

检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

母婴保健技术服务仪器设备情况

设

备

项

目

名

称

婚前医学检查设备

有（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

有（数）

（1）妇科检查台、检查床

（1）B型超声诊断仪

（2）男、女婚检常规器械

（2）普通双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱

（4）化验和X光机辅助设备

（4）普通电冰箱、普通离心机

（5）其它

（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

有（数）

（6）超净工作台

（1）手术床、器械台、柜

（7）大容量普通、台式高速离心机

（2）负压吸引器、冲洗设备

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯

（9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药品或制剂

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备抢救设施及物品

（11）普通天平、分析天平

（6）手术包

（12）PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备

（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

（8）供氧、抢救监护设备

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检验等辅助设施

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

（17）其它

注：

栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

上级主管

部门签署

意见

签字：

年月日

审查、主管领导意见、委领导核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

签字：

年月日

委领导

核批

签字：

年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号核准日期：

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件资料、

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗保健

机构开展

母婴保健

技术服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：

年月日

备

注

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请换证、变更许可项目时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

带M开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。