医院医疗质量控制简报.docx
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医院医疗质量控制简报
XXX市人民医院质控分析简报
(2018年1-6月)
一、医疗服务能力评价
(一)2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比
月份
医院
出院人次
CM
CMI
组数
平均住院日
平均总费用
平均药费
药占比
平均耗材费
耗材费占比
低风险死亡率
时间指数
费用指数
1月
XXX市人民医院
1482
1471.90
0.9932
221
6.98
3703.33
899.91
24.30%
255.28
6.89%
0.0000%
0.96
0.80
二级医院平均值
2003
1889.49
0.9446
223
7.52
4366.23
1086.66
24.51%
289.89
6.38%
0.0090%
1.00
0.98
在124家医院中排名
79
74
36
62
30
25
47
64
67
71
1
43
14
2月
XXX市人民医院
1221
1232.43
1.0094
207
6.48
3593.63
873.46
24.31%
235.19
6.54%
0.0000%
0.94
0.76
二级医院平均值
1664
1596.39
0.9540
211
7.20
4426.75
1083.85
24.11%
302.89
6.57%
0.0089%
1.01
0.98
在124家医院中排名
80
71
36
66
27
18
43
64
57
68
1
33
5
3月
XXX市人民医院
1620
1606.17
0.9915
214
6.80
3777.22
784.56
20.77%
457.76
12.12%
0.0000%
0.93
0.76
二级医院平均值
2017
1918.47
0.9515
230
7.59
4505.12
1084.08
23.65%
308.54
6.59%
0.0081%
1.01
0.98
在124家医院中排名
70
67
44
77
26
26
26
33
97
114
1
33
7
4月
XXX市人民医院
1303
1292.73
0.9921
224
6.97
3981.65
927.33
23.29%
388.64
9.76%
0.0000%
0.94
0.81
二级医院平均值
在124家医院中排名
5月
XXX市人民医院
1401
1336.83
0.9542
235
6.98
3934.00
893.03
22.70%
355.25
9.03%
0.0000%
0.95
0.82
二级医院平均值
1915
1828.91
0.9501
234
7.59
4450.10
1036.69
22.98%
317.59
6.81%
0.0022%
1.00
0.9
在124家医院中排名
80
79
58
58
35
41
51
59
79
89
1
45
11
6月
XXX市人民医院
1395
1345.68
0.9646
219
7.01
4009.77
893.80
22.29%
400.18
9.98%
0.0000%
0.96
0.82
二级医院平均值
1855
1768.40
0.9475
231
7.65
4446.70
1010.35
22.43%
315.04
6.81%
0.0046%
1.00
0.98
在124家医院中排名
78
76
54
74
33
48
57
62
83
99
1
52
14
表1出院人数
我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表2CMI
我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表3平均住院费用
我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表4平均药品费用
我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表5耗材费占比
我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表6时间指数
我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7费用指数
我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
(二)XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表
医院名称
出院
人数
DRG
总量
CMI
平均住院
天数
平均
费用
平均
药费
平均
耗材
低风
险死
亡率
组
数
时间
指数
费用
指数
县人民医院
县医院
县人民医院
县人民医院
市人民医院
县人民医院
县人民医院
县人民医院
县人民医院
县第二人民医院
县人民医院
在XXX州11家二级综合医院中,我院出院人数排第五,为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中,我院DRG总量排第五,为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中,我院CMI排第三,为0.9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为7.05天。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均费用最高,排第十一,为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均药费最高,排第十一,为1037.98元。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均耗材排第六,为347.66元。
在XXX州11家二级综合医院中,我院DRGs组数排第三,为440。
在XXX州11家二级综合医院中,我院时间指数与大姚县人民医院并列第三,为0.96。
在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十,为0.88。
(三)我院2018年1-6月DRGs统计表(医院各科室)
科室名称
DRG总量
病例数
CMI
组数
平均住院天数
平均总费用
平均药费
药占比
平均耗材费
时间指数(与本院比)
费用指数(与本院比)
权重大于2病例数
III、IV级手术例数
重症医学科
168.72
58
2.909
26
5.09
9944.2
3327.58
33.46%
397.32
0.74
2.59
23
0
外二科
1053.2
923
1.1411
113
7.11
5021.39
799.85
15.93%
1245.7
1.03
1.31
67
42
内一科
1253.4
1150
1.0899
60
7.42
3806.8
1277.42
33.56%
55.3
1.08
0.99
1
0
急诊科
26.46
25
1.0582
8
1.76
1915.78
915
47.76%
35.29
0.26
0.5
0
0
眼科
798.74
779
1.0253
31
6.05
3758.29
189.02
5.03%
1154.46
0.88
0.98
7
148
内三科
1043.9
1031
1.0125
72
7.4
4187.94
1229.97
29.37%
179.08
1.08
1.09
2
1
内二科
1129.33
1188
0.9506
142
7.1
4127.05
1275.1
30.90%
45.54
1.03
1.08
14
0
外一科
723.72
772
0.9375
101
6.68
4160.08
859.67
20.66%
197.4
0.97
1.09
19
20
中医科
522.23
585
0.8927
75
8
3965.4
874.51
22.05%
22.7
1.16
1.03
3
0
外三科
583.84
698
0.8365
60
7.52
4508.99
791.33
17.55%
521.75
1.09
1.18
9
28
妇产科
978.74
1213
0.8069
34
5.46
1503.92
244.44
16.25%
52.92
0.79
0.39
2
169
2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科(呼吸重点专科),其次为內二科、外二科。
2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科,其次为内二科、内一科(呼吸重点专科)。
2018年1-6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科,其次为外二科、内一科(呼吸重点专科)。
2018年1-6月我院所有临床科室中DRG组数最高为內二科,其次为外二科、外一科。
2018年1-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科,其次为内一科(呼吸重点专科)、重症医学科、內二科。
2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科,其次为重症医学科、眼科、外一科。
费用指数最低为妇产科,其次为眼科、內四科、外三科。
2017年7-12月我院所有临床科室中权重>2病例数最高为外二科,其次为外一科,內二科,重症医学科、外三科、妇产科并列。
2017年7-12月我院所有临床科室中III、IV级手术例数最高为妇产科,其次为眼科、外二科、外一科。
存在问题:
1、CMI值、DRGs组数偏低;2、权重>2病例数、III、IV级手术偏少;3、平均住院费用、平均药品费用偏高;4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。
原因分析:
1、我院收治病种覆盖面不广;2、收治病种中疑难危重病例数偏少,RW>2病例数较少;3、医疗技术水平受限,开展III、IV级手术少;4、平均住院日虽逐渐下降,但在云南省二级医院中仍偏高,部分病例诊疗不规范,检查、用药不合理,导致费用指数、时间消耗指数偏高;5、病案首页填写不规范,主要诊断选择理解不到位,手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写。
整改措施:
1、改变科室病种结构,多收治疑难危重病例;2、注重人才培养,积极开展III、IV级手术;3、按诊疗指南规范诊疗,合理检查、合理用药,将合理用药纳入科室、个人绩效考核;4、加强病案首页填写培训,规范病案首页填写,将病案首页填写质量纳入科室绩效考核。
二、各科室效率指标(2018年1-6月)
项目科室
出院人数
平均住院日
平均病床周转次数
实际病床使用率
内一科
1150
7.42
23.0
93.9%
內二科
1188
7.1
23.8
98.8%
内三科
1031
7.4
21.0
85.9%
外一科
772
6.68
19.3
77.9%
外二科
923
7.11
23.1
94.3%
外三科
698
7.52
17.5
73.2%
妇产科
1213
5.46
33.7
121.9%
眼科
779
6.05
32.5
107.6%
中医科
585
8
24.4
102.3%
ICU
58
5.09
11.6
34.4%
急诊科
25
1.76
17.5
9.7%
全院
8422
7.42
23.4
92.4
我院2017年度出院人数最多为內二科,其次为内一科、妇产科。
我院2017年度平均住院日9个住院科室中,最短为妇产科,其次为眼科、外二科。
我院2017年度平均病床周转次数最快为妇产科,其次为内二科、内一科。
我院2017年度实际病床使用率最高为妇产科,其次为内二科、内一科。
三、病历质控情况
(一)运行病历、出院病历质量检查
2018年1-6月病历质量检查情况统计
项目科室
抽查例数
甲级病历数
乙级病历数
丙级病历数
甲级率
乙级率
丙级率
妇产科
189
182
7
0
96.30%
3.70%
0.00%
内二科
218
212
6
0
97.25%
2.75%
0.00%
内三科
223
214
6
3
95.96%
2.69%
1.35%
内一科
216
207
8
1
95.83%
3.70%
0.46%
中医科
135
130
5
0
96.30%
3.70%
0.00%
外二科
186
174
10
2
93.55%
5.38%
1.08%
外三科
179
169
9
1
94.41%
5.03%
0.56%
外一科
182
169
10
3
92.86%
5.49%
1.65%
眼科
149
143
6
0
95.97%
4.03%
0.00%
重症医学科
36
33
3
0
91.67%
8.33%
0.00%
急诊科
42
38
4
0
90.48%
9.52%
0.00%
合计
1755
1671
74
10
95.21%
4.22%
0.57%
2018年1-6月运行病历及出院病历质量检查,病历完成质量最好的科室为眼科,其次为妇产科、內二科、内一科。
存在问题:
1、上级医师审阅签字不及时;2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时;3、病程记录完成不及时,术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成;4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容;5、化验单标识不及时。
6、术后首次病程记录书写不规范,个别内容与手术记录雷同(拷贝手术记录),术后患者返回病房时生命体征无记录;7、抢救记录、死亡记录书写不规范;8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误;9、死亡患者病历首页“是否尸检”未填,附页抢救次数、成功次数未填;10、个别科室病历上交不及时;11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全;12、条形码黏贴不及时。
原因分析:
1、主管医师责任心不强;2、科室质控不到位;3、医务人员医疗安全责任意识不强;3、拷贝病历病程记录不修改。
整改措施:
1、加强医疗安全警示教育;2、科室加强质控;3、严格病历质量考核,并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。
(二)病案首页质控情况
科室
病案首页数据质量优秀率
各科室住院病案首页填报完整率
主要诊断选择正确率
主要诊断编码正确率
主要手术及操作选择正确率
手术及操作编码正确率
其他诊断编码正确率
其他诊断填写完整正确率
内一科
内二科
内三科
内四科
外一科
外二科
外三科
眼科
妇产科
ICU
中医科
急诊科
2018年1-6月病案首页填写质量较好的科室为眼科,其次为妇产科、內二科、内一科。
存在问题:
1、主要诊断选择不当,个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断;2、其他诊断填写不全;3、其他诊断排序不当;4、手术、操作填写不全,排序不当;5、其他项目填写不全、填写错误等。
原因分析:
1、对病案首页填写基本要求理解不到位;2、对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握;3、责任心不强,粗心大意。
整改措施:
1、科室加强病案首页质控,病案室在上传前把好质量关;2、加强病案首页填写基本要求培训,个别医生单独指导;3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。
四、医疗质量与医疗安全
(一)重点手术及术后并发症管理
2018年1-6月手术管理(手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析)
月份
住院重点手术总例数
住院重点手术死亡例数
手术后感染例数
择期手术后并发症(发生率)
肺栓塞
深静脉血栓
败血症
出血或血肿
伤口裂开
猝死
呼吸衰竭
骨折
生理代谢紊乱
肺部感染
人工气道意外脱出
1月
127
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2月
88
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3月
164
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4月
91
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5月
119
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6月
152
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
合计
589
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2018年1-6月重点手术分类例数
月份
卵巢恶性肿瘤手术
乳腺恶性肿瘤手术
腹腔镜下胆囊切除术
结直肠恶性肿瘤手术
髋关节置换术
前列腺恶性肿瘤手术
椎间盘手术
膀胱恶性肿瘤手术
白内障+人工晶体植入术
子宫肌瘤手术
心脏起搏器、除颤器植入或更换
剖宫产
经皮心血管射频消融术
经皮导管房\室间隔缺损封堵术
宫颈恶性肿瘤手术
1月
0
0
19
0
1
0
0
0
86
6
0
15
0
0
0
2月
0
0
4
1
1
0
0
0
49
5
0
28
0
0
0
3月
1
0
12
0
3
1
1
0
107
9
0
29
1
0
0
4月
0
0
7
0
3
1
2
0
50
7
1
16
3
1
0
5月
0
0
9
0
0
0
3
0
83
2
1
20
0
0
1
6月
0
1
8
0
3
1
2
1
109
4
1
22
0
0
0
1-6月
1
1
59
1
11
3
8
1
484
33
3
130
4
1
1
各种重点手术所占比例
0.17%
0.17%
10.02%
0.17%
1.87%
0.51%
1.36%
0.17%
82.17%
5.60%
0.51%
22.07%
0.68%
0.17%
0.17%
2018年1-6月重点手术共有589例,其中排在前三位为白内障+人工晶体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术,无围手术期死亡,无并发症发生。
存在问题:
恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。
原因分析:
医疗技术有限,大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。
整改措施:
1、注重人才培养;2、加强重点手术术后并发症管理。
(二)非计划再次手术管理
2018年1-6月非计划再次手术2例,其中1例为外二科患者,行骨折内固定植入物取出术,术中发生再次骨折,再次行内固定手术;1例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后,置入的输尿管支架管位置上移,再次行输尿管支架管调整术;术后患者恢复好。
(三)重点疾病及非计划重返住院统计分析
2018年1-6月重点疾病统计分析
月份
住院重点疾病总例数
死亡例数
2周内再住院例数
16-31天内再住院例数
1、急性心肌梗死
2、充血性心力衰竭
3、脑出血和脑梗死
4、创伤性颅脑损伤
5、消化道出血(无并发症)
6、累计身体多个部位的损伤
7、细菌性肺炎(成人、无并发症)
8、慢性阻塞性肺疾病
1月
518
1
1
0
5
145
53
15
11
1
53
52
2月
447
1
0
1
3
156
24
9
6
0
44
45
3月
522
0
0
0
1
162
37
9
4
4
55
48
4月
442
1
0
0
3
142
28
9
4
2
47
31
5月
430
1
0
0
2
155
23
15
10
0
28
33
6月
386
0
0
0
0
116
34
13
12
0
24
24
1-6月
2745
4
1
1
14
876
199
70
47
7
251
233
各种重点疾病所占比例
0.51%
31.91%
7.25%
2.55%
1.71%
0.26%
9.14%
8.49%
月份
9、糖尿病伴短期与长期并发症
10、结节性甲状腺肿
11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12、前列腺增生
13、肾衰竭
14、败血症(成人)
15、高血压病(成人)
16、急性胰腺炎
17、恶性肿瘤术后化疗
18、顺产
1月
24
0
5
5
0
1
85
7
1
55
2月
16
1
8
4
1
0
66
13
5
46
3月
28
1
5
4
1
0
105
11
2
45
4月
31
1
4
8
4
0
83
6
1
38
5月
38
3
4
5
3
0
58
6
3
44
6月
35
3
5
9
0
1
63
5
0
42
1-6月
172
9
31
35
9
2
460
48
12
270
各种重点疾病所占比例
6.27%
0.33%
1.13%
1.28%
0.33%
0.07%
16.76%
1.75%
0.44%
9.84%
2017年7-12月重点疾病监测18个病种共2500
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