急性呼吸衰竭的抢救要求措施.docx

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急性呼吸衰竭的抢救要求措施

急性呼吸衰竭的抢救措施

急性呼吸衰竭的抢救措施专家介绍急性呼吸衰竭是需要急抢救的急症。

对它的处理要求迅速、果断。

数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损害。

同时，及时、合宜的抢救和处置才有可能为去除或治疗诱发呼吸衰竭的基础病因争取到必要的时间。

（一）保证呼吸道通畅通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。

在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛。

舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）。

呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。

保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一步。

1．正确的体位立即使患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。

此种体位可以解除部分患者上气道的梗阻。

2．有效的气管内负压吸引以负压吸引清除堵塞于呼吸道内的分泌物，血液或误吸的呕吐物，淹溺时的淡、海水等，有时即可立即解除梗阻，改善通气。

无论是直接吸引或是经人工气道（见下节）吸引均需注意操作技术。

尽量避免损伤气管粘膜，在气道内一次负压吸引时间不宜超过10～15s，以免引起低氧血症、心律紊乱或肺不张等因负压吸引造成的合并症。

吸引前短时间给病人吸高浓度氧，吸引管不要太粗，吸引后立即重新通气。

操作者的无菌技术，和每次吸引时均换用新灭菌后的吸引管，或者使用一次性吸引管等是防止发生下呼吸道感染的措施。

3．建立人工气道当以上两种措施仍不能使呼吸道通畅时，则需建立人工气道。

所谓人工气道就是用一导管直接插入气管，于是吸入气就不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡。

为了解除上气道的梗阻，保护无正常咽喉反射患者不致误吸，为了充分有效的气管内吸引或为了提供机械通气时必要的通道等目的乃建立人工气道。

其方法或将鼻咽导管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞气道，但因导管远端恰位于咽部可引起咽反射而恶心、呕吐甚至误吸。

除意识不清患者一般均不能耐受，因此不宜久用。

并且此种鼻咽管不能用以进行机械通气，临床上常用的人工气道为气管插管和气管造口术后置入气管导管两种。

气管插管有经口和经鼻插管两种。

前者藉喉镜直视下经声门插入气管，容易成功，较为安全。

后者分盲插或借喉镜、纤维支气管镜等的帮助，经鼻沿后鼻道插入气管。

与经口插管比较需要一定的技巧，但经鼻插管容易固定，负压吸引较为满意，与机械通气等装置衔接比较可靠，给患者带来的不适也较经口者轻，神志清醒患者常也能耐受。

唯需注意勿压伤鼻翼组织或堵塞咽鼓管、鼻窦开口等，造成急性中耳炎或鼻窦炎等合并症。

当有经验的耳鼻喉科或外科医师从容不迫操作时，气管造口术引起合并症的发生率可以很低。

但实际上由于病情或其他条件的限制，手术死亡率达0.9%～5.1%。

即时合并症有出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等。

24～48h后的后期并发症有感染、出血等。

气管狭窄则是晚期并发症。

与气管插管相比，经气管造口置入气管导管这种人工气道完全不通过鼻或咽部等上气道，固定最为稳定为靠，患者的耐受最好。

因此，估计患者病情短期内不会被纠正，需要人工气道时间较久者可采用此种方法。

近年来已有许多组织相容性较理想的高分子材料制成的导管与插管，为密封气道用的气囊也有低压、大容量的气囊问世，鼻插管可保留的时间也在延长。

具体对人工气道方法的选择，各单位常有不同意见，应当根据病情的需要，手术医生和护理条件的可能，以及人工气道的材料性能来考虑。

肯定在3日（72h）以内可以拔管时，应选用鼻或口插管，需要超过3周（21天）时当行气管造口置入气管导管，3～21日之间的情况则当酌情灵活掌握。

使用人工气道后，气道的正常防御机制被破坏，细菌可直接进入下呼吸道；声门由于插管或因气流根本不通过声门而影响咳嗽动作的完成，不能正常排痰，必须依赖气管负压吸引来清除气道内的分泌物；由于不能发音，失去语言交通的功能，影响患者的心理精神状态；再加上人工气道本身存在着可能发生的并发症。

因此人工气道的建立常是抢救急性呼吸衰竭所不可少的，但必须充分认识其弊端，慎重选择，尽力避免可能的并发症，及时撤管。

4．气道湿化无论是经过患者自身气道或通过人工气道进行氧化治疗或机械通气，均必须充分注意到呼吸道粘膜的湿化。

因为过分干燥的气体长期吸入将损伤呼吸道上皮细胞和支气管表面的粘液层，使痰液不易排出，细菌容易侵入，容易发生呼吸道或肺部感染。

保证患者足够液体摄入是保持呼吸道湿化最有效的措施。

目前已有多种提供气道湿化用的温化器或雾化器装置，可以直接使用或与机械通气机连接应用。

湿化是否充分最好的标志，就是观察痰液是否容易咳出或吸出。

应用温化装置后应当记录每日通过湿化器消耗的液体量，以免湿化过量。

（二）氧气治疗简称氧疗，是纠正低氧血症的一种有效措施。

由于氧气也是一种治疗用药，使用时应当选择适宜的给药方法，了解机体对氧的摄取与代谢以及它在体内的分布，注意氧可能产生的毒性作用。

由于高浓度（21%）氧的吸入可以使肺泡气氧分压提高。

若因PAO2降低造成低氧血症或主因/失调引起的PaO2下降，氧疗可以改善。

氧疗可以治疗低氧血症，降低呼吸功和减少心血管系统低氧血症。

氧疗的设备、方法，注意事项等请参阅第27章。

（三）机械通气近20余年来，随着敏感的传感器和专用的微处理机及微电脑等高技术的推广，使机械通气机性能日益完善，再加对呼吸生理学认识和深入和血液气体分析技术的应用，使呼吸衰竭的治疗效果显著提高，也是急诊医学领域中一项重要进展。

1．机械通气的目的保证适合患者代谢所需的肺泡通气量和纠正低氧血症及改善氧运送是机械通气机（此名较人工呼吸器更恰当，故在本文中均用机械通气机一名）的主要用途。

2．通气机的类型过去曾被临床应用的负压通气机（铁肺）已很少使用。

目前应用最为广泛的通气机属于气道正压通气机类型。

它又因机器开始送气进入吸气相的方法，提供送气气源方式和使吸气相终结的方法各异而有不同类型。

习惯上，以吸气相终止的方法来区分比较容易理解，也就是可分为容量转换型、压力转换型、时间转换型和流量转换型等。

当一事先预置的吸入气潮气量送入机体时，吸气相终止，机器立即转入呼气相，此种通气机即称为容量转换型通气机。

若按预置压力转换吸气相，或按预置时间、预置流量转换者即相应称为压力、时间或流量转换型。

现在设计师们更将容量、时间、压力等条件按要求结合起来设计出更新类型的通气机。

晚近10余年来，又出现了一种高频通气机，包括高频喷射通气、高频正压通气和高频震动三种，机器设置、通气原理和机体反应都和习惯常用的正压通气不同，尚待进一步观察与研究，方可评价它的实用意义和价值。

3．通气型式虽然通气机类型不同，通气型式基本上不外以下几种（图27-1）。

（1）控制或控制/辅助通气（CMV、AMV）：

通气机控制患者的呼吸频率、潮气量或每分钟通气量，呼吸时比也由通气机设定，以上参数不受患者的动力或反应所变动，此即为控制式通气（CMV）。

通气频率越慢（如少于12次/min），气道内均压较低，对静脉回流影响也少。

潮气量决定着吸入气的肺内分布和肺泡通气量，也就是决定着二氧化碳的排出。

医师们通过通气机控制着患者的有效通气量、呼吸时比、呼吸频率，也就是掌握着患者的通气型式。

当患者的自发呼吸，产生一基线以下的吸气压力（触发压力），通气机即按医师设置的要求开始吸气相，一旦患者自发的呼吸频率过低或不能产生足够的吸气负压，机器自动进入控制式通气，此即为控制/辅助式通气（CMV/AMV）。

（2）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）：

采用此种通气方式时，患者一方面接受通气机按预定时间间隔给予的间歇正压通气，一方面患者自己可以通过通气机管路进行自发呼吸，与通气机气流并不发生阻抗，而所吸入的气体是经通气机提供的经适宜温化、湿化和饱含氧气的气体，此为间歇指令通气（IMV）。

通气机按需给以间断通气，为达到此目的，在通气机的管路中需设有持续气流系统。

当患者一方面可以通过通气机自发呼吸，不与通气机的间歇正压通气发生阻抗，而且预置的由通气机提供的正压送气均与患者的自发吸气相同步，即为同步间歇指令通气（SIMV）。

这需要在通路中设有按需找开的活瓣，保证按需气流系统才能完成。

与持续气流系统相较，患者所需承受或进行的呼吸功较大，以致有的患者在病情的一定时期不能接受SIMV通气方式。

（3）呼气末正压通气（PEEP）和持续气道内正压通气（CPAP）：

通气机呼出管路增有设施，使呼气期末保持高于大气压力。

当患者自发呼吸，通过装置使呼气末处于正压，此时吸气期气道内也同时为正压，于是整个呼吸周期气道内均为正压通气。

PEEP的通气方式在抢救呼吸衰竭中已为临床广泛接受，尤其是在抢救成人呼吸窘迫综合征患者时，因其确能提高患者已经十分降低的功能残气量，使肺内分流量得以降低，部分病人可以吸入低于60%浓度的氧气就可以提高PaO2到能维持组织氧合代谢的需要而得以存活。

至于呼气末正压以多少为合适，也就是最佳PEEP，就要兼顾动脉血氧分压和PEEP对血流动力学的干扰及气压伤等几个方面来考虑了。

4．全部呼吸支持（FVS）与部分呼吸支持（PVS）CMV或AMV等均为由通气机提供了患者通气所需的能量，患者不用再作任何呼吸功。

IMV和SIMV最初应用于临床时曾只做为一种撤离通气机的方式，近年来有学者认为只有IMV和SIMV两种通气型式可以由通气机补足患者自己进行通气作功不足时所需的能量，也就是后两种通气型式具有部分通气支持的特点。

PVS具有FVS所不具备的优越性，更符合于生理状态。

这些新概念的提出值得在日后工作中进一步观察与验证。

绝大部分患者在呼吸衰竭的最初几个小时，全部呼吸支持（FVS）可使病情迅速稳定，提供进行病因、病情诊断的足够时间，和得以确定合适的治疗方案。

一旦获得足够生理学数据的佐证，当患者已能耐受部分通气支时（PVS）时，则宜尽早有计划、逐步地降低通气机提供正压通气的频率，进入PVS。

下一步就是判断撤退通气机的时机。

5．使用通气机的适应证和撤机当患者呼吸骤停，或发生急性通气性呼吸衰竭，二氧化碳急骤升高，严重低氧血症，经过一般给氧治疗仍不能纠正等均应视为机械通气的绝对适应证。

当各种原因使患者需要依靠通气支持以减轻心、肺功能、纠正已经发生或即将发生的呼吸衰竭，也具有应用通气机的指征。

不但要了解诱发呼吸衰竭的原因疾病，同时更需了解该种疾病影响呼吸病理生理的严重程度，才能据之作出是否应当使用通气机的判断。

不同的参考书籍列举出许多具体肺功能参数作为用应用通气机的指标，诸如肺活量低于15ml/kg，呼吸频率超过35次/min，最大吸气峰压低于-1.96kPa（-20cmH2O），以及PaCO2、PaO2、pH等最高或最低限度等等。

实际上，这些具体数据均不能作为绝对性依据，必需结合患者的具体病情来考虑，有时甚至不得不考虑到医疗、护理、监护力量等因素才能使通气机的应用合理。

撤机同样应当选择合宜时机。

尽早撤机已是公认的原则，但撤机的最佳时机不由医、患者主观意愿决定，应当根据诱发患者发生呼吸衰竭的原因是否得到适当控制，心肺功能和呼吸肌肌力是否恢复到能够支持代谢所需等作出科学客观的判断。

一般认为当肺活量恢复到10～15ml/kg，吸气压达到-1.96kPa（-20cmH2O），在吸入气氧分数（FiO2）小于0.4时PaO2能超过8.0kPa（60mmHg），PaCO2低于6.67kPa（50mmHg）即达到撤机条件。

同样，绝对数值仍为参考依据，患者的个体性必需重视，而患者的信心，医护人员的经验，医、患间的密切配合也是很重要的。

撤机可通过上述IMV通气型式合用T形管技术达到，患者通过T形管呼吸，同时逐渐延长停用呼吸机时间，最后完全撤机。

撤机过程是一有计划、需密切观察的过程。

一旦出现需要重新连机的征象则应及时恢复。

一般使用通气机时间越久，撤机中遇到困难可能会越多。

6．使用通气机的并发症通气机均需通过人工气道连接，因此人工气道的并发症亦为使用通气机过程中可能发生的合并症。

此外，气压伤和循环系统血流动力学的影响是通气机使用中应注意防止的两项重要合并症。

当气道内压过高时，可引起气胸、纵隔气肿等气压伤。

胸腔内压过高，影响回心血量，干扰心室顺应性，使心排血量降低，均可增加已经十分危重的患者的病情。

在应用较大潮气量行CMV或较高PEEP时必需小心观察与防止。

7．使用通气机时的床边监测除必要的血流动力学参数外，通气机是否按计划正常运转，患者气道内压力变化，肺及总顺应性改变，气道阻力等机械力学方面的变化也应做为监测内容。

定时血气分析的数据，或通过经皮电极连续监测得到的氧和二氧化碳分压等数据，可作为气体交换的指标，都是不可缺少的监测项目。

最为直观重要的依然是患者血压、脉搏、一般状况、神志状态、呼吸型式等。

总之，机械通气在呼吸衰竭治疗中的应用，提高了呼吸衰竭抢救的成功率。

另一方面，也提高了呼吸衰竭危重患者对医护条件的要求。

（四）心血管系统功能的监测与改善低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心脏功能，常与呼吸衰竭并存的心血管疾患也将增加呼吸衰竭治疗的困难。

在治疗急性呼吸衰竭过程中，应当注意观察各项心血管系统功能的指标。

如有条件，对危重患者应采用漂浮导管了解心排血量、右心室压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压和肺循环阻力，并可直接测定混合静脉血氧和二氧化碳浓度。

经氧疗或机械通气后，低氧血症仍不能纠正时，可用以上数据分析除呼吸功能障碍以外是否还存在着心功能不全、心排血量不足。

混合静脉血氧分压（PVO2）可提供组织供氧状况，帮助了解氧运送的状况。

如此可以更适宜地调整通气机的各项指标，必要时也当配合给予强心、利尿剂。

（五）肾、脑、肝功能和水电解质，酸碱平衡的维持脑水肿的预防与治疗，肾血流量的维持以及肝功能和各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的重要环节。

（六）病因治疗引起急性呼吸衰竭的病因很多，治疗各异。

例如重症肺炎时抗生素的应用，哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激素的合理使用，均各具特殊性。

需强调指出，必需充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。