中医院院感相关流程图.docx
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中医院院感相关流程图.docx
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中医院院感相关流程图
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医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医疗废物
一次性诊疗用品普通:
如棉球
护士科室保洁员
黄色胶带封口、标识
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记
48h内郴州市医疗废物处置中心工作人员来我院运
走,三联单并与暂存点人员签收。
.
.
医院感染报告流程
临床主管医生完善病原体检查,发现医
院感染病例(或疑似感染病例)
报告科主任,同时于24小时内填表上
报院感科
采取有效控制措
施
院感科立即调査、核实,明确诊断的按医院感
染病例处理;不能确诊的交与院感委员会认定
或否定(如遇医院感染暴发启动“医院感染暴
发事件应急预案;传染病按传染病处理)
效果评价,反馈
.
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医院感染暴发报告流程
医院感染暴发或疑似暴发:
短时间内出现3例
临床症状相似、病原体相同的医院感染病例
报告院感科
报告院感委员
会及分管院长
病例进行确诊,核实流
行或暴发
进行病原学检
测:
对可能的传
染源及传播途
径进行微生物
检测,包括感染
病人、接触者、
初步对感染者、可疑感染者
及相关接触者进行隔离
根据流行病学及病原学调
查结果,最终确定隔离人群
(包括确诊感染患者、与之
立即启动
“汝城县
中医医院
感染暴发
应急预
案”
可疑的环境传
密切接触者、可能携带病原
染源、可能成为
者)及无需隔离人群(包括
按要求向上级
传播途径的物
确诊非感染患者、无密切接
卫生行政主管
品、医护人员及
陪护人员等
触病原者、非病原携带者)
部门报告
分析调査结果,写出调査报告,尽快制定针对性的隔离、治疗措施
总结经验教训,进行结果反馈,对相关责
任人及科室进行处理
.
.
医院感染暴发报告、应急处置流程
专职人员前瞻性监测
临床医务人员监测
微生物室人员监测
出现3例以上暴发或疑似暴发的医院感染
病例
1小时内报告医院感染
管理科/总值
1小时内报告领导小
组,相关人员调查
医院感染管理科到达
现场调查、核实
确认暴发,启动预案
各小组
1.进行流行病学调查,对病例的三间分布进
成员及
行描述,推测可能的传染源、传播途径及感染
相关科
因素。
3例以上暴发或5例
室密切
以上疑似暴发于
2.对感染病例进行病原学检测;对可能的传
配合,积
12h内;
染源及传播途径进行微生物检测
极进行
确认5例以上暴发
3.制定控制措施,初步对感染者、可疑感染
调查,分
或发生死亡病例或
者及相关接触者进行隔离
析,控制导致3人以上人身
4.分析调查资料,尽快制定落实针对性的消
损害后果的于2h内
毒、隔离、治疗措施
汝城县卫生局和汝
城县疾病预防控制
中心
感染控制,预案终止;
写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施
密切配合卫生行政
部门进行调查、控
制工作:
包括调查
采样、现场询问、
总结经验教训,进行结果反馈患者隔离、后勤保
.
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医院感染散发病例监测流程
医院感染管理专职人员
前瞻性监测回顾性监测目标性监测
专职人员分区管理,常规巡视定期进入病案室,对全院的根据工作需要对重点环节、重
各管区,监测住院病例的情况出院病例进行监测点部位、易感因素进行监测
医院感染诊断
疑似否
是
找主管医生循
证,进行确诊。
出院病例进入漏报病例监测流程
住院病例填写医院感染病例登记
表
每月汇总,资料上报
.
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医院感染暴发病例监测流程
临床医生发现可疑医院感染暴发
上报医院感染管理科
医院感染专职人员进入临床,进行循证
确定医院感染
疑似
否
联系医务部进行专家会诊,完
善检查,确定诊断
初步分析判断
进入散发病
例监测程序排除暴发流行
重大暴发
流行事件
一般性暴发流行
进入突发感染
事件监测流程
对暴发的原因提出假设
医院感染实验室人员医院感染督察人员对医医院感染病例监测人员针对
根据假设,对可疑物院感染管理情况进行检可疑的暴发原因,提出初步
品进行采样查整改意见,严密监控医院感
染有无续发病例
对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证,探
讨暴发原因,评价初步的整改措施是否有效
确定爆发原因,提出整改措施
评价整改措施是否有效,同时按时上报主
管院长、质控中心和卫生行政部门,填写
相关报表
.
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医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员
日常病例监测过程中发现超过规定
回顾性监测中发现的未上报的
时间未上报的医院感染病例
医院感染病例
确定漏报
通知所在病区的医院感染监控员
告知主管医生,完善相关查找漏报原因,完善医院
报表感染管理控制措施
院感染科提出整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
.
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科室废物产生、暂存及运送监管流程
感控科定期检查科室废物分
科室产生废物,并进行分类
类情况
卫生员将废物移动至科室暂存处
感控科、后勤科定期到科室
暂存处检查废物分类暂存情
况
生活垃圾生活垃圾医疗废物由产生科
感控科、总务科定期到科室室的护士或卫生员使用
不可回收部分可回收部分由
暂存处检查废物交接记录转运车(箱)密闭运送
由指定的垃圾指定的有资质
至医院垃圾暂存站,并车运出医院的废品收购人
与暂存站人员进行交接
员统一收购售。
卫生员不能携带废物出医
院,由安保科派保安对医院
出口处进行监督检查
由市医疗废物集中处置中
心工作人员与医院暂存站
交接后,专车运出医院至处
置中心
.
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无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
医院感染管理专职人员
日常监测科室的医院感染回顾性的定期监测
监控人员报告
无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况
发生无菌切口感染无菌手术切口愈合良好
院感科会同科室
医生
查找原因
针对初步判评价医院感染相关的举措合
断,采取整改理性与科学性
措施
汇总资料,总结,计算无菌手
术切口感染率
符合医院感染质
量控制标准
不符合医院感染
质量控制标准
分析原因,总结,提出整
改意见
追踪、评价、总结
.
.
抗菌药物使用监测流程
医院感染管理专职人员
前瞻性监测回顾性监测目标性监测
专职人员分区管理,常规巡定期进入病案室,对全院的出根据工作需要或者配合上级卫
视各病区,监测住院病例抗院病例的抗菌药物使用情况生行政部门的工作,对某类疾病
菌药物使用情况。
进行监测。
抗菌药物使用情况进行监测
抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药)
合理不合理
记录不合理项
查找不合理使用的原因和环节
定期汇总,计算抗
菌药物使用率等
探讨措施,进行整改
各项指标,完善相
关报表评价整改情况
指标不合格
指标合格
总结、整改、追踪
汇总资料、上报
药剂科及院领导
.
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导管相关性血流感染监测流程
目标监测人群
发热>38℃,寒颤和(或)低置有中心静脉导管>48h的
血压,儿童患者出现低体温,
ICU患者和携带中心静脉
呼吸暂停或脉搏徐缓
导管转出ICU<48h的患者
医生填写标本培养申请单责任护士每4h观察生命体征在患者寒颤或发热时采血
要求:
1.手清洁:
洗手和/或使用速干
标本采样
手消毒液
2.抽血部位皮肤消毒
3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量:
每瓶10ml
同时采血培养
标本至少两套,
间隔5min
要求:
1.保留导管:
外周静脉血1份
中心静脉血1份
2.拔除导管:
2份外周静脉血,
取导管尖端5cm
实验室送检
室温放置不
超过12h
实验室提供培养结果,感染
监控人员与临床医师根据
结果进行判断
完善记录,汇总资料,反馈信息,提出整改,进行评价
.
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外科手术部位感染监测流程
目标监测手术后人群
随访
发热>38℃,切口局部肿胀、
红肿、发热;有分泌物;切
住院期间无感染症状口疼痛或压痛;切口敷料有
脓液、脓血渗透;术后24h
后仍用抗生素;医生诊断切
术后随访30天(有移口感染
植物的手术随访1年)
医生填写标本
培养申请单,
在患者寒颤或
医院就诊怀疑感染排
发热时采血
除
切
口
感
染
标本采样和培养
实验室提供培养结果,院感专职
人员与临床医师根据结果进行判断
确诊感染
完善记录,汇总资料,反馈信息,提出整改,进行评价
.
.
门诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员
预检分诊
非病人可疑突发传染病病人
普通门诊就诊
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
筛查门诊
做各种相应检查
(化验检查、拍胸片)
不能排除突发传染性疾病
排除突发传染性疾病
转人民医院
.
.
空气监测流程
取配备好的培养皿,标准防护后进入重点部门。
≤30㎡的房间在一条对角线上取3
>30㎡的房间5个点(东、南、
西、北、中);点,即中心一点,两端各距墙1m处各
采样高度:
与地面垂直高度取一点;采样高度:
与地面垂直高度
80~150cm。
80~150㎝,其中东、南、西、
北点距墙1m。
9cm直径平皿暴露5min后,收集培养皿。
37℃恒温箱培养20~48后观察结果。
记录每个平皿上的菌落数;
计算结果:
菌数/m
3=50000N/AT;
式中:
A为平民面积(cm
2),T为平皿暴露时间,N为平均菌落数。
注:
重点科室需做空气培养,其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起
医院感染时,才做空气培养。
.
.
物体表面污染监测流程
采样时间:
消毒处理后4h内进行采样
采样面积:
≥100cm
2,取100cm2;
<100cm
2,取全部面积
将灭菌规格板放在
被检物体表面
摆放规格板
用棉拭子在规格板内
横竖往返各涂抹5次,
将拭子放入装有10ml
涂抹采样
含有相应中和剂的灭
菌采样液的试管中
震荡80次,取采样液
送检接
1ml接种平皿注入营
种培养养琼脂后37℃温箱
培养48h
结果计算:
2)=平皿上菌落的细菌菌落总数(cfu/cm
平均数×采样液稀释倍数/采样面积
2)(cm
结果判定:
2
Ⅰ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅱ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅲ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅳ类环境:
≤5cfu/cm
.
.
医务人员手监测流程
采样:
被检人员五指并拢
将浸有无菌稀释液的棉拭子,
在双手屈面从指根到指端来回
涂擦各两次并转动棉拭子
剪去手接触的部位,将棉拭
子放入10ml稀释液的试管
内振打数次
接种平板,37℃恒温箱培养
48h待看结果
37℃培养48h后计数结果:
手细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数
30
注:
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别医
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