医院管理年等四项活动任务分解表新.docx
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医院管理年等四项活动任务分解表新.docx
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医院管理年等四项活动任务分解表新
东风总2009年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表
一、医院管理(120分)
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门
责任人
1.组织领导
(25分)
4
1.建立一个组织:
成立了以院长为第一责任人的
“四项活动”领导小组和工作专班
查看相关文件
院长不是第一责任人扣2分;
未成立领导小组/工作专班扣2分
医务部
钱博
6
2.制定一个方案:
制定2009年“四项活动”实施
方案,对“四项活动”进行整体安排部署,按方案进行自查
查看相关文件
未制定方案扣2分;方案未落实扣2分;无自查记录扣2分
2
3.召开一次动员会:
各地各单位召开2009年“四
项活动”动员大会,从上至下传达“四项活动”精神
查看会议记录
无会议记录扣2分
4
4.开展一次重大活动:
领导小组依据“四项活动”
工作方案安排,部署一次全单位的重大活动。
有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。
查看方案、记录、总结
无方案扣2分;无记录扣1分;无总结扣1分
4
5.建立一个整改机制:
建立定期进行考核、评估、
整改机制。
对历年督导检查中存在的问题积极整改,措施有效
查看整改措施
无整改机制扣2分;无整改措施扣2分
5
6.定期总结活动成效,统计分析管理指标,不断提高医疗质量和医疗安全
查看2005-2009年医院管理系列活动总
结报告,查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比
五年总结缺1年无总结扣0.5分;五年数据缺1年无统计扣0.5分
2.宣传教育
(15分)
3
1.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训
查看培训计划及培训记录,培训率≥95%
无培训计划扣1分;
无培训记录扣1分;培训率不达标扣扣1分
人力资源部
周静波
2.开展患者宣传教育。
采取讲座、义诊、墙报宣
传、宣传页、专题报道等多种形式,进行患者宣传教育,且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群(至少采用3种宣传形式)
现场查看
未开展患者宣传教育不得分;宣传形式每少1种扣1分
公关部
张策
3
3.加强社会舆论宣传引导。
通过横幅、通讯、宣
查看院内外宣传情况
未进行院内宣传,无宣传稿件扣3
党工部
张火全
传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形
式对“四项活动”进行宣传
分;未在报纸、电视、电台等媒
体进行院外宣传,无宣传稿件扣2分
党工部
张火全
6
4.总结好的做法和经验,积极向省卫生厅医院管理年办公室投稿
查看投稿刊用记录
投稿10篇及以上得5分,每少1
篇扣0.5分,扣满5分为止;投稿刊用得1分
党工部
张火全
3.依法执业
(35分)
8
1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的
时限、内容执业,其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同
查看《医疗机构执业许可证》正副本与
医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况
1项与实际不符扣2分
院务部
涂西林
4
2.医疗机构名称及科室命名规范,对外宣传的“中心”需经过卫生行政部门审批
实地查看
未经批准,擅自设立“中心”扣2
分;未经批准,更改和加挂机构名称扣2分
8
3.医务人员持证上岗:
医师持有《医师资格证书》
和《医师执业证书》;护士持有《护士执业证书》;医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续;无非法聘用人员
抽查夜间独立值班医师、护士各4名,了解执业注册情况
1人执业注册不符扣1分
人力资源部
周静波
4
4.严格执行《医疗广告管理办法》,不发布违规医疗广告
通过当地卫生行政部门调查了解,有无
发布虚假医疗广告行为;是否发布无卫生行政部门批准文号的广告
发布虚假医疗广告扣2分;发布无批准文号广告扣2分
党工部
张火全
6
5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染
病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训
查培训计划、培训记录和考核记录,随
机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人(共6人),了解卫生法律、法规的掌握情况
无培训计划扣1分,无培训记录扣1分,无考核记录扣1分,1人回答不完整扣0.5分
人力资源部
周静波
5
6.无“承包科室”和“出租科室”现象
实地查看,通过财务资金往来款项了解
医院是否有科室承包或与企业合作项目
(重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗)
发现出租或转让行为扣3分;有非法性诊疗活动扣2分
院务部
涂西林
4.医疗服务
4
1.门(急)诊就诊流程、出入院服务流程公开宣
现场查看
流程未公开扣2分;现场秩序不
门诊部
张琳
(25分)
传,且流程合理、便捷、连贯
顺畅扣2分
2
2.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民
服务;服务环境和设施整洁、干净
现场查看
无咨询服务或便民服务扣1分;
环境欠整洁干净扣1分
门诊部
张琳
4
3.门(急)诊挂号、划价、收费、取药、采血等
服务窗口的数量、布局合理。
创新便民挂号方式实,提高预约挂号比例。
现场查看
服务窗口布局不合理扣2分;未进行预约挂号扣2分
3
4.医务人员服务态度良好,服务用语规范,无生、
冷、硬、顶、推现象
现场查看和访视3名患者
1人不满意扣1分
4
5.采取有效措施,缩短辅助检查等候时候、出报
告时间(检查结束到出报告不超过30分钟)
现场访视4名患者
1人不符合要求扣1分
2
6.科室标识规范、清楚、醒目
查门诊、急诊、住院、检验、影像、药
房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂,是否及时调整
重要部门无标识扣1分;标识指引不正确扣1分
6
7.提供保护患者私密性的良好就医环境
查看门诊设立独立诊室;放射科提供放
射防护设备;超声、心电检查提供保护患者隐私设施
1项不符扣2分
5.患者安全服
务(防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生10分;防范与减少患者压疮事件10分,共20分)
3
1.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措
施及认定和报告制度,并认真执行
查看制度
无制度扣2分;制度未落实扣1
分
护理部
张拥娥
2
2.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安
全保障设施,如:
气垫床、床档,走廊,厕所手扶栏及地面防滑等设施(不少于2种)
现场查看设施配置
缺1种防范设施扣1分
2
3.加强巡视,做好基础护理工作
抽查1名重症患者的基础护理质量
不符合规范扣2分
3
4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1∶
0.4;重症监护病房不少于1∶2.5∶CCU不少于
1∶1.5
查看资料
1项不符扣1分
3
5.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制
度
查看制度
无制度不得分,未实施扣2分
医务部
郑月红
3
6.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和
报告制度,并认真执行
查看制度
无制度扣2分,制度未落实扣1
分
护理部
张拥娥
1
7.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施
现场查看设施配置
没有防范设施扣1分
2
8.加强巡视,做好基础护理工作
抽查住院卧床大于一周以上患者2名,
了解患者皮肤情况及护理记录;
1名未及时记录扣1分
1
9.压疮发生率为“0”,不可避免发生的压疮应在
压疮发生前报护理部备案,并评估
了解压疮患者情况,查看压疮上报、评
估记录
无上报备案扣0.5分;有备案,
无评估扣0.5分
二、医疗管理(530分)
(一)医疗质量管理(260分)
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门
责任人
1.医疗质量管理体系(28分)
5
1.建立院、科二级质控体系,各级质控职责明确,并实施运行良好
查看文件和质控记录
质控体系不完整不得分;质控体
系未运行扣3分;无定期质控记录扣2分
医务部
郑月红
5
2.医院制定各科室诊疗常规和操作规程,并有效
实施、定期检查运行情况
随机查看3个科室的诊疗常规
1个科室文件不完整扣1分
5
3.建立医疗质量安全评价体系,制定检查标准、考核方案及奖惩措施,并实施运行良好
查看文件
无工作制度、计划扣2分,工作
制度不完善扣1分,无标准扣2分
5
4.科主任为科室质量第一责任人,每季度对科室
质量安全进行总结分析
查看5个科室季度总结
1个科室缺资料扣1分
8
5.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理
委员会,病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况
查看文件
缺1个委员会相关资料扣2分
2.医疗核心制
度(20分)
20
建立完善的医院规章制度和岗位职责,有首诊负
责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、
查看制度和职责;
无规章制度扣2分;无岗位职责
扣2分
抽查4个住院病区:
交接班记录、死亡
病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录
1个病区1项制度落实不全扣1分
交接班制度、技术准入制度等的落实情况
抽查4个住院病区各3份病历,了解相
关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况
1份病历四项制度落实不全扣1分
3.医务人员“三基三严”培训(12分)
4
1.制定“三基三严”培训考核制度,并按计划实
施
查看制度、培训计划及培训记录
无制度扣2分;无计划扣1分;
无培训记录扣1分
人力资源部
周静波
8
2.考核医务人员的“三基三严”理论操作
抽考手术科室、非手术科室各2名住院
医师或主治医师理论操作知识(如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等)
依据“三基三严”考核规范,1位不及格扣2分(考核满分5分,及格3分)
4.医疗技术临床应用管理
(20分)
10
1.建立医疗技术临床应用管理的规章制度;建立
医疗技术管理档案,严格管理各项医疗技术的临床应用;
查看文件,抽查医疗技术档案4份
无分级管理规章制度扣2分;1份档案不符合制度要求扣2分
医务部
钱博
10
2.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录;按各级临床技术准入标准要求,开展临床技术的审核申报工作,准入审核通过,方能开展相关技术
查看文件,一、二、三类技术各抽查1项
未建立一、二、三类医疗技术目
录不得分;三类技术实施前未审批,扣4分;二类技术实施前未审批,,扣3分;
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- 医院 管理 四项 活动 任务 解表