对崔丽英误诊漏诊脚气性心脏病致死36岁孕妇的论证教材.docx

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对崔丽英误诊漏诊脚气性心脏病致死36岁孕妇的论证教材

对脚气性心脏病二案例的解读与述评及其国内文献初步Meta分析

——兼及与西班牙Nuria作者以及崔丽英商榷

李新兵1，张海鹏1,13通信作者，杜长生2，于春江3，马羽4，陈生弟5，曾昭耆6，王伟7，孟庆义8，鲁晓擘9，李玉清1，曾伏虎10，刘彤华11，王长华11，倪俊11，洪霞11，刘晓红11，顾锋11，徐小涛12，郭玉璞11

（1.涿鹿县医院妇产科，神经外科，神经内科，075600河北涿鹿；2.中国人民武警部队总医院神经外科，10039北京；3.首都医科大学三博脑科医院神经外科，100093北京；4.清华大学玉泉临床医学院神经外科，100049北京；5.上海交通大学医学院瑞金临床医学院脑系科，200025上海；6.卫生部北京医院心内科，100730北京；7.华中科技大学同济医学院同济临床医学院脑系科，430030武汉；8.中国人民解放军总医院急诊科，100853北京；9.新疆医科大学第一附属医院感染性疾病科，830011乌鲁木齐；10.佛山市南海区第二人民医院心内科，528251广东；11.中国医科院临床医学研究所北京协和医院病理科，神经内科，老年医学系，内分泌科，100730北京；12.中国人民解放军医学院创伤中心，304医院中心研究室，100048北京；13.涿鹿县医院放射医学与应用物理研究所，075600河北涿鹿）

通信作者：

张海鹏（E-mail:

heapprenzcomhard@）

摘要：

目的：

研究脚气性心脏病误诊情况；方法：

剖析、述评两个病例文献，复习脚气性心脏病国内（及国外）文献进行初步荟萃分析；结果：

Nuria作者报告的脚气性心脏病病例可能存在一定的亚急性联合变性；崔丽英报告的病例的死因是被误漏诊的脚气性心脏病。

1981年以来国内脚气性心脏病病例报告仅14篇，平均每两年半1篇（而2011年以后仅1篇）且无省级以上医院报告；结论：

临床应关注脚气性心脏病及亚急性联合变性的诊断。

关键词：

脚气性心脏病；亚急性联合变性；脑桥中央髓鞘溶解症；肌萎缩侧索硬化；Wernicke脑病；糖尿病；肝硬化；酒精中毒；妊娠；肿瘤；甲亢

TheRe-analysisonthe2CaseReportedbyNuriaetaland

aMeta-analysisoftheDomesticLiteraturesonBeriberiHeartDiseasesince1981

LIXin-bing1，ZHANGHai-peng1,13，DUChang-sheng2，YUChun-jiang3,MAYu4,CHENSheng-di5,ZENGZhao-qi6,WANGWei7,MENGQing-yi8,LUXiao-bai9，LIYu-qing1，ZENGFu-hu10，LIUTong-hua11，WANGChang-hua11，NIJun11,HONGXia11，LIUXiao-hong11，GUFeng11，XUXiao-tao12，GUOYu-pu11

（1.DepartmentofNeurosurgery，ZHUO-LUCountyHospitalinHe-beiProvince,075600,China;2.DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitalofthePeople’sArmedPoliceForceofChina,Beijing100039,China）；3.DepartmentofNeurosurgery，SAN-BOBrainHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100093,China；4.DepartmentofNeurosurgery，YU-QUANHospital,TsinghuaUniversity，Beijing100049,China；5.DepartmentofNeurology,RUI-JINHospital,JIAO-TONGUniversity，Shanghai200025,China；6.DepartmentofCardiology，BeijingHospital,NationalMinistryofHealth,Beijing100730,China；7.DepartmentofNeurology,TONG-JIHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030;8.DepartmentofEmergency,GeneralHospitalofPLAofChina,Beijing100853,China；9.DepartmentofInfectiousDisease,The1stHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Wulumuqi830011,China；10.DepartmentofCardiology，Thepeople’s2ndHospitaloftheNanhaiDistrictofFoshanCity,Guangdong528251,China;11.PUMCHospital,Beijing100730,China；12.ThePLAResearchCentralforTrauma,The304thHospitalofPLAofChina,Beijing100048,China；13.InstituteofMedicalRadiologyandAppliedPhysicsofZHUO-LUCountyHospital,Hebei075600,China）

Correspondingauthor:

ZHANGHai-peng（e-mail:

heapprenzcomhard@）

Abstract：

Objective:

Toexplorethemisdiagnosisofberiberiheartdisease（BHD）.Methods:

The2publishedcase-reportsarere-analied.ThedomesticliteraturesonBHDarereviewedandthemeta-analysisofthedomesticliteraturessince1981isperformed.Results:

InthecasewithberiberiheartdiseasereportedbyNuria（http:

//dx.doi.org/10.1155/2015/624807）,shouldsubacutecombineddegeneration（SCD）betakenintoaccount.ThedramaticexampleofthenegativeteachingmaterialonthediagnosisofBHDisjustthecasewithWernickeencephalopathy（WEP）reportedbyCuiLi-ying，notbywhomtheWEPinthiscase，associatedwiththe“centralpontinemyelinolysis”suggestedonlybyCT,wasdiagnosedin1986.Conclusion:

ThediagnosisofBHDorSCDshouldbepaidattentiontointheclinic.

KeyWords：

Beriberiheartdisease;subacutecombineddegeneration;centralpontinemyelinolysis;amyotrophiclateralsclerosis;Wernickeencephalopathy;diabetes;livercirrhosis;alcoholism;pregnancy;tumour;hyperthyroidism

为减少脚气性心脏病、亚急性联合变性的误、漏诊，重新分析、解读国内外文献中二案例，并对国内脚气性心脏病个案报告进行初步Meta分析。

1.临床资料

1.1西班牙Nuria作者等的英文文献[1]中摘要的译文

《一例与胃粪石有关的叶酸与硫胺素缺乏患者所发生的Wernicke脑病、湿性脚气病和多发性神经病》摘要：

背景（注：

引言）：

Wernicke脑病是硫胺素（注：

维生素B1）缺乏导致的一种神经系统疾病。

它主要与酒精滥用有关，但在其他条件下如胃肠道疾病时也可发病。

这种维生素缺乏症也可以出现心血管（系统的）症状，后者称作“湿性脚气病”；当硫胺素缺乏与叶酸缺乏有关时，其临床预后更糟。

主题（注：

资料与方法）：

一个70岁的胃粪石症男性患者，出现了与右心衰竭、心包炎和叶酸缺乏相关的步态不稳、呼吸困难、胸痛，在使用呋塞米（注：

速尿）治疗后心脏症状改善，但他很快就出现了眩晕综合征、眼球震颤、复视、辨距不良，而且四肢感觉、运动功能障碍、反射消失。

结果：

脑磁共振成像（MRI）发现典型的Wernicke脑病（特征）。

立即予维生素B1治疗。

几天内神经症状即获改善，（此后的）两周后复查MRI：

（上述）异常信号消失。

结论：

由于胃肠道疾病的吸收不良，患者硫胺素缺乏的风险增高，而叶酸缺乏可使维生素吸收不良更糟。

已确定的（硫胺素及叶酸）缺乏的表现是神经系统症侯即Wernicke脑病或很少见的心血管症候即湿性脚气病。

对出现症状的患者及早予维生素治疗，可改善预后。

我们建议对有风险的患者预防性予以多种维生素补充剂——作为常规临床实践管理措施。

以上是2015年英文文献[1]摘要的汉语译文。

1.2崔丽英（1987）报告者提供的Wernicke脑病个案，全文如下：

患者，女性，36岁。

1985年1月21日末次月经，3月3日始恶心呕吐、经B超声检查证实为妊娠。

3月19日查尿酮（+++），4月17日收住妇产科。

5月3日始头痛、头晕伴精神症状，5月14日突然面色苍白、神志恍惚，急查血Na+160mEq/L、K+3.2mEq/L、Cl-120mEq/L、2小时后血压降至40/30mmHg、意识障碍、眼底右视乳头边界不清，可见小片状出血，双眼球分离，次日转入ICU；病情继续恶化，昏迷加深，双上肢腱反射低、双下肢腱反射消失，未引出病理征。

呼吸浅而不规律，血压有时测不到，气管切开呼吸机辅助呼吸、给多巴胺抗休克和大量的B族维生素及抗生素，生命体征平稳，病情渐好转。

1个月后停用呼吸机和多巴胺，意识渐恢复，对疼痛刺激有反应，四肢可活动，能与家属及医生交谈简单的问题，但仍有舌咽（吞咽？

）困难需鼻饲，二便失禁，于（同年）7月5日转至神经科。

查体T36.5℃，P80次（次/分？

），R20次（次/分?

），BP110/70（mmHg?

），营养较差，心肺（心肺征？

）

（一），神清，对答部分切题，表情欣快，定向力、自知力及记忆力均差，双视乳头苍白，双眼外展位，双眼右视可见分离性眼震，双眼闭合力弱，舌咽（吞咽？

）困难，悬雍垂居中，软腭活动好，双侧咽反射存在，吸吮反射及双掌颌反射均阳性。

上肢肌力及腱反射正常，指鼻试验可见意向性震颤，双下肢肌肉萎缩、张力低，肌力Ⅱ~Ⅲ级，双下肢长袜套样痛觉及音叉振动觉减退、双膝反射（膝腱反射？

）低，双跟腱反射消失，未引出病理征。

辅助检查：

SGPT43~83Iu/L（正常30Iu/L），ESR65耗/第1小时；血Na+60（160？

？

）mEq/L、K+3.2mEq/L（1周后恢复正常）；两次腰穿压力不高，脑脊液蛋白分别为68mg%、118mg%，BAEP左侧脑干部分性损害，SSEP右胫后神经传导障碍；EMG右胫后神经感觉传导速度减慢。

（，？

）左侧未测出，（。

？

）双侧胫前肌呈神经原（源？

）性损害；头颅CT示桥脑中央低密度区，CT值为5（Hu）（附图）。

经治疗病情一度好转，1986年1月19日死于周围循环衰竭。

临床诊断：

Wernicke氏脑病，周围神经病合并桥脑中心髓鞘溶解。

讨论：

Wernicke氏脑病（脑桥中央髓鞘溶解症？

？

）1959年Adams等首次报告

（1），其临床表现为迅速出现下肢瘫或四肢瘫伴面瘫、假性球麻痹、共济失调等。

本例经头颅CT检查证实脑桥中央有低密度区。

临床诊断为Wernicke氏脑病，周围神经病合并桥脑中心髓鞘溶解，本病病理所见为脑桥中央非炎性脱髓鞘改变，主要累及皮质脊髓束、皮质球束，而轴索和血管等相对受累较轻。

过去认为本病主要依靠病理诊断，而近年已有报告通过CT和脑干诱发电位可于生前诊断和治疗。

本病的病因和发病机制尚不甚清楚，最初认为与酒精中毒有关，但在慢性疾病和其它营养不良或代谢紊乱的病例亦有发生。

有人统计112例，Wernicke氏病占28%，Wilson氏病占14%，肝病占70%

（2），近年来有人提出电解质紊乱，特别是低钠或高钠及快速地纠正低钠可引起发病等（3、4）。

本例有孕吐、输液、维生素缺乏（具体？

）及电解质紊乱史。

过去认为该病预后不良，常于患病3~4周死亡，近年有报告生前诊断和治愈的病例。

本病经治疗明显好转，遗憾的是在治疗中发生肺内感染未能控制，死于周围循环衰竭。

（家属未同意尸解）相信如临床措施得力使髓鞘溶解的病理过程有所恢复，有可能获得治愈的结果。

（本文附图见封3）参考文献：

（1）Adams，etal.Centralpontinemyelinolysis.ArchNeurolPsychiat1959;81:

154.

（2）VinkenPJBruynGW.Centralpontinemyelinolysis.In:

HandbookofClinicalNeurologyNorthhollandPublishingCompany.AmsterdamNewYorkOxford:

1976;28.285.（3）MichaelD.NorenbergMD.Associationbetweenriseinserumsadiumandcentralpontinemyelinolysis.AnnNeurol1982;11:

128.（4）BurcarPJ,etal.Hyponatremiaandcentralpontinemyelinolysis.Neurology1977;27:

133.

注：

以上“1.2”节系文献[2]全文；原CT图片略；“（）”中带“？

”的内容为笔者所加。

2.讨论

2.1关于例2

2.1.1是否为脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）

CPM在病理学上表现为脑桥基底皮质核束（皮质脑干束）、皮质脊髓束的脱髓鞘。

在临床上表现为吞咽困难、构音不清的头面部症状与上肢、下肢肌力下降，深反射亢进、锥体束病理征。

咽部、上肢、下肢症状、反射异常依次减轻，而越靠近脑桥基底中线的锥体束运动神经纤维受累越重[3-5]。

根据该例于1985年7月5日转入神经科时的查体：

“上肢肌力及腱反射正常”（而“吸吮反射及双掌颌反射阳性”的临床意义微乎其微），可以排除（临床型）CPM！

至于所诉的“吞咽困难”——以气管切开手术史完全可以解释，气管切开前，该例患者均未述及吞咽或构音困难。

结合脑桥CT所见特别是结合可确定的Wernicke脑病（WEP），可诊断为亚临床CPM,但这种类型的“CPM”并无临床意义[5]。

该作者（崔丽英）在文末述及“本病（注：

应该指的是CPM）经治疗明显好转，遗憾的是在治疗中发生肺内感染未能控制，死于周围循环衰竭”——不知该作者指什么症状好转？

！

，“本病”人唯一的依据就是CT吧？

从对该患者描述的顺序看，无论是“CPM”还是WEP也不一定是生前诊断的——因为在查体与CT检查之后，无初步诊断是啥的叙述，另一种可能是该作者当时尚不熟悉书写病历的规范（如“上肢”“腱反射”一般都说明肱二头肌、肱三头肌反射，等等）。

还有一个重要信息，就是“Wernicke氏脑病1959年Adams等首次报告，其临床表现为迅速出现下肢瘫或四肢瘫伴面瘫、假性球麻痹、共济失调等。

…………[2]”，通篇讨论了“Wernicke氏脑病（所谓“本病”）”，实际上描述的内容却是CPM的特点！

但需注意的是，共济失调不是CPM的典型表现。

该作者罗列的4个英文参考文献，但可以肯定的是，第一作者至少没有真正阅读过其所注的参考文献（4），因为：

后一文献的作者是：

NorenbergMD，LeslieKO和RobertsonAS[6]；根本没有崔丽英所注的“MichaelD”这个第一“作者”。

尽管WEP与CPM描述的这种错位的原因并不清楚，但据此可以推测，无论Wernicke脑病（WEP）[4，5，7~10]还是“CPM[4，5，11~17]”——均不是该文“第一”贡献者崔丽英做出的诊断，诊断应该是“第二、第三作者”做出的！

但“第一”作者崔丽英应该是该患者的主管医生。

早在1964年，国内已有王以慈与刘多三两位先生的首例CPM报告[11]，此后1986年国内影响很大的脑系科杂志则有文献[12]等，这些文献均并没有出现在崔丽英1987年文献[1]的参考文献中……

需指出的是，我国的首例CPM报告比国际首例[18]晚了5年，但最晚1960年（可能与Adams等学者1959年首例CPM文献[17]同期甚至更早），解放军总医院黄克维[19]先生已经揭示出慢性嗜酒系列神经系统疾病（包括此后的CPM）[20]的主要原因是慢性酒精性胃肠炎所致的维生素B1（VB1）缺乏[4，5]。

中国更不是最早质疑渗透性脱髓鞘综合征（ODS）的[3,21，13]，但基层医院神经外科作者等中国作者[4，5]，却可能最早、系统地诠释了所谓“ODS”的低钾性非周期性肌麻痹、碱中毒性脑病的病理生理学、发病机制；从进化上提出CPM全新的发病机制；亦保留了“ODS”的少部分合理内核[4，5]。

在张海鹏作者等的文献[5]2012年终于发表后，国内省级（含）以上医院神经内科已近4年未报告“ODS”和所谓“脑桥外髓鞘溶解症”了，而此前每年均在几十例上[4]。

其中对CPM的过度诊断——并不罕见[5，13~16]。

文献[5]这种对国内外文献的长篇（1.2万-2万字）商榷性之述评的可重复性——出现在此后的2年内（2012年3月~2014年2月）张海鹏的另外4个长篇商榷性述评[22-27]中：

文献[22]和[28]、[29]亦是国内为数甚少的引力波（引力波今年已被实验完全证实）论文之三。

2.1.2例2的死因：

脚气性心脏病

例2的作者（崔丽英）“相信如临床措施得力使髓鞘溶解的病理过程有所恢复，有可能获得治愈的结果。

”但未述及什么样的治疗措施才是“临床措施得力”。

事实上，WEP经VB1治疗，在眼部症状上，短期即可获得“戏剧般[25，26,30]”的疗效[30,31]（“戏剧般”一词也曾出现在文献[25，26]——笔者隐涵地指出日本作者的英文若干错误……）。

需指出的是，即使是临床型CPM，单纯该病不仅并不致死而且有自限性[3~5]；而WEP则是相对较重的疾病，但由于一般并不累及延髓等要害部位，亦非真正致死性疾病，南京医大脑科医院报告的一组12例该病患者除自动出院放弃治疗的一例外临床结局均较佳[32]；新疆维吾尔自治区人民医院[33]一组同样12例该病患者无不存活！

问题是：

该例（本文例2）患者的死因到底是什么？

崔丽英两次提到“周围循环衰竭”。

我们知道，后者一种是失血、脱水等低血容量，该例显然不符；另一种是外周血管扩张（即相对性低血容量），结合该例WEP维生素B1缺乏所致的酮血症，优先考虑脚气性心脏病（BHD）的高排低阻的循环动力学特征[34]。

不难看出，该例死因可能性最大的是BHD！

单纯WEP并无明显的增加肺部感染风险的因素，而该例转入神经内科时，“心肺（-）”也是事实。

换言之，中度的VB1缺乏进而演变为重度（发生BHD）当是在神经内科治疗阶段（长达5个月零2周），BHD（湿性脚气病）在干性脚气病即外周神经病存在时，由于活动受限、心脏负荷陡然加大的机会并非很多，因此，该例BHD的发生——就更加令人遗憾。

而BHD的发作以右心的急性功能不全为首发的特征，如临床措施不得力，即可以很快演化至左心急性功能不全、心源性哮喘，而可误诊为呼吸科疾病。

BHD的鉴别诊断谱有贫血性心脏病、肺心病、肺栓塞和心肌梗塞[34，35]以及主动脉夹层，后述这些疾病从该例病史上均可排除；而BHD与WEP的关联性，“1.1”——本文例1[1]就是生动、鲜活的例子。

脚气病[19,36~38]包括干性脚气病（外周神经病[2]）、湿性脚气病[1]（BHD）和脑型脚气病（WEP[2]或Wernicke-Korsakoff综合征[4，5]）。

该例2存在干性脚气病、脑性脚气病，外周循环衰竭。

其死亡原因优先考虑BHD！

国外新近文献[39，40]亦述及该病高排低阻等循环动力学特征。

此可很好地解释例2的“周围循环衰竭”。

协和医院张之南、沈悌教授均曾述及建国前该院病理科首任主任胡正祥先生在该院病例讨论会上斥责一个金姓年轻医生事先知悉病理结果（BHD）的发言（该年轻医生遂被调离该院）的故事[41,42]，这是协和医院成立相对早期的事情，当时胡先生是该院仅有三个正教授（其中包括后来的泌尿外科泰斗吴阶平教授的师辈）之一，由此不能看出BHD对极盛时期协和的难度和该病当时的罕见性。

也正是学术道德的严肃性，保证了该院当时在亚洲的领先地位；如今对基层医院脂肪栓塞课题组发现的很可能的国内首例非创伤性脂肪栓塞病例[27,43-49]，利用该刊副主编的职权擅自以所谓“老师”自居[44]，罔顾事实杜撰文章[50]窃取他人的成果，绝不可取！

迄今尚未检索到该院（包括骨科）有哪怕是相对不很罕见的创伤性脂肪栓塞的报告。

邱贵兴院士在此后评论到“协和招牌虽久，却不能倚老卖老！

[51]”。

1989年该院一例淋巴瘤样肉芽病患者[52]，终末病程以右心急性衰竭出现，讨论未提及BHD，尸检未见行心脏病理解剖，直接死因不明。

需指出的是，肿瘤患者WB1消耗增多，是BHD的相对常见病因之一[34~37]（至于淋巴瘤样肉芽病的预后，不同文献[53]说法不一），文献也有肿瘤并发WEP（14例）的报告[54]。

糖尿病[34]、高糖饮食、甲亢、妊娠等均增加VB1的消耗，呕吐、腹泻[8,9]特别是利尿剂的应用增加VB1的排出[35]。

因此肝硬化患者（高糖饮食、利尿剂应用[35]）有很高的脚气病发病风险！

文献[35]及例2（妊娠、呕吐）发生BHD均非偶然。

文献[55]对BHD的漏诊，在文献[34]中已经被指出了（专著[M]文献[55]和期刊[J]文献[56]是相同作者的相同病例报告，但并无WEP症状的强烈提示，仅属突发性意外）。

但张海鹏（本文作者之一）在文献[35]并未署名，可见其对与国内名院商榷兴趣不是很大。

复习国内文献：

在《中国知网》、《万方医学网》，分别在“全文”、“论文”栏目中以“脚气性心脏病”输入，共检索出14篇该病报告，除文献[34][35]外，有文献[57]~[68]。

纵观这些国内文献，发现如下特征