冶金事故案例.docx

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冶金事故案例

关于冶金行业冶炼加工企业几起重特大事故的通报

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央管理企业：

   2004年下半年以来，冶金行业冶炼加工企业相继发生多起重、特大事故，给人民生命财产造成严重损失，在社会上产生很坏的影响。

2004年9月23日，新兴铸管股份有限公司煤气发电厂在新建的燃气锅炉调试过程中发生煤气爆炸，造成13人死亡，8人受伤；2005年2月9日，山西省临汾市翼城县唐兴镇召欣冶金有限公司发生炉底烧穿事故，10人死亡，6人受伤；2005年2月22日，湖北省大冶市华鑫实业有限公司一名看料工检查储料时因煤气中毒坠入料仓，同班3名工人因盲目施救先后中毒坠入料仓，共造成4人死亡。

此外，江西省南昌钢铁有限责任公司2004年1月投入试生产的4号高炉未严格执行"三同时"的有关规定，设计有缺陷，施工质量有问题，在2004年2月出现炉温异常上涨、炉皮多处开裂和煤气泄漏等问题，造成重大事故隐患。

经新闻媒体曝光后，在安全监督管理部门督办下，现正停炉整改。

    冶金行业冶炼加工企业连续发生重大、特大事故，安全生产形势严峻。

这暴露了在原材料价格上涨，钢铁产品需求旺盛的形势下，一些冶炼加工企业片面追究经济效益，忽视安全生产；现场管理混乱，安全措施不落实；职工技术素质差，应急处理能力低等问题。

    为认真吸取事故教训，切实做好安全生产工作，遏制重、特大事故的发生，现对冶炼加工企业的安全生产工作提出如下要求：

    一、各地区、各企业要高度重视安全生产，从全面贯彻落实"三个代表"重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，充分认识加强安全生产工作的重要意义和紧迫性，坚持安全第一，以人为本，加大安全投入，正确处理经济发展与安全生产的关系，克服片面追求短期经济效益的思想，防止突击冒进的生产行为。

   二、健全安全生产责任制。

各企业要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。

对于联合作业、承包作业的，要明确发包人、承包人及相关单位的安全职责，加强安全生产的统一协调管理。

   三、加强企业安全管理。

各企业要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制；完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业；加强现场检查，落实安全措施，及时整改事故隐患。

   四、做好职工安全教育培训。

切实加强新进厂工人、转岗工人、关键岗位和危险岗位人员的安全意识、安全常识和安全技能培训，提高企业负责人、管理人员的安全管理能力，认真组织应急救援方面的培训和演练，提高广大职工防范事故的能力。

   五、加强安全监督管理。

各地安全监管部门要加强对冶炼加工企业的监督检查，重点检查规章制度、操作规程、隐患治理、人员培训和应急预案等；加强对新建、改建、扩建项目执行"三同时"规定的监督管理，对未进行初步设计安全审查的，不得进行施工；对未制订并落实安全措施、应急预案的，不得进行设备调试和试运行；对未进行竣工验收的，不得投入生产和使用。

   六、严肃事故调查处理。

对于已发生的事故，有关安全生产监督管理部门要按照"四不放过"的原则，认真调查，严肃处理，跟踪检查责任人员处理和安全防范措施的落实情况。

各企业都要以事故为戒，举一反三，对照检查，落实整改措施，防止同类事故再次发生。

辽宁抚顺一炼铁高炉爆炸一人死亡一人桌下逃生

   2001年12月3日晚7时30分左右，当直径5米多、高20余米的高炉突然倒塌时，惊恐已极的两名工人夺路而逃。

其中的一个人由于躲在桌子底下幸运地逃脱了这场灾难，而另一名工人则逃避不及不幸丧生。

   后经证实，抚顺新抚钢有限责任公司发生重大安全事故，该厂2号炼铁高炉突发爆炸并已倒塌。

   4日上午11时许，闻讯赶到事故现场的记者看见，位于厂区主干道的2号高炉上半端已崩塌，炉底一片砖石碎块。

高炉附近直径1米多的风、气管线被砸折。

现场有数十名工人已在清运砖块、焊接管线。

   一位姓张的工人告诉记者，2号高炉属炼铁加热炉，建于50年代初。

该高炉炉底直径有5米多长，高20余米，价值数千万元。

有关人士估计，此次高炉倒塌造成的损失估计将超过1亿元人民币。

爆炸发生时，由于已经过了下班高峰时间，高炉附近工人较少。

   记者了解到，辽宁省、抚顺市有关领导和有关部门已于今天上午前往新抚钢有限责任公司调查了解事故情况。

   新抚钢是一家抚顺市属大型国有钢铁企业，有工人数万人。

据悉，高炉发生爆炸导致倒塌，这在新抚钢1958年建厂以来还是第一次。

甘肃西脉公司铅冶炼厂“9•9”喷炉灼烫事故

   2007年9月9日，甘肃西脉新材料科技股份有限公司（简称西脉公司）矿冶分公司铅冶炼厂在粗铅冶炼建设项目试生产调试期间，发生一起喷炉灼烫事故，造成8人死亡、10人受伤（其中重伤3人）。

　　事故经过

　　西脉公司铅冶炼厂，是2006年4月开工建设的一条年产1.25万吨粗铅的生产线。

该建设项目采用富氧顶吹熔炼工艺，属熔池熔炼，其反应区位于渣层。

富氧顶吹熔炼炉和喷枪是该工艺的两个核心设备。

精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内，富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中，气泡从熔体中逸出形成的烟气通过烟道进入制酸系统。

产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。

　　事故发生前，该装置尚处于试生产调试阶段。

9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏。

6时20分，采用人工加料。

8时35分，调试现场指挥打开观察孔观察炉内，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作,即从加料口喷出一股白烟，此时，10余吨温度高达1150℃的炉渣将炉顶盖掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地重伤，其中2人经抢救无效死亡。

炉渣喷出控制室后，将距炉体47米的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。

本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。

　　原因分析 

　　直接原因

　　富氧顶吹熔炼炉处于不正常的过氧化状态，炉渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍，粘度增大。

现场指挥错误指挥两次下枪，未断风、断氧，使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出。

炉内产生大量“泡沫渣”，气体带动熔体迅速上涨，造成熔体急剧膨胀，高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开高速喷出，引发了事故。

　　间接原因 

　　1、事发富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。

富氧顶吹熔炼工艺的核心设备（顶吹炉和喷枪），是由没有设计资质的单位设计的，也未经工业试验。

事故发生前，存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作，出现问题又未能及时采取正确处理措施。

　　2、试生产条件不具备。

没有经过系统试车，在不具备试生产的条件下盲目组织试生产，现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用，仅依靠阀门开度控制参数。

　　3、项目建设把关不严。

没有选择具有相应资质和能力的设计单位设计生产线，没有委托监理单位对生产线建设和设备安装进行有效监理。

　　防范措施

　　1、严格执行国家法律法规。

新建、改建、扩建工程项目，要按照《安全生产法》等有关法律法规和国家有关规定履行立项审批程序。

委托设计、施工单位进行建设项目设计、施工时，必须认真审查其相应资质条件，并应委托监理单位对工程施工进行监理。

设计完成后，建设单位应组织专家审查，经审查合格后，方可委托施工单位进行施工；工程竣工后，建设单位应组织专家进行验收。

　　2、强化设计源头管理。

设计单位应在资质许可的范围内承接建设项目工程设计业务，工程设计应包括安全设施设计内容；严禁超资质范围承接工程设计业务，或将已承接的工程设计业务转包或分包给不具备相应资质的单位。

工程设计完成后，按国家有关规定进行设计审查。

　　3、加强工程施工管理。

施工单位应当严格按照设计文件进行施工，并接受监理单位的监督。

施工期间发现建设项目的安全设施设计不合理或者存在重大事故隐患时，应报告建设单位和设计单位，并暂停施工。

工程竣工时，应当主动提请发包单位进行验收。

　　4、完善试生产条件。

投料试生产前，要确保项目验收中发现的隐患已经整改。

对于危险性较大的设备设施要进行单体试车和负荷试车。

要针对项目特点制定相应的应急预案和措施，落实试生产的各项准备工作。

要严密组织，科学指挥，防范试生产期间出现群死群伤的事故

山东魏桥创业集团“8•19”铝液外溢爆炸事故分析

   2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），直接经济损失665万元。

    事故经过

   2007年8月19日16时，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班生产，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。

19时左右，混合炉向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19时45分左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20时10分发生剧烈爆炸。

1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。

原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。

事故造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。

    原因分析

    直接原因

  当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套（材质为炭化硅）缺失,导致炉眼变大、铝液失控后,大量熔融铝液溢出溜槽，流入1号普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内，熔融铝液遇水产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。

    间接原因

   1、设计图纸存在重大缺陷。

铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。

该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米，常规设计应不大于0.2米。

上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。

    2、作业现场布局不合理。

将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑坑面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，压力急剧升高，能量大量聚集发生爆炸；厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。

现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离。

   3、现场应急处置不当。

该厂应急预案第二条第五款规定：

“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。

而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而有更多人员进入，是扩大事故伤亡的重要原因。

    4、安全管理不到位。

工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。

   5、应急工作不落实。

工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。

无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。

   防范措施

   1、加强安全管理。

要由有设计资质的单位进行建设项目设计，按规定履行立项申请、审批、审查等各项程序；严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序。

切实完善各项安全管理制度和作业规程。

   2、开展安全生产大检查。

要检查熔融金属重包的吊具、内衬是否完整，各类冶金炉是否存在带病运行，有毒有害、易燃易爆气体的生产、运输、储存和使用等环节防泄漏、防爆炸措施的落实情况，尤其要检查熔融金属与水、油、汽等物质的隔离防爆措施落实情况。

针对发现的重大隐患要限期进行整改。

   3、落实安全生产主体责任。

要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全岗位安全操作规程。

对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。

    4、完善应急救援预案。

对生产过程中可能出现的漏炉、熔融金属重包倾覆、压力容器爆炸、有毒有害气体泄漏等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。

要加强应急救援预案的培训和演练，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作开展有序。

要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。

    5、强化安全监管工作。

安全监管部门对本辖区的冶金、有色金属企业要摸清底数，掌握其安全生产状况，明确本地区重点监管的企业，做到分类监管和安全督查。

重点检查企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况。

督促企业排查冶金炉、锅炉等关键部位和事故易发多发工序，并及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。

甘肃酒泉钢铁公司1号高炉爆炸事故分析

一、事故概况及经过

1990年3月12日7时56分，随着一声闷响，酒钢公司炼铁厂一号高炉在生产运行中发生爆炸。

高炉托盘以上炉皮（标高15—29米）被崩裂，大面积炉皮趋于展开。

瞬间，部分炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向，炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管及上料斜桥等全部倾倒、塌落。

出铁场屋顶被塌落物压毁两跨。

炉内喷出的红焦四散飞落．将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、PC—584控制机等设备全部烧毁。

上料皮带系统也严重损坏。

由于红焦和热浪的灼烫、倒塌物的打击及煤气的毒害，造成19名工人死亡，10人受伤，经济损失达2120万元。

二、事故原因分析

经过反复调查和大量技术分析论证认为，这是一起由于高炉内部爆炸，炉皮脆性断裂，推倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。

1．关于炉内爆炸

根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸有以下几个方面的特征。

一是炉皮断裂是由23处300～1400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧护展的人字形断口走向，断口的基本特征是多处预存裂纹同时起型形成的脆性断口。

二是风口的损坏导致向炉内漏水，造成炉内区域性不活跃现象，形成呆滞区。

三是炉顶温度升高，两次打水降温，在一定程度上粉化了炉料，造成透气性差。

2．关于炉体坍塌

事故前的一号高炉炉况恶化，已承受不了突发的高载荷，主要表现在：

一、冷却设备大量损坏。

由于1984年大修留有隐患，加之操作维护管理上的原因，1987年5月以后炉况失常，冷却设备损坏严重。

到这次事故前，风口带冷却壁损坏1块，炉腹冷却壁损坏32块，占冷却壁总数的66．7％，炉身冷却板共590块，整块损坏393块，合计损坏率为75．1％。

为了维持生产，采用了外部高压喷水冷却，加剧了炉皮的恶化。

二、炉皮频繁开裂、开焊。

1986年6月以后，炉皮出现了开裂、开焊，并且日益加剧。

到事故前，共发现并修复裂纹总长度28．5米，但由于条件所限，焊接质量得不到保证，没有从根本上改善炉皮恶化状况，使高炉已承受不了炉内突发的高载荷，在炉内爆炸瞬间，炉皮多处脆性断裂、崩开、推倒炉身支柱、整个炉体坍塌。

三、对事故责任者的处理

根据这起事故性质及原因，甘肃省人民政府对酒钢公司有关人员给予如下处分：

1．公司经理齐某是安全生产第一责任者，负有全面领导责任，给予行政记大过处分。

2．第一副经理李某在事故发生时，主持公司全面工作，负有领导责任，给予行政记大过处分。

3．分管设备的副经理张某在事故发生时，代管生产安全，负有领导责任，给予行政记过处分。

4．炼铁厂厂长马某对高炉维护操作负有管理责任，给予行政记过处分。

甘肃酒泉钢铁公司1号高炉爆炸

   一、事故概况及经过 

    1990年3月12日7时56分，随着一声闷响，酒钢公司炼铁厂一号高炉在生产运行中发生爆炸。

高炉托盘以上炉皮（标高15—29米）被崩裂，大面积炉皮趋于展开。

瞬间，部分炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向，炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管及上料斜桥等全部倾倒、塌落。

出铁场屋顶被塌落物压毁两跨。

炉内喷出的红焦四散飞落．将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、PC—584控制机等设备全部烧毁。

上料皮带系统也严重损坏。

由于红焦和热浪的灼烫、倒塌物的打击及煤气的毒害，造成19名工人死亡，10人受伤，经济损失达2120万元。

   二、事故原因分析

    经过反复调查和大量技术分析论证认为，这是一起由于高炉内部爆炸，炉皮脆性断裂，推倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。

    1．关于炉内爆炸

    根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸有以下几个方面的特征。

一是炉皮断裂是由23处300～1400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧护展的人字形断口走向，断口的基本特征是多处预存裂纹同时起型形成的脆性断口。

二是风口的损坏导致向炉内漏水，造成炉内区域性不活跃现象，形成呆滞区。

三是炉顶温度升高，两次打水降温，在一定程度上粉化了炉料，造成透气性差。

    2．关于炉体坍塌

    事故前的一号高炉炉况恶化，已承受不了突发的高载荷，主要表现在：

一、冷却设备大量损坏。

由于1984年大修留有隐患，加之操作维护管理上的原因，1987年5月以后炉况失常，冷却设备损坏严重。

到这次事故前，风口带冷却壁损坏1块，炉腹冷却壁损坏32块，占冷却壁总数的66．7％，炉身冷却板共590块，整块损坏393块，合计损坏率为75．1％。

为了维持生产，采用了外部高压喷水冷却，加剧了炉皮的恶化。

二、炉皮频繁开裂、开焊。

1986年6月以后，炉皮出现了开裂、开焊，并且日益加剧。

到事故前，共发现并修复裂纹总长度28．5米，但由于条件所限，焊接质量得不到保证，没有从根本上改善炉皮恶化状况，使高炉已承受不了炉内突发的高载荷，在炉内爆炸瞬间，炉皮多处脆性断裂、崩开、推倒炉身支柱、整个炉体坍塌。

   三、对事故责任者的处理

    根据这起事故性质及原因，甘肃省人民政府对酒钢公司有关人员给予如下处分：

    1．公司经理齐某是安全生产第一责任者，负有全面领导责任，给予行政记大过处分。

    2．第一副经理李某在事故发生时，主持公司全面工作，负有领导责任，给予行政记大过处分。

    3．分管设备的副经理张某在事故发生时，代管生产安全，负有领导责任，给予行政记过处分。

    4．炼铁厂厂长马某对高炉维护操作负有管理责任，给予行政记过处分。

河南某钢铁厂煤气中毒

    一、事故概况及经过

    1971年7月10日，某钢铁厂300立方米高炉检修料钟拉杆休风后、高炉炉长叫一名钳工进料钟检修，人进去后不到5分钟，该钳工中毒倒在料钟中。

炉长向下呼喊，一名炉前工听到喊声后，就告诉了看水班长，自己迅速上了炉顶，发现炉长也中毒倒在料钟中，炉前工立即抢救炉长，刚把炉长背到料钟口，自己也中毒昏倒。

等到看水班长来到炉顶后，立即把炉长背出料钟，然后跑下去找人，结果钳工和炉前工因中毒死亡，炉长经抢救无效亦死亡，导致三人煤气中毒死亡事故。

    二、事故原因分析

    1．在钢铁工业生产中，高炉生产和检修工不懂煤气安全防护知识，没有采取安全技术，组织管理的措施，盲目进入煤气区域，造成多人煤气中毒事故的发生。

    2．在事故发生后，职工又不懂救护煤气中毒的常识，只知道抢救人，不知道戴防毒面具或采取其他有效办法，做到即保护自己，又抢救中毒者，做到不扩大伤亡。

企业应加强事故预测预演，才能防止类似事故的再次发生。

重庆钢铁公司六厂2号转炉爆炸分析

一、事故概况及经过

    1986年11月7日16时25分，重庆钢铁公司六厂2号转炉发生爆炸，死亡6人，重伤3人，轻伤6人，造成全厂停产。

    11月7日，重钢公司六厂2号转炉早班工人于15时14分出完超计划的第二炉钢（计划6炉钢）后，倒碴并清理炉口残钢，准备换炉。

此时车间副主任兼冶炼工段长钟某指挥当班班长洪某用水管向炉内打水进行强迫冷却，以缩短换炉时间。

16时中班工人接班。

这时钟段长指挥中班工人准备倒水接碴，并亲自操作摇炉倒水。

当炉体中心线与水平夹角为三十度时，炉内发生猛烈爆炸，汽浪把重约3．3吨的炉帽连同重约0．95吨的炉帽水箱冲掉，飞出约45米，打碎钢筋混凝土房柱，当场造成6人死亡。

二、事故原因分析

    重钢公司钢研所根据对炉体的检查和取样分析认为，当时炉内约有280毫米厚的残碴，体积约0．6立方米，重约2吨。

在爆炸前残碴处于液体状态，当水进入炽热的炉内后，水被大量蒸发，液碴表面迅速冷凝成固体状。

由于冷却时间短，碴表面以下部分仍处于液体状态，在进行摇炉倒水操作时，由于炉体大幅度倾斜，在自身重力作用下，炉内残碴发生颠覆，下部液碴翻出并覆在水上，以致液碴下部大量蒸汽无法排出，造成爆炸。

三、对事故责任者的处理

    1．六厂厂长段某，在生产经营中，严重忽视安全，缩短吊装换炉时间，向炉内冲水，最终酿成恶性事故，对这次事故负有主要责任，给予行政降职处分，停发五个月奖金。

    2．副厂长余某分管安全生产工作，但对安全生产的关键环节重视不够，管理不严，对长时间违章冲水不过问，构成严重失职行为，给予行政降职处分，停发四个月奖金。

    3．炼钢车间副主任兼冶炼工段段长钟某，系直接负责冶炼和吊装炉的管理者、指挥者，对吊装前留渣检查督促不严，对习惯性冲水不予制止，对这次事故应负次要责任，给予行政记大过处分，停发四个月的奖金。

抢险班违章作业煤气中毒事故

　　1995年3月18日，昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。

　　事故经过：

　　在事故发生的前两天，即3月18日，昆钢煤气车间召开生产调度会，对2万（米）’气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置，要求抢险班必须在3月23—24日完成搭头连接配合工作。

车间助理：

工程师提出，3月23日前要把临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。

调度会指定抢险班班长马某负责组织施工。

　　3月20日8时上班后，马某按照调度会的要求，带领抢险班到起压站（阴井）抽取盲板。

起压站（阴井）井长3m，宽1．8m。

，深2m。

到达作业点后，马某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。

当大部分螺栓卸完，还剩下两三颗时，已有小部分煤气泄漏，此时人们才意识到煤气压力高。

马某对站在井口的陶某某说：

“你去机房，告诉机房的人降压。

”陶某某打不通电话，就直接到车间办公室告诉值班人员说：

“煤气压力太大，要求停二次加压机。

”办公室值班•人员忙打电话通知净化站停机。

此时抢险班安全员夏某某也已给净化站打电话通知停机。

夏某某返回后告诉抢险班班长马某，净化站正在准备停机。

马某没有确认已停机就返回井下作业处，继续拆螺栓。

由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以拆除，有人提议用千斤顶顶开。

马某说：

“不用了，用撬棒一撬就开了。

”安全员夏某某说：

“这地方煤气还是有点大，是不是去拿呼吸器?

”此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣”的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被