第五节肺痈.docx
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第五节肺痈
肺痈
【概说】
一.概念
肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。
属内痈之一。
这里明确指出:
“痈”发生的部位在肺,那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。
但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。
首先谈一下中医对“痈”的认识。
凡肿疡表现为红肿高起,灼热疼痛,周围界限清楚,在未成脓之前无疮头而易消散。
已成脓易破溃,溃后脓液稠粘,疮口易收敛者。
都称为“痈”。
“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。
外痈——多发于躯干、四肢等体表部位,如颈痈、腋痈、乳痈等。
内痈——多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝痈等。
今天我们讨论的肺痈属于内痈。
《释名》痈,“痈也,气壅否结裹而溃也”《说文》:
痈,“肿也“。
尤在经《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:
“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。
”
肺叶生疮:
《医门法律·肺痿肺痈门》:
“卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。
”
二.沿革
(一)汉·张仲景首创“肺痈”病名,用桔梗汤治疗。
张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要,认为病因是:
“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病机理在于热壅血瘀。
临床表现,“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。
未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤。
并提出:
“始萌可救,脓成则死”的预后判断,强调早期诊治的重要性。
(二)汉代以后,对肺痈的认识续有发展。
隋《诸病源候论·肺痈候》说:
“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓”,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。
唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。
《外台秘要》列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。
(三)迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。
明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。
”的记载,认为饮食不节为病因之一。
李木延《医学入门·卷五》载验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉”为肺痈,对诊断本病颇有帮助。
病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》,初起“宜解散风邪”,继则“降火抑阴”,而后“平肺排脓”,终用“补肺健脾,”对后世分期论治影响甚大。
在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明,语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”,而“已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。
咯吐再兼白血,气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。
”
《景岳全书》载如金解毒散,倡用“降火解毒”之剂,于热甚成痈时用之甚为合拍。
《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜,曰:
“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”,“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”,临床上应用可资为法。
清代医家,亦多有见地。
《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理。
治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要著。
《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗。
”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病:
“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺,”切合临床实际。
(四)解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。
三,讨论范围
本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血败肉腐形成痈疡的病变。
据其病理演变及临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者,亦可参考本篇辨证施治。
【病因病机】
一.病因
(一)感受风热
风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼所致,如《类证治裁·肺痿肺痈》:
“肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈”。
《张氏医通·肺痈》:
“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。
西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
(二)痰热素盛
因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。
1.饮食不节平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,薰灼于肺。
《医学纲目·卷十九》即指出:
“肺痈者,由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。
”
2.原有宿痰肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,如《张氏医通·肺痈》说:
“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此”。
《医门法律·肺痿肺痈门》明确指出:
“肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热薰灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。
”
西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
风热
外因邪热壅肺
风寒——郁而化热
嗜酒过度,过食辛辣厚味
内因肺经痰热素盛
肺有宿痰(咳喘)
(三)内外因的相互关系
内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内外合邪,则更易引发本病,正如《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》所说:
“此症系肺脏蕴热,复伤风邪,郁而成痈。
”
正虚邪乘:
如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,则外邪乘虚内侵;或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。
如《寿世保元·肺痈》说:
“盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈”。
《辨证录·肺痈门》又说:
“盖肺之所以生痈者,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,火盛而后结为痈。
”
西医学认为,约有23~29.3%的肺脓肿患者无明显的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。
二.病机
(一)病位在肺,病理性质主要属实、属热(痰热、瘀血郁结,血败肉腐,或痈化为脓)
本病病位在肺,总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。
其病理主要表现为邪盛的湿热证候,脓疡溃后,方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。
血瘀则生热,血败肉腐而成脓。
正如《灵枢·痈疽篇》所说:
“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。
大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓”。
《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓:
“肺痈属在有形之血”,《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念:
“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。
”
(二)病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段
1、初期(表证期)
风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。
与西医学所指炎症期,病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。
肺失清肃发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)
邪热壅肺炼液成痰
肺受热灼痰热血瘀壅肺(成痈期)
热壅血瘀
即《金匮要略》所说:
“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。
2、成痈期
邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成脓,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候,进入肺组织坏死形成脓肿阶段。
日久热毒及血
肺经痰热素盛――――――――――蒸薰于肺――――痰热血瘀壅肺。
(成痈期)
复感外邪(风热)
3、溃脓期
痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。
此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出。
痰热血瘀壅阻于肺日久肉腐血败肺络损伤(溃脓期).
4、恢复期
脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。
此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织膨胀填补缺损。
(三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候——脓毒不净,阴伤气耗
溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。
此时脓疡部位仍然有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合。
《张氏医通·肺痈》曾说:
“肺痈溃后,脓疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发,……但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。
”
肺痈病因病机示意图
外感风(寒)热
痰阴伤气耗——恢复
内外合邪肺-肺卫不和壅热血败肉腐
瘀正虚邪恋——慢性
痰热(湿)素盛
初期成痈溃脓
(四)预后
1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。
凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致成痈;或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。
老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。
多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期,此期为病情顺逆的转折点,其关键在于能否通畅排出。
凡脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,症状加重者逆;若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。
(1)顺证
溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸肋少痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓增。
如《外科正宗·肺痈论》说:
“初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺;已成脉浮微数,咳吐脓痰,形色鲜明,语声清朗者吉;溃后咯吐脓痰,间吐鲜血,时发时止,饮食知味者顺。
”
(2)逆证
溃后音嘎无力,脓血如败卤,恶臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候,指示转归慢性肺痈,或肺坏疽。
如《张氏医通·肺痈》即曾指出:
“若喘鸣不休,唇反咳吐脓血,色如败卤,恶臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起,脉不宜数大,溃后最忌短涩,脉缓滑面白者生,脉弦急面赤者死。
”
(3)险证
A、溃后大量咯血,可出现血块阻塞气道,或气随血脱,汗出肢冷,脉微细数的危象。
B、脓溃后流入胸腔,形成“脓胸”恶候,高热持续,咳嗽困难,气促胸痛,面色晄白,脉细而数者,预后较差。
【诊查要点】
一.诊断依据
(一)临床表现:
发病多急,突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。
如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则为转成慢性。
(二)验痰法:
肺痈病人痰吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。
(三)验口味:
肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。
(四)体征:
可见舌下生细粒;迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。
脓肿接近胸壁部位者,叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿罗音。
二.类证鉴别
(一)肺痈与咳嗽
内伤咳嗽中的痰热犯肺型,有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰,也有胸痛、身热等症,但痰量不多,气味也不同,而且有长期咳嗽病史。
若经治疗,上述症状加重,吐黄绿色稠痰等,可按肺痈来进行辨证施治。
(二)肺痈与风温
风温起病多急,以发热、咳嗽,烦渴或伴有气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别,但经正确及时治疗,一般邪在气分即解,多在一周内下降,病情向愈。
如病经一周,身热不退或更甚,或退而复升咯吐浊痰,喉中腥味明显,应进一步考虑有肺痈之可能。
(三)肺痈与肺痿
肺痿、肺痈同属肺病,临床表现亦有相似之处,故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论,但二者一虚一实显然不同,兹比较区别如下:
肺痈
肺痿
成因
热壅血瘀,肺叶生疮
虚热内灼或肺气虚冷,肺叶萎弱不用
病程
短,发病急
长,发病缓
症状
形体多实,咳吐脓血、腥臭
形体多虚,咳唾涎沫,或见脓血而不腥臭
脉象
数实
数虚
病理属性
实热
虚热(寒)
另一方面,若肺痈久延不愈,痰热蕴结,薰灼阴津,肺枯叶焦,亦可由实转虚,由浅入深,肺痿,《外科正宗·肺痈论》即言:
“久嗽劳伤,咳吐痰血,寒热往来,形体消削,咯吐瘀脓,声哑,咽痛,其候转为肺痿。
(四)肺痈与肺痨:
肺痨是一种具有传染性的慢性疾病,主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。
(五)肺痈与肺癌:
肺癌虽有咳嗽、咯血,但脓痰极少,纳差形体消瘦,且发病年龄往往在中年以上,通过拍片可以确诊。
三.相关检查
(一)血常规:
白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。
(二)痰:
涂片、培养。
(三)血源性肺脓肿,血培养可发现致病菌。
(四)胸部X片:
可见肺野大片浓密阴影,其中有脓腔及液平面。
【辨证论治】
一、一般症状
本病发病多急,突然出现恶寒或寒战、高热、午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经旬日左右,咳痰增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。
如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则为转入慢性病程。
二、辨证要点
(一)掌握病性——实热证候(临床特征)
由于本病为热毒痰瘀蕴肺,成痈酿脓,属于邪盛的实热证候,故发病急,病程短。
临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚至脓血相兼为主要特征。
(二)辨别病期:
1初期——邪在肺卫,表现畏寒高热(39~40.℃),伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰,气急纳差,若及时治疗可以消散。
2.成痈期——邪毒由气侵淫及血,痰热血瘀壅肺,表现咯痰增多如脓,有腥臭味,或脓血相兼。
3.溃疡期——血败肉腐,损伤肺络,表现排出大量腥臭脓痰或痰。
4.恢复期——随着脓血浊痰大量排出,身热下降,症状减轻,病情好转,持续数周逐渐恢复。
这时邪去正虚,气阴两伤。
若脓毒不净,持续咳嗽,甚或胸胁隐痛,低烧汗出,形体消瘦,可转入邪恋正虚的慢性病程。
(三)验痰法
咳唾腥臭脓血浊痰,置水中则沉。
《医学入门·卷五》云:
“咳唾脓血腥臭,置之水中即沉“,《医灯续焰·卷十四·肺痈脉证》谓:
“凡人觉胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰”。
本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰,所以在临床上要特别注意对痰的观察,从色——黄绿色或脓血状;质——如米粥;味——腥臭;量——较多甚者300~500ml/日。
这种痰如果放置一段时间后,可分为三层,面层为泡沫,中层为清痰液体,下层为坏死的肺组织。
此外,试验口味可见啖生豆汁不腥。
《寿世保元·肺痈》曾说:
“用黄豆一粒,予病人口嚼,不觉豆之气味,是肺痈也。
”《张氏医通·肺痈》又说:
“肺痈初起,疑似未真,生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便为真候。
”
(四)辩特异性病征
舌下生细粒:
《外科全生集·肺痈肺疽》曾载:
“舌下生一粒如细豆者……且此一粒,患未成脓,定然色淡,患愈亦消,患笃其色紫黑。
”
爪甲紫而带弯:
溃后迁延之慢性病变,可见“指甲紫而带弯”,指端形如鼓槌(发绀、杵状指)。
验指螺:
近有验指螺部分膨胀,称为蛾腹指,与杵状指不同。
其程度随病情而消长,可供诊断及预后之参考(中医杂志1958.2)。
三、治疗原则
(一)治以祛邪为原则,采用清热解毒,化瘀排脓为主之法。
清热解毒热毒为本病之因,整个病程都在重视清热解毒。
化瘀消痈血瘀为成痈的病理基础,化瘀有助于痈疡的消散,成痈期尤当留意。
排脓脓已酿成则为热毒盘踞之根,脓净则毒去,在溃脓期须遵“有脓必排”的原则,着意排脓以去邪毒,《红炉点血·肺痿肺痈》说:
“法当君以排脓凉血。
”
(二)审病程,分阶段施治
初期:
风热侵犯肺卫——清肺散邪。
成痈期:
热壅血瘀——清热解毒,化瘀消痈。
溃脓期:
血败肉腐——排脓祛毒。
恢复期:
阴伤气耗——养阴益气;邪恋正虚——扶正祛邪。
四.分型论治
(一)初期
1.主证:
卫分症状:
恶寒发热,脉浮数而滑,苔薄黄——风热伤卫表,邪正相搏。
肺部症状:
咳嗽痰少而粘,胸痛咳时尤甚,呼吸不利——热毒薰灼,肺失清肃所致。
2.病机:
风热袭表,内犯于肺,肺失宣肃。
3.治则:
疏散风热,清肺化痰。
4.例方:
银翘散加减。
银翘散《温病条辨》:
银花,连翘,薄荷——清热解毒
竹叶,芦根——疏风清热止渴;
荆芥,豆豉——疏风解表;
桔梗,甘草,牛蒡子——宣肺祛痰止咳。
5.加减:
A、若表证重者,可酌加桑叶,菊花。
B、若表证渐解,内热转甚,咳嗽痰稠黄——可加桑皮,黄芩,瓜蒌皮、冬瓜子等。
C、咳甚痰多者——加川贝母、前胡等。
(二)成痈期
1、主证:
热毒蕴结症状:
身热转甚,时有壮热寒战——热毒内盛正邪交争所致
汗出——邪热迫津外泄。
烦躁——热毒内灼,上扰于心所致。
肺部症状:
咳嗽气急——热毒壅肺,肺气上逆。
吐腥臭脓痰——热毒内结,肉腐血败所致。
胸满作痛,转侧不利——肺络受伤,气血壅滞。
口燥、咽干、舌苔黄腻,脉滑数或洪数——皆为热毒蕴结津液耗伤之征。
2、病机:
热毒壅肺,血瘀成痈。
3、治则:
清热解毒,化瘀消痈。
本期脓尚未成是治疗上的关键时刻。
若治疗及时,见效较速,但是必须重点使用清热解毒之品,使热清痈散。
另外,还须注意保持大便通畅,因肺与大肠相表里,大便通畅有助于肺气的宣通和肃降,正如《医门法律·肺痿肺痈门》所说:
“清热必须涤其壅塞,分杀其热于大肠。
令浊秽脓血日渐下移为妙。
”
4、例方:
《千金》苇茎汤、如金解毒散加减
《千金》苇茎汤:
清热泄浊、通瘀排脓,用于痈脓已成及已溃,腥臭浊痰,胸中烦满,身热者。
苇茎、冬瓜仁、苡仁——清肺泄浊排脓;
桃仁——通瘀散结。
如金解毒散《景岳全书》:
降火解毒,用于热毒壅肺,发热甚,烦躁,口渴,脉洪大者。
组成为桔梗甘草汤合黄连解毒汤。
黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒;
桔梗、甘草——宣肺排脓。
两方比较,前者偏于泄浊通瘀,后者长于清肺泻火,多配合使用,并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消痈,且用量宜重,15~30克。
古用苇茎,今用芦根。
5.常用药:
苡仁,冬瓜仁,桃仁,桔梗——化浊行瘀散结
甘草,芦根——清肺解毒消痈
黄芩,黄连,山栀——清火邪热
银花,鱼腥草,蒲公英,紫花地丁——清热解毒
6、加减
(1)肺热壅盛,壮热,心烦口渴,汗多,尿赤,脉洪数有力,苔黄腻——配石膏、知母以清热;
(2)肺伤络痹,胸痛——配乳香、没药、赤芍、广郁金以痰通瘀和络;
(3)痰热蕴肺,咯痰黄稠——配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热;
(4)痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰浓浊量多,不得平卧——配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊;
(5)热毒瘀结,咯脓浊痰,腥臭味严重——合用犀黄丸(空腹服3~5克,日2次)——解毒化瘀。
犀黄丸《外科证治全生集》:
犀黄、麝香、没药、乳香。
(三)溃脓期
1、主证:
热毒炽盛:
身热面赤,烦渴喜饮——热毒内蒸肺胃阴伤。
舌质红绛,苔黄腻,脉滑数。
肺部症状:
胸中烦满而痛,甚则喘不得卧——肺中蓄脓,肺络壅滞,肺气不利。
咳吐大量的脓血浊痰,腥味异常,有时咯血——热壅血瘀,郁结成痈,
痈肿内溃随咳而出。
这一期为病情顺逆的转折点,临床上要十分注意观察病情的变化。
(1)若溃后,以上症状逐渐减轻,疾病转向恢复期,则预后良好。
(2)若溃后,咯吐脓血浊痰不已,异常腥臭,精神日差,不思食,发热,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,可迁延成慢性病程。
(3)若溃后,气喘加剧,爪甲青紫,音哑,脓血恶臭,即肺叶腐败,病情危重。
必要时中西结合积极抢救。
(4)若溃后,大量咯血,可出现阻塞气道发生窒息或虚脱的危象,要特别引起注意。
2、病机:
血败肉腐,痈脓溃破。
3、治法:
排脓解毒。
脓已成,故应以排脓为要务,本期治疗成败的关键,在于脓液能否畅利排出。
由于热毒尚盛,仍当同时清热解毒。
继续使用大剂量的清热解毒药及排脓的药物,务必做到“有脓必排”,使得腐败之气血痈脓能顺利排出体外,在溃脓期的早期不可过早应用补敛的药物,如熟地、百合等,以免“助邪资寇”邪壅不去。
4、例方:
加味桔梗汤加减
加味桔梗汤《医学心悟》:
本方清肺化痰、排脓去壅,用于咳嗽气急胸部闷痛,吐痰浓浊腥臭。
桔梗——为仲景疗肺痈桔梗汤的主药,排脓力强,原方桔梗量为甘草之半,实践证明
用量宜大,约10~15克;
苡仁、贝母、橘红、葶苈子——清肺化痰、排脓泻壅
银花,甘草——清热解毒;
白芨——凉血止血,补肺敛肺。
本方用于溃脓之初,需去白芨之敛补,并可加入黄芩、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根等以清肺解毒排脓。
5、常用药
苡仁、冬瓜仁、桔梗、败酱草——排脓。
桃仁、芦根、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、银花等——清热解毒.
鱼腥草、金荞麦为治疗本病有效药物,一般用30克。
鱼腥草含挥发油,不宜久煎,可用鲜草60~90克捣汁冲服。
金荞麦根——性微辛、凉,有清热解毒清肺排脓的功能。
近年来根据江苏、浙江、北京、福建等地区有关医院临床观察,单用金荞麦制剂治疗肺脓肿689例,治愈率72.7%。
其中对急性、亚急性肺脓肿疗效尤佳。
可使患者排痰通畅,中毒症状缓解,脓腔闭合。
他们的经验发现有的用多种抗菌素治疗无效的病人,使用本品仍有效。
经有关方面研究证明它的主要有效成分为“双聚原矢车菊甙元”,是一种没有明显直接抗菌作用的新抗感染药。
它具有抗炎、解毒、抑制血小板聚集和增强细胞吞噬功能的作用,认为它是通过解热通畅引流以及改善血循环,切断继发性病理反应的综合作用而发挥疗效的。
6、加减:
A、若咯血多者,可加丹皮,白茅根、山栀、生地、藕节等到以凉血止血,另服白芨粉或三七粉等以止血;
B、若津伤口燥甚者加沙参、麦冬、花粉以养阴生津;
C、若气虚汗出,加黄芪,一方面补益肺气,另一方面又能助排脓之力,这就是益气排脓。
D、胸部满胀,喘不得卧,大便秘结,脉滑数有力——桔梗白散——峻驱其脓(每次服0.6克,药后可吐脓而出。
因药性猛烈,体弱者禁用)。
桔梗白散《外台秘要》:
桔梗、贝母、巴豆。
(四)恢复期
1.
主证
身热渐退
热毒症状精神好转标志正气渐复,邪气渐退。
食欲增加
舌红,脉细数无力——阴虚气弱的表现
咳嗽脓痰减少
肺部症状痰转清稀臭味亦减余邪未尽,正气渐复
胸痛咳嗽减轻
2.病机:
阴伤气耗,正虚邪恋
3.治法:
益气养阴清热。
4.例方:
沙参清肺汤、桔梗杏仁煎
沙参清肺汤(验方):
益气养阴清肺化痰,用于阴伤气耗为主;
沙参、合欢皮——滋阴润肺;(麦冬、百合)
太子参、黄芪——益气生肌;
苡仁、冬瓜子——清肺化痰;(象贝母)
白芨——养阴止血;(阿胶)
桔梗、甘草——解毒排脓。
桔梗杏仁煎《景岳全书》:
主要养肺阴,清脓毒,用于正虚邪恋为主。
桔梗、甘草——解毒排脓;
杏仁、贝母——清肺化痰;
银花、连翘、红藤、夏枯草——清热解毒排脓;
枳壳——理气;
百合、麦冬、——滋阴润肺;
阿胶——养阴止血。
5.加减:
(1).低热——加百薇、地骨皮
(2).纳呆,便溏——加白术、山药、茯苓;
(3)邪恋正虚,咯痰腥臭浓浊——加鱼腥草、野金荞麦根
五、其它治法
治疗本病的单验方甚多,兹介绍数则,可在成痈、溃脓期选用之。
1、陈芥菜卤每服半茶杯,一日2~3次,燉热服,亦可用沸冲服,脓尽为度。
2、鲜薏苡根适量,捣汁,
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