2291事故的报告和分析管理程序.docx

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2291事故的报告和分析管理程序

前言

本文件依据蓝星天津石化的安全、健康、环保管理体系（以下简称SHE管理体系）对文件实施控制的要求而提出。

本文件由公司安全环保部门提出并归口管理。

本文件由公司安全环保部门负责起草。

本文件主要编制人：

赵春来

审核人：

安俊岗

批准人：

魏栋柏刘明

本文件首次发布日期为2009年1月1日，文件修改时，由要素管理员在本页下部的更改标记栏内记录更改的情况，及时在OA办公网上公布文件更新信息，监督检查文件更新使用情况。

修改次数

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文件更改单编号

更改人签字

更改日期

更改方式

1、目的

通过对SHE事件（事故）调查、分析原因、确定原因，制定改进措施计划、并实施，使企业所有员工从事故中吸取教训，防止事故重复发生并减少SHE事故的发生频率和降低事故后果的严重性。

2、范围

适用于蓝星天津石化发生的SHE事件、事故的管理。

3、名词解释、定义

3.1事故

造成死亡、职业病、伤害、财产损失、环境破坏或其他损失的意外事件。

3.2火灾事故

在生产过程中，由于各种原因引起的火灾，并造成人员伤亡或财产损失的事故。

3.3爆炸事故

在生产过程中，由于各种原因引起的爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。

3.4设备事故

由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电气、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏造成损失或影响生产的事故。

3.5生产事故

由于“三违”或其它原因造成停产、减产以及跑油、跑料、串料的事故。

3.6交通事故

车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。

3.7人身事故

员工在劳动过程中发生的与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。

3.8放射事故

放射源丢失、失控、保管不善、造成人员伤害或环境污染的事故。

3.9人身伤害事故类别

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20类。

3.10累积伤害

同一、同名肢体、或器官、或组织系统的多处伤害。

3.11共存伤害

功能无关的肢体、器官、组织系统的伤害。

3.12损失工作日

被伤害者失能的工作时间。

3.13四不放过

事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人

员未受到教育不放过。

3.14蓝星天津石化应报告的SHE事件、事故：

任何可能导致或已经导致伤害，疾病，工厂破坏、设备或环境的事件，包括：

3.14.1接触到有害（毒）物质、材料；

3.14.2火灾或爆炸；

3.14.3受伤或疾病；

3.14.4泄漏；

3.14.5偏离安全操作范围；

3.14.6自动连锁装置启动/自动保护装置启动；

3.14.7安全设施故障导致的不安全情况，包括功能故障或测试效验错误；

3.14.8超出职业卫生控制标准；

3.14.9安全阀释放；

3.14.10危险事件；

3.14.11公众投诉；

3.14.12车辆事故；

3.14.13未遂事故（侥幸脱险）：

会造成伤害或损失，却又避免了的危险或危险情况，也包括下列情况，如：

1）不遵守操作规程、作业规程，工作许可的规定

2）可能存在的任何不正确的规程，

4、职责

4.1公司最高管理者：

负责组织事故情况严重、指定事故原因暂难界定事故的调查。

4.2安全环保部门：

负责各类事故汇总、统计工作；负责组织公司级以上人身伤亡事故、放射性事故、急性中毒事故、环境污染事故的调查处理和上报工作；负责工伤事故的工伤认定、管理工作；负责其他各类事故调查处理的监督和考核工作。

4.3武保处：

负责火灾、爆炸事故的调查、统计工作、提出处理意见并上报地方消防部门。

负责协助公安交通管理部门做好交通事故的调查、统计、处理、上报工作。

4.4设备动力部门：

负责设备事故的调查、统计、处理、上报工作。

4.5生产技术部门：

负责生产事故的调查、统计、处理、上报工作。

4.6工会：

参与人身伤亡事故和涉及人身伤亡事故的调查处理工作。

4.7人事教育部门：

负责组织工伤人员进行工伤伤残鉴定，并执行工伤人员工资待遇的有关规定。

4.8外委工程中承包商：

在公司范围内发生的事故由承包商负责调查处理，并报安全环保部门备案。

4.9要素管理员负责文件的编写、修改工作。

5、程序

5.1事故管理程序流程图。

见附录一。

5.2事故报告

5.2.1事故发生后，事故当事人或发现人应立即用电话、口述等形式向调度室、安全环保部门报告。

遇火灾、爆炸、人身伤亡或中毒事故，应先报火警和急救电话。

节假日或晚上报告调度室。

调度室尽快采取必要的应急措施制止事故蔓延扩大的同时，视情况通知有关部门和人员进行事故处理。

事故报告信息要尽量讲明：

事故发生部门、时间、地点、人员伤亡情况、原因初步分析和已采取的措施等。

5.2.2发生人员伤亡或中毒事故，应在保护好事故现场的同时，迅速抢救受伤和中毒人员。

在事故调查组未进入事故现场之前，要派专人看护现场，任何人不得擅自移动和取走现场物件。

因抢救人员和国家财产、防止事故扩大而需移动部分物件时，必须做出标记、绘制事故现场图、摄影或录像，并详细说明。

重大责任事故现场，必须经过市（区）安全生产监督管理局和市公安局（经保处）的事故调查人员同意，才能进行清理。

5.2.3事故发生部门负责人、安全环保部门接到报告后，要立即组织进行事故处理。

对直接影响生产和职工安全的突发事故，要按照“应急预案”的要求迅速组成以公司领导为首的现场指挥部，统一指挥处理。

5.2.4职工发生事故伤害，职工或者现场人员应当立即向事故部门或安全环保部门、人事教育部门报告，安全环保部门向工伤保险经办机构备案。

重伤或死亡事故由安全环保部门在24小时内向（区）市安全生产监督管理局和集团公司报告。

工会按相关规定向天津市总工会报告。

5.2.5上报集团公司级各类事故，事故要在20日内将《中国蓝星石化事故报告》和《四不放过登记表》及相关资料根据事故级别，报集团公司有关部门和政府有关部门。

5.2.6发生涉及死亡的报集团公司事故和负主要责任的交通事故，在事故发生后的20日内由主管部门负责人、安全环保部门负责人，在对事故主要原因基本调查清楚的基础上，向集团公司汇报。

汇报材料包括：

《事故报告》2份，事故现场录像带，事故现场照片及有关资料等。

5.2.7职工个人有权举报不法行为，对事故隐瞒不报、谎报、拖延、故意破坏事故现场及无正当理由拒绝接受调查、拒绝提供有关情况资料的相关部门负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关追究行政责任。

5.2.8遇事故性质暂时难以界定，在接到事故信息后，要立即通知安全环保部门，由公司领导和安全部门负责事故初期处理和责成事故归口部门，24小时内移交归口部门调查处理。

5.3事故分级

5.3.1特别重大事故：

指造成30人以上死亡（含失踪），或100人以上重伤，或100人以上急性工业中毒；或1亿元以上直接经济损失的事故；或10万人以上需要紧急转移安置安全事故；或5万人以上需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它特别重大事故。

5.3.2重大事故：

指造成10人以上30人以下死亡（含失踪），或50人以上100人以下重伤，或50人以上100人以下急性工业中毒；或5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；或5万以上人10万人以下需要紧急转移安置安全事故；或1万人以上5万人以下需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它重大事故。

5.3.3较大事故：

指造成3人以上10人以下死亡（含失踪），或10人以上50人以下重伤，或10人以上50人以下急性工业中毒；或1000万元以上5000以下直接经济损失的事故；或1000人以上5万人以下需要紧急转移安置安全事故；或1000人以上1万人以下需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它较大事故。

5.3.4一般事故：

指造成3人以下死亡（含失踪），或10人以下重伤，或10人以下急性工业中毒，或1000万元以下直接经济损失的事故；或需紧急转移安置2000人以下的安全事故；或需要紧急转移安置1000人以下的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它一般事故。

5.3.5轻伤事故：

指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。

本条所指重伤指职工负伤后休105个工作日以上，或者伤害达到了国家规定的重伤范围；轻伤事故、10人以下的重伤事故和3人以下的死亡事故都属于一般事故，分别称为：

“一般轻伤事故”、“一般重伤事故”、“一般死亡事故”。

5.3.6集团公司级事故

凡发生下列事故，应报集团公司主管部门。

（1）一次造成1～9人重伤；

（2）一次造成1～2人死亡；

（3）一次跑、冒、漏油（料）及油品变质在50吨及以上；

（4）一次造成直接经济损失50万元及以上的事故；

　（5）一次造成3套及以上生产装置或全厂停产，影响日产量的50%及以上。

受伤人员伤害程度依照《事故伤害损失工作日标准》（国家标准GB/T15499-1995）计算。

5.3.7轻伤

被伤害者失能的工作时间（损失工作日）低于105日的失能伤害。

轻伤事故：

指只有轻伤的事故。

5.3.8重伤

被伤害者损失工作日等于或超过105日的失能伤害。

重伤事故：

指只有重伤无死亡的事故。

5.3.9死亡

受伤害致死或重伤害48小时内死亡的事故。

5.3.10多处伤害伤情判断

以较严重伤害为主进行定性。

定量时，首先进行累积伤害计算。

将每处伤害数值逐项相加，但最后得出的损失工作日数不能大于该器官（肢体、功能系统）完全丧失的损失工作日数。

5.3.11共存伤害损失工作日计算

其伤害按重轻顺序，最重者取100％，次之取70％，再次之取10％，然后相加，但总值不能大于6000损失工作日。

5.4工伤事故管理

工伤事故管理依照《工伤事故管理办法》执行。

5.5工伤认定程序

工伤认定程序依照《工伤认定办法》执行

5.6事故调查

5.6.1事故调查的目的是弄清事实，确定事故性质、类别，分析事故原因、确定根本原因、责任；为防止事故重复发生，或减少事故发生的频率和严重性，提出防范、改进措施，提供依据。

5.6.2各类事故调查的主管部门按照职责范围执行，安全环保部门负责协调和统计汇总工作。

5.6.3发生上报集团公司级一般事故，由主管部门组织调查；发生上报集团公司级重大事故由集团公司主管部门参与调查；发生上报集团公司级特大事故由集团公司会同地方有关部门组织调查。

5.6.4事故调查程序

5.6.4.1明确调查主管部门和调查重点，制订调查方案，落实调查组任务、职责和分工。

5.6.4.2尽快进入事故现场，认真进行现场勘察和物证收集，做好物证记录。

5.6.4.3尽快找到事故当事人，收集、鉴定与事故致因有关的技术资料和原始记录。

5.6.4.4对有人身伤害的，做好受伤者情况调查和记录。

5.6.4.5认真记录和考证证人口述材料，确保证人材料的真实性和可靠性。

5.6.4.6绘制事故图。

5.6.4.7查明事故发生过程，分析事故原因、确定根本原因。

人员伤亡和经济损失情况。

5.6.4.8提出事故处理意见、改进措施和建议。

5.6.4.9确定事故责任者。

5.6.4.10写出事故调查报告，报送有关部门。

5.7蓝星天津石化SHE事件调查

事件调查是为了确定根本原因，以便实施适合的改进措施并阻止复发。

5.7.1调查方法：

根本原因分析，通过连续多次的问“发生了什么事情-问为什么”直到确定了根本原因。

（根本原因：

能够合理确定的，并且可以通过管理控制的最基本原因）。

根本原因通常指出了SHE体系中存在的弱点或缺陷，据此确定改进措施并实施，达到持续改进，不断完善的目的。

5.7.2改进措施，通过根本原因分析确定的改进措施，必须有明确的实施方案，负责人、完成时间、及改进后的效果评估。

5.7.3调查结果必须反馈到事发现场（通过OA网），并让所有的员工看到事件调查、分析、根本原因及改进措施，起到教育的目的。

5.8事故统计

5.8.1所有SHE事件要求在发生后24小时内报告，7日内开始调查。

公司鼓励员工对以上事件进行上报，见《关于鼓励呈报事故隐患、未遂事故、事件的管理制度》。

5.8.2各职能部门负责有关职责范围的事故统计、分析及上报工作；安全环保部门是各类事故的汇总管理部门，主管各类事故汇总、统计及上报工作。

5.8.3各分厂和部门每月1日前将上月安全生产及事故情况进行统计。

1日前报公司安全环保部门。

5.8.4安全环保部门于每月3日前将《蓝星石化有限公司天津分公司安全工作月报、事故月报》、《安全生产及各类事故情况统计表》上报集团公司有关部门。

5.8.5公司各事故主管部门、分厂应建立《SHE事故台帐》，逐一对事故的调查处理情况进行记录。

5.9事故处理

5.9.1事故处理必须坚持“四不放过”原则。

5.9.2确定事故责任，首先要做好事故调查。

通过事故调查所确认的事实，根据事故发生的直接原因、间接原因、有关人员的职责分工和在事故中所起的具体作用，按照谁管理谁负责、谁作业谁负责、谁负责谁承担责任的原则，确定事故责任和责任者，追究其所应负的责任。

同时根据对事故应负责任的不同，事故责任者分为直接责任者、主要责任者、一般责任者和领导责任者。

5.9.2.1事故直接责任者:

其行为与事故的发生有直接的因果关系的人员，为事故直接责任者。

5.9.2.2事故主要责任者:

在事故的直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定造成事故主要原因的责任人即事故主要责任者。

5.9.2.3事故一般责任者:

造成人员伤亡或财产损失的事故有关人员的过失负有一定责任，但不够成直接责任、主要责任和领导责任的相关人员。

5.9.2.4事故领导责任者:

对事故的发生负有领导责任的人员为领导责任者。

事故领导责任，事故领导责任者又分为直接领导责任者、重要领导责任者、一般领导责任者。

5.9.3对下列人员必须严肃处理：

5.9.3.1对工作不负责任，不严格执行各项规章制度，违反劳动纪律，造成事故的主要责任者。

5.9.3.2对已列入安全技术措施的项目不按期实施，又不采取应急措施而造成事故的主要责任者。

5.9.3.3因违章指挥，强令冒险作业，或经劝阻不听而造成事故的主要责任者。

5.9.3.4因忽视劳动条件，削减劳动保护技术措施而造成事故的主要责任者。

5.9.3.5因设备长期失修、带病运转，又不采取紧急措施而造成事故的主要责任者。

5.9.3.6发生事故后，不按“四不放过”的原则处理，不认真吸取教训，不采取整改措施，造成事故重复发生的主要责任者。

5.9.4处分审批权限

5.9.4.1分厂级事故由厂负责处理，报公司安全环保部门和主管部门备案。

5.9.4.2公司级事故由厂提出处理意见,报公司主管部门审批同时报公司安全环保部门、人事教育部门备案。

5.9.4.3报集团公司级事故由公司提出处理意见，报集团公司审批。

5.9.5人身事故的管理按照下列有关规定执行。

5.9.5.1《工伤保险条例》（国务院第375号令）；

5.9.5.2《工伤认定办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第17号）；

5.9.5.3《天津市工伤保险若干规定》（市政府令第12号）；

5.9.5.4《天津市工伤职工停工留薪期管理办法》（津劳办[2003]449号）；

5.9.5.5《天津市企业职工工伤范围和保险待遇暂行规定》（津劳险［1997］37号）；

5.9.5.6国家、天津市、公司等其他有关工伤的法律法规、标准、文件、规定、审核。

6、审核与评估

通过跟踪和分析以下数据，审核与评估SHE要素关键活动是否按要求执行：

6.1年度评估，见要素11.1《审核与评估管理程序》。

6.2一级考核指标：

6.2.1黑点事件分析每年一次；

6.2.2SHE事件上报数量每月不少于25件。

6.3确认评估，见要素11.1《审核与评估管理程序》。

7、持续改进与反馈

7.1评估小组依据审核结果制定要素改进计划，上报SHE委员会，经批准后发布，相关部门具体实施。

7.2要素管理员负责体系的变更，并对改进计划实施情况进行跟踪。

8、相关文件和记录

8.1相关文件

8.1.1《工伤保险条例》（国务院第375号令）；

8.1.2《工伤认定办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第17号）；

8.1.3《天津市工伤保险若干规定》（市政府令第12号）；

8.1.4《天津市工伤职工停工留薪期管理办法》（津劳办[2003]449号）；

8.1.5《天津市企业职工工伤范围和保险待遇暂行规定》（津劳险［1997］37号）；

8.1.6《关于鼓励呈报事故隐患、未遂事故、事件的管理制度》S/LXTJ-G03-00672-2009

8.1.7《职工伤亡事故管理规定》S/LXTJ-G03-00673-2009

8.2相关记录

《中国蓝星事故报告要求及格式》JL-G02-022-01

《四不放过登记表》JL-G02-022-02

《安全生产及各类事故情况统计表》JL-G02-022-03

《伤亡事故情况（按事故原因）》JL-G02-022-04

《工伤事故快报》JL-G02-022-05

《隐患、未遂事故、事件快速报告单》JL-G02-022-06

《SHE事故台帐》JL-G02-022-07

《SHE事件发展过程记录表》JL-G02-022-08

《SHE事件调查表》JL-G02-022-09

《SHE事件、系统原因清单》JL-G02-022-10

9、附录

附录一：

事故管理流程图

附录一：

编号：

JL-G02-022-01

中国蓝星事故报告格式

一、发生事故的直属企业名称

二、发生事故的时间

三、发生事故的地点

四、事故经过

包括事故发生过程、主要违章事实，事故报告、抢险救援情况等。

五、事故类别

六、事故伤亡情况

伤亡人数、伤亡者姓名、性别、年龄、级别、本工种年龄、文化程度、直接致害原因、伤害部位及程度。

七、事故直接经济损失和间接经济损失（附计算依据）。

八、事故性质

九、事故原因（直接原因、间接原因）

一十、责任认定与处理意见

事故责任者的基本情况（姓名、职务、主管工作等）、责任认定事实、应负责任（包括直接责任，主要责任、重要责任，直接领导责任、主要领导责任、重要领导责任、领导责任）、对事故责任者的处理意见。

一十一、事故教训及防范措施

一十二、附件

事故现场平面图、工艺流程图、设备图

包括相关图片、摄像、记录和口述、证明材料和其它资料，以及调查组人员签名等。

编号：

JL-G02-022-02

中国蓝星事故“四不放过”登记表

直属企业名称：

事故地点：

事故简况：

发生时间：

事故原因

事故教育情况

事故责任者处理

方法措施

项目

计划完成时间

实际完成时间

责任人

备注

企业负责人：

　　　　　　　填表人：

　　　　　　　　年　　月　　日

编号：

JL-G02-022-03伤亡事故情况（按事故原因）

单位名称：

经济类型:

国有行业：

石油化工200年月日

项目

合计

其中

重大事故（一次死亡3-9人）

特大事故（一次死亡10人）

总起数

死亡起数

死亡

（人）

重伤

（人）

轻伤（人）

直接经济损失（万元）

损失

工作日

（工日）

起数

死亡

（人）

重伤

（人）

轻伤（人）

直接经济损失（万元）

损失

工作日

（工日）

起数

死亡

（人）

重伤

（人）

轻伤（人）

直接经济损失（万元）

损失

工作日

（工日）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

总计

技术和设计有缺陷

设备、设施工具有缺陷

安全设施缺少或有缺陷

生产场所环境不良

个人防护用品缺少或有缺陷

没有安全操作规程或不健全

违反操作规程或劳动纪律

劳动组织不合理

对现场工作缺乏检查或指挥错误

教育培训不够缺乏安全操作知识

其他

单位负责人：

填表人：

联系电话：

报出日期：

年月日

编号：

JL-G02-022-04

安全生产及各类事故情况统计表200年　　月

项目

各类事故

项目

伤亡事故

项目

本月数

累计数

轻微

一般

重大

合计

累计

轻微

一般

重大

合计

累计

生产

物体打击

一级火票

设备

机械伤害

临时电源

爆炸

触电

进容器证

火灾

淹溺

联合作业

交通

灼伤

违章次数

人身

高空坠落

倒塌

火灾爆炸