生产安全系统事故调研与分析报告.docx

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生产安全系统事故调研与分析报告

生产安全事故调查与处理

事故调查处理要求

杨栋梁局长指出：

小洞不补，大洞吃苦。

如果对较大事故查处失之于软、失之于宽，相关企业就会把敲响的警钟当成耳旁风，就会对血的教训视而不见，导致事故反复出现。

他强调，要以对生命高度负责的精神，以最严肃的态度、最严厉的手段，严格事故查处。

尤其要以查处重特大事故的态度，认真查处每一起较大事故，抓住典型案例，用事故教训推动工作，做到警示高悬、警钟长鸣。

事故调查主要内容

一、安全生产事故定义

1、《生产安全事故报告和调查处理条例》第2条　生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例。

2、第44条国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

3、《关于生产安全事故认定若干问题的函》（政法函〔2007〕39号）

4、《生产安全事故罚款处罚规定》（总局77号令修改2015年5月1日执行）

5、生产安全事故：

指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。

6、生产经营活动：

从事生产活动或者经营活动，既包括合法的生产经营活动，也包括违法违规的生产经营活动。

7、生产经营单位：

指从事生产活动或者经营活动的基本单位，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营单位。

二、事故调查处理的主要法律法规依据

Ø《安全生产法》（2014年修改）

Ø《生产安全事故报告和调查处理条例》（国493号令）

Ø《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国302号令）

Ø《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（总13号令）修改为《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（总77号令）

Ø《安全生产违法行为行政处罚办法》（总15号令,修改后2015年5月1日起施行）

Ø《福建省安全生产条例》

Ø《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）

Ø《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）

Ø《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95）

Ø《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）（轻伤:

指损失工作日低于１０５日的失能伤害。

重伤:

指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。

）《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）（轻伤:

指损失工作日低于１０５日的失能伤害。

重伤:

指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。

）

（一）法律法规

1.综合法规：

Ø《安全生产法》（2014年）

Ø《刑法修正案（八）》（2011年修正）

Ø《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年国务院令第493号）

⏹《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（总13号令）修改为：

《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（总77号令）

⏹《安全生产违法行为行政处罚办法》（总15号令,修改后2015年5月1日起施行）

⏹《福建省安全生产条例》等

2.专业法规：

⏹《矿山安全法》（1992年）、

⏹《煤矿安全监察条例》（2001年国务院令第296号）

⏹《农业机械安全监督管理条例》（2009年国务院令第563号）

⏹《消防法》（2008年）

⏹《特种设备安全监察条例》（2009年国务院令第549号）

⏹《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（2011年国务院令第599号）

⏹《道路交通安全法》（2011年）

⏹《建筑法》（2011年）

⏹《特种设备安全法》（2013年）等。

3.纪律规定：

⏹《公务员法》（2005年）

⏹《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（2001年国务院令第302号）

⏹《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）

⏹《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（2006年监察部、安监总局令第11号）

⏹《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党纪律处分条例>若干问题的解释》（2007年）

⏹《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（2009年安监总局令第24号，77号令修改后2015年5月1日起施行）等。

（二）国家标准

Ø《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）

Ø《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）

Ø《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95）

Ø《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）（轻伤:

指损失工作日低于１０５日的失能伤害。

重伤:

指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。

）

（三）政策规定

⏹2004年国务院2号文件

《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》

⏹2010年国务院23号文件

《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》

⏹2011年国务院40号文件

《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》

三、事故调查处理程序

准备阶段1—接报事故

Ø接报事故：

应详细记录事故单位、事故类别、伤亡情况、事故时间、事故地点、事故简单发生情况等事故基本情况。

准备阶段2—分析研判

（1）调查权限

分析研判

（2）事故类型

⏹按行业划分：

火灾、交通、矿山、化学危险品、烟花爆竹、民用爆炸物品、建设施工、特种设备、其他等。

《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院302号令）

⏹按致损因素划分：

物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20类。

《企业职工伤亡事故分类》（GB6441）

准备阶段3—赶赴现场

Ø安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，与事故发生地人民政府一起，组织事故救援。

准备阶段4—组建调查组

按《事故报告和调查处理条例》（493号令）第二十二条规定：

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

准备阶段5—制定调查方案

Ø根据事故调查组的法定职责，制定调查工作方案。

Ø调查组一般下设三个组：

技术组、管理组、综合组。

准备阶段6—调查组会议

Ø事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组会议，通报事故情况，宣布调查工作方案，各调查组成员明确分工和任务。

通常分设综合组（材料收集、协调、事故调查报告）、技术组（直接原因、形成报告）、管理组（间接原因、形成报告）。

调查阶段1—现场勘察

（1）

现场勘察前，应先找事故当事人或知情人了解事故发生时间、发生地点、发生经过、受灾地点情况等事故基本情况。

勘察现场

（2）

勘察前,先巡视一遍整个现场,对现场全貌有所了解后,确定现场勘察的范围和勘察顺序.

现场勘察（3）

提取事故现场存留的有关痕迹和物证。

现场勘察（4）

根据现场勘察和现场取证情况，绘制事故现场有关图纸。

现场勘察（5）

根据现场勘察情况，绘制相关图纸后，提交事故现场勘察报告，载明事故现场勘察人员、勘察时间、勘察路线，说明事故地点基本情况和与事故相关的情况。

调查阶段2—收集资料

Ø事故调查开展时，应收集事故单位的生产规章制度、安全责任制、操作（作业）规程、人员培训情况等与事故有关的相关资料。

调查阶段3—提取物证

Ø提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。

（与现场勘察同时进行）

调查阶段4—证人证言

（1）

Ø尽快找到事故现场所有脱险人员，了解事故真相。

Ø询问应当制作笔录，并由执法人员和被调查人员签名或盖章。

证人证言

（2）

Ø尽快找到与事故有关的被调查人员（事故单位负责人、当地政府及其有关部门的领导与工作人员）谈话询问。

证人证言（3）

✓调查期间，应及时（每晚）召开讨论会，各组汇报当天工作情况，商定第二天工作计划。

调查询问工作结束后，应整理所有的调查取证笔录，并根据调查询问情况，决定是否需要补充调查询问。

调查阶段5—计算直接损失

Ø事故调查时，需要收集相关资料，计算事故直接经济损失。

Ø事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。

调查阶段6—技术鉴定

（1）

事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。

必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。

技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

技术鉴定

（2）

具有国家规定资质的单位或调查组直接组织的专家在勘察现场、调查事故有关人员、收集有关证据后，应当出具事故技术鉴定报告，并分析事故直接原因。

分析阶段1—原因分析

分析阶段1—直接原因

Ø事故直接原因

（1）：

物的不安全状态。

Ø事故直接原因

（2）：

人的不安全行为。

分析阶段1—间接原因

（1）

从掌握的事故单位图纸、规程等相关技术资料和证据，从技术管理上分析事故间接原因中的技术原因。

间接原因

（2）

结合调查得知的事故单位从业人员培训情况，分析导致事故发生的培训教育方面的间接原因。

间接原因（3）

从事故单位的安全管理方面分析查找事故单位忽视安全管理方面的事故间接原因。

间接原因（4）

调查了解并分析事故当事人在事故发生时当时的身体状况和精神状态。

分析阶段2—事故定性

（1）

Ø事故性质：

分责任事故和非责任事故。

Ø人力不可抗拒因素导致的事故为非责任事故。

事故定性

（2）

Ø事故定性：

分责任事故和非责任事故。

Ø除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。

分析阶段3—责任分析

责任分析

（1）

Ø事故责任分析：

根据事故直接原因，确定事故直接责任人，罗列其违法违规事故，并提出处理建议。

责任分析

（2）

Ø事故责任分析：

根据事故原因分析，确定责任单位和责任人（领导责任者、主要责任者、重要责任者），并罗列违法违规事实，提出处理建议。

分析阶段4—防范措施

（1）

Ø根据分析得出的事故原因，制定有针对性地事故防范措施。

防范措施

（2）

向事故单位、所在地方有关部门及政府提出事故防范措施，确保有效防止同类事故的再次发生。

分析阶段5—事故等级确定

Ø按照死亡人数、重伤人数、直接经济损失三者中的最高级别确定事故等级。

Ø明确因事故造成的失踪人员，自事故发生之日起30日后（交通事故、火灾事故7日后），按照死亡人员进行统计，并重新确定事故等级。

分析阶段5—通报情况

Ø通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等（责任人员处理按有关程序通报）。

审理阶段1—讨论处理意见

调查组召开全体人员会议，根据事故原因分析、事故责任人的违法违规事实，协商、讨论对事故责任人和责任单位的处理意见。

审理阶段2—形成调查报告

Ø形成事故调查报告。

Ø事故报告内容应包括：

1.事故发生单位概况；2.事故发生经过和事故救援情况；3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4.事故发生的原因和事故性质；5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6.事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。

事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

审理阶段3—审查调查报告

Ø事故牵头组织单位审查事故调查报告。

发现存在问题的，根据实际情况补充调查或修改事故调查报告。

Ø事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）

处理阶段1—事故批复

Ø重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

处理阶段2—落实批复意见

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，分别处理：

Ø对事故发生单位和有关人员进行行政处罚。

Ø对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

Ø事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处理。

Ø负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

Ø事故发生单位落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

处理阶段3—资料归档

Ø档案整理：

按一卷一档的原则，将调查报告、技术鉴定报告、相关证据材料、处理落实情况回复等相关材料整理归档。

处理阶段4—公布处理情况

事故调查报告及处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

处理阶段5—监督检查

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

四、事故调查中应当重视的事项

（一）

事故定性

Ø1、赶赴事故现场，指示当地政府责令公安部门保护现场，派法医到现场确认非正常死亡原因。

Ø2、确定事故的性质，明确是否为生产安全事故。

Ø3、请示政府确定非生产安全事故由行业领域的主管部门牵头按事故调查程序组织调查。

（事故调查历时较长、情况较复杂，目前安监部门人手普遍不足，难以承担此项工作）

事故调查中应当重视的事项

（二）

部门职责

安全生产监督管理局

Ø1.依法组织开展事故调查工作，起草事故调查报告，按规定时限报同级人民政府审批。

Ø2.依法查处事故调查中发现的违反有关安全生产法律、法规的行为。

Ø3. 事故调查中发现涉嫌犯罪的，应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

Ø4.安全生产法律、法规明确的其他职责。

公安局

Ø1.负责保护事故现场，维护事故现场秩序，收集现场有关证据，依法控制事故相关责任人。

Ø2.查明事故死亡的性质，根据法律规定及时提供死亡证明，并按照事故调查的需要，出具非正常死亡尸检报告等证据材料。

Ø3.事故调查中发现有涉嫌犯罪的，立即依法立案侦查，犯罪嫌疑人逃匿的，应迅速追捕归案。

Ø4.对事故单位相关责任人是否追究刑事责任提出意见。

监察局

Ø根据《中华人民共和国行政监察法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》等法律、法规的规定履行事故调查处理职责。

对事故单位相关责任人、政府有关负有安全生产监督管理职责的部门相关责任人，根据其岗位职责、履职依据、履职时间、监管条件、履职能力、履职情况等，合理确定相应的责任，提出给予党纪政纪处分、效能问责等具体处理意见。

Ø《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》第六条　监察机关参加生产安全事故调查处理，依法履行下列职责：

（一）参与事故的原因、性质等方面的调查认定；

（二）组织开展对事故涉及的监察对象违法违纪行为的调查，依法作出监察决定或者提出监察建议；

　　（三）受理对事故涉及的监察对象违法违纪行为的控告、检举；

　　（四）对监察对象在事故调查处理工作中履行职责、遵纪守法情况进行监督；

　　（五）向有关监察对象提出监察建议，督促总结事故教训，健全生产安全规章制度。

[

总工会

Ø依法参加事故调查处理，对生产安全事故中的违法违规情况和侵犯职工合法权益的问题，有权提出处理意见，并要求追究有关人员的责任，维护职工合法权益。

检察院

Ø受邀请参加事故调查，按照《监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》开展事故调查处理工作。

Ø《监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》 第三条事故调查工作由事故调查组统一领导、组织协调。

事故调查组成员和检察机关所派人员应当积极配合，紧密协作，在事故调查组领导下，各自在法定职权范围内开展调查工作。

有关地方人民政府

负责辖区生产安全事故的抢险救援、信息上报和善后处理工作，指定政府领导负责联络、协调工作，保障事故调查顺利进行，做好事故的防范工作。

有关负有安全生产监督管理职责的部门

Ø依法派人参与事故调查，提供与事故相关的行业法律、法规、标准、规范、文件等资料，依法查处事故调查中发现的违反本行业（领域）相关法律、法规的行为，督促事故发生单位落实防范和整改措施，并按时反馈事故。

卫生局

负责指导督促医疗机构抢救伤员、出具相关医疗证明等工作

调查组分组

Ø1、综合组

Ø主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。

Ø2、技术分析组

Ø主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术（直接原因）调查报告。

Ø3、管理调查组

Ø主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组（间接原因）调查报告。

事故调查中应当重视的事项（三）

调查组纪律

Ø1、参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

Ø2.事故调查组的成员履行的行为是职务行为，代表其所属部门、单位进行事故调查工作；

Ø3.事故调查组成员都要接受事故调查组的领导；

Ø4.事故调查组聘请的参与事故调查的专家，也是事故事故调查组的成员

事故调查中应当重视的事项（四）

询问笔录

Ø1、询问时不应对询问内容是否违法进行评判，只对具体的事情进行调查，以免被询问人产生防卫心理，就轻或隐瞒真相。

Ø2.询问人员应当注意记录人员的速度，记录人员必须用第一人称记录被询问人原话，单位和地方的名称都要记录全称；对被询问人讲的不够具体的话，一定要核问出具体、确切情况后载入笔录；被询问人所作的回答如果条理不清，记录人员可先对被询问人的回答进行归纳总结后，得到被询问人的同意后载入笔录。

3.对于没有阅读能力的被询问人，应由记录人向被询问人宣读。

允许被询问人当场补充和当场修改，并在补充和修改处捺上指印。

被询问人承认笔录与所陈述一致时，应让被询问人在笔录记录结束处写明“以上记录我看过，内容属实”并标明日期，签名，捺印，如果其拒绝签字，询问人和记录人应当在笔录上注明情况并签字。

五、事故调查的几点体会—事故原因

Ø1、要尽快找出事故发的直接原因，特别是对于一些情况复杂，有人为隐匿事故发生真相的情况，更要高度重视，要在第一时间内组织专家勘验现场，同时组织力量询问现场目击者和有关当事人。

如果还不能找到事故的直接原因，则要及时与公安机关联系，要求公安机关尽快参与调查，抓住战机，为工作争取主动权。

如果发现有人为的故意犯罪行为，更要及时移交公安机关立案侦察。

Ø2、要通过调查，尽可能了解其工艺流程和作业程序，用故障树的分析方式，理清事故发生的逻辑关系。

Ø3、调查人员要尽可能对相关的技术标准和专业法规要了解，如《建安条例》对参建各方的职责规定得很清楚，建设安全事故就可从中对应找原因。

4、要依靠专项监管和专业技术人员一起分析研究。

调查取证

●调查取证要为之后的行政处罚做准备.

●现场勘验和询问笔录在总局15号令27条有规定，但要讲求技巧，核心是应证据的合法和可采信的问题（注意证据的闭合，避免孤证问题）

●对现场勘验和询问笔录的探讨：

录相照相要讲角度，询问对象的确立要有针对性，先拟定提纲、注重时效、询问要以平等方式但要讲技巧，对拒不接受调查的依法走“正步”。

●要求事故单位提供书面材料

调查现状

1.事故反映的是微观层面的企业、中观层面的行业及区域和宏观层面的政府在管理上存在的缺陷；

2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；

3.对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；

4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时效性差；

5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多问题；

6.众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；

7.事故调查组工作与司法部门的协调配合，以及事故调查工作中的“隐性阻力”问题；

8.事故调查相关资料作为司法要件还需不断规范，事故调查工作进展与司法追责还不同步；

9.党政纪责任的追究还存在不够科学、量化定责还一不够完善的问题；

10.要有准确的职责定位，用好安监局综合监管的职能，合规有效的权力运作，发挥各部门作用。

六、事故类案件的处理

Ø安监局实施的处罚什么时候立案？

Ø生产经营单位的认定？

国家工商行政管理局关于认定违法主体有关问题的答复

（工商企字[1999]第233号）

________________________________________

安徽省工商行政管理局：

你局《关于认定违法主体有关问题的请示》（工商法字〔１９９９〕２４１号）收悉。

经研究，原则同意你局意见。

各类企业法人设立的不能独立承担民事责任的分支机构，均属于从事经营活动的经济组织（企业和经营单位），依照《行政处罚法》等现行有关规定，该经济组织可以作为行政处罚案件的当事人，当该经济组织不能完全承担有关行政责任时，应由其所隶属的企业法人承担。

一九九九年九月三日

Ø主要负责人的认定？

Ø对生产安全事故，负有责任单位的认定？

Ø建筑监理单位能否认定为对生产安全事故负有责任单位？

对生产安全事故负有责任的生产经营单位的负责人能否给予处罚？

Ø《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第

（一）项规定，事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。

中对“导致事故发生的”的理解。

Ø可以是直接原因，也可是间接原因

●事故类案件查处的体会

Ø为了避免行政复议和行政诉讼，除严格把握事故调查处理政策法规外，还应正视困难和矛盾，在行政处罚的正式程序之外，做一些细致的工作，如：

对执法对象的分析并与被处罚者当面沟通、谈话即“违法事实见面”等，提前摸底。

这样既有利于达到教育的目的，同时，又增进了彼此的了解，此举在实践中效果较好；

Ø在发出处罚文书前，多请教法律和技术方面的人士，并与他们讨论，发现问题及时调整，没有把握不发处罚文书。

Ø在调查取证和定性及处罚中都要想到上法庭打官司如何应对的事情，做到有备无患。

Ø在调查中要注意控制局面，如对可能逃匿和转移财产甚至法人变更等给事故调查工作带来被动局面的要提前采取措施。

Ø生产安全事故不是“事故罚”，不是所有的生产安全事故都要罚款，安监部门在处理生产安全事故时，陷入了一个“盲区”：

想当然地认为，只要亡人，罚款有法可依。

Ø安监局实施的处罚什么时候立案？

Ø主要负责人的认定？

Ø三人以下轻重伤事故如何处理？

（13号令