南阳市二级以上 中医医院十大指标考核评价细则试行.docx
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南阳市二级以上中医医院十大指标考核评价细则试行
南阳市2013年二级以上
中医医院“十大指标”考核评价细则(试行)
1.4版
南阳市中医药管理局
2013年3月
考核评价具体内容
一、医疗安全指标-----------------------------------------------------80分
二、专业技术人员配置指标---------------------------------------------90分
三、药事管理及药品收入控制指标--------------------------------------190分
四、中医特色病症管理和临床路径管理指标-------------------------------60分
五、诊疗服务指标----------------------------------------------------130分
六、医院感染管理指标------------------------------------------------220分
七、专科建设指标-----------------------------------------------------30分
八、医院信息化建设指标-----------------------------------------------50分
九、临床教学培训与科研指标-------------------------------------------50分
十、中医药文化建设指标----------------------------------------------100分
南阳市2013年二级以上中医医院“十大指标”考核评价量化评分表
医疗机构名称:
评审日期:
年月日
考核评价项目
应得分
实得分
备注
1、医疗安全指标
95
2、专业技术人员配置指标
63
3、药品收入控制指标
238
4、中医特色病症管理和临床路径管理指标
82
5、诊疗服务指标
170
6、医院感染管理指标
95
7、专科建设指标
110
8、医院信息化建设指标
40
9、临床教学培训与科研指标
23
10、中医药文化建设指标
80
总分
评审专家签字:
、、、、
考核项目
分值
考核要点
判定方法
得分
一、医疗安全指标
95
(一)患者就诊安全
1、确立查对制度
3
在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
---查阅相关资料,实地考察或模拟两种以上诊疗行为(如医嘱开具与执行、发药、手术等)
无查对制度,或未使用两项项目核对患者身份,不得分。
3
完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科(室)之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
---查阅相关资料,并抽查两组转科交接登记制度落实情况。
无转科交接登记制度,无交接程序和身份识别措施,或无交接记录,不得分;记录不完整,每项扣1分;
3
使用“腕带”作为识别患者身份标识。
---抽查2名患者(ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等)
未使用“腕带”,每人扣1分。
2、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
5
建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
---查阅相关资料,抽查5份三步安全核查记录,及术中用药、输血记录。
并现场考查。
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程,或未执行手术安全核查,不得分;记录不完整,每份扣1分。
3
建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程,对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度,制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
---查阅相关资料,访谈2名不同科室的手术医生。
未制定相关制度与工作流程,或无规范、统一的标记或无规定,不得分;医生不了解相关制度和流程,每人扣1分。
3、建立临床“危急值”报告制度,妥善处理医疗安全(不良)事件。
5
根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
---查阅相关资料,并访谈医师、护士、医技人员各1人。
无制度与工作流程,或无医院“危急值”项目表,不得分;不熟悉相关制度和工作流程,不知晓项目及内容,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。
5
严格执行“危急值”报告制度与工作流程,接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息,复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录,医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。
---抽查5项“危急值”处理记录,并现场追踪考查。
“危急值”处理记录不符合要求,每项扣0.5分。
4、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
(5分)
3
制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。
---查阅相关资料。
无报告制度、处理预案及工作流程,不得分。
3
制定压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
---查阅相关资料,现场访谈2名护士。
无风险评估与报告制度,不得分;不了解诊疗及护理规范,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。
(二)输血安全
年度内是否发生输血安全事故
若发生本项不得分
1、临床用血管理
2
开展对临床医师输血知识的教育与培训(每年至少一次)
---查阅相关资料
未定期进行培训,不得分
5
执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”。
---抽查5份运行或归档的输血病历。
未进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测,每份扣0.5分;未签署“输血治疗知情同意书”,每份扣0.5分。
3
严格掌握输血适应症,做到安全、有效、科学用血。
---查阅相关资料,并抽查1名医务人员。
无输血适应症管理规定,不得分;医务人员输血适应症掌握不全面,扣0.5分。
2、血液质量管理监控
10
制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度;
制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。
制定控制输血感染的方案与实施情况记录。
---查阅相关资料,并现场考核1名医务人员,抽查3份运行或归档输血病历。
无制度与流程,不得分;制度与流程不完善,扣3分;医务人员不熟悉相关制度与流程,扣1分;输血全过程信息未记录于病历中,每份扣1分。
无方案,或无输血感染、不良反应及处置预案,扣3分;相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录,扣1分。
3、开展血液全程管理
3
制定输血申报登记和用血报批制度,用血申请单格式、书写规范,信息记录完整;大量用血报批审核率100%,临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续。
---查阅相关资料。
无相关制度,不得分;用血申请单格式、书写不规范或信息不完整,扣0.5分;大量用血未报批审核,扣0.5分;临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续,扣0.5分。
3
制定输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范。
---查阅相关资料,并访谈2名相关人员。
无制度,不得分;不熟悉核对制度,每人扣0.5分;缺少实施记录、或不规范,扣1分。
2
制定紧急用血预案,并落实。
---查阅相关资料,抽查2名相关人员。
无紧急用血的应对预案,不得分;相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求,扣0.5分。
4、输血相容性检测的管理
3
制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。
---查阅相关资料。
无检测管理制度,不得分;未规范开展输血前检验项目(ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物),每项扣0.5分。
3
做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评。
---查阅相关资料。
未建立室内质量控制流程,不得分;未实施,扣0.5分;未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,扣0.5分;对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣0.2分。
(三)医疗安全
2
是否对医疗事故责任人予以处理,结果如何;
---查医院对已经确定的医疗事故责任人处理情况,由医务处(科)提供相关资料;
---医院提供相关赔付材料。
未处理扣2分
5
是否引入第三方调解机制化解医患矛盾;要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制,二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%;
---提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料;
---查看《医院投诉登记表》,了解上半年患者投诉情况及按时(≤10天)处理情况。
未建立或未指定扣2分
反馈率不达标扣2分
有一起扣1分
3
是否有本年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故;
---查医院相关资料、医学会鉴定资料。
本年度发生一起医疗事故,本项不得分
(四)手术安全
3
制定手术医师资格分级授权管理制度与程序,实行手术医师资格准入制分级授权管理。
手术医师对授权知晓率100%。
---查阅相关资料,并抽查2名医师
无分级授权制度,不得分;手术分级授权管理未落实到每一位手术医师,扣1分,手术医师的手术权限与其资格能力不相符,每人扣0.5分;手术医师不知晓其授权,每人扣0.5分。
10
实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案,落实患者知情同意管理的相关制度,并记录在病历中。
---查阅相关资料,抽查近1年3份手术病历(不同科室)。
无制度,扣3分;手术病历无相关记录,每份扣0.5分。
无手术治疗计划或方案,扣3分;术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全,每份扣0.5分。
无知情同意制度,扣3分;制度(谈话对象、内容、方式、时限等)不完善,扣0.5分。
2
有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度,制定需要报告审批的手术目录。
---查阅相关资料,并抽查近1年3份重大手术病历。
无报告审批制度及手术目录,不得分;应审批而未审批,每份扣0.5分。
3
有急诊手术管理的相关制度与流程,建立急诊手术绿色通道,保障急诊手术及时安全。
---查阅相关资料。
无相关制度与流程,不得分;未建立绿色通道,扣0.5分。
考核项目
分值
考核要点
判定方法
得分
二、专业技术人员配置指标
63
(一)医院病床与工作人员之比符合要求:
100~250张床位1︰1.3~1.4
251~450张床位1︰1.4~1.5
451张以上床位1︰1.6~1.7
3
参照卫生部《全国中医医院组织机构及人员编制标准(试行)》和河南省编制委员会、河南省卫生厅《全省县以上各类医院编制定员标准(试行)》(豫编〔1988〕92号)要求,核查医院病床与工作人员配置比例,要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要
达不到要求此项不得分
(二)中医类别执业医师(含助理)占医师总数比例≥60%,
6
---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案,科室排班表,核查在职执业医师和执业护士名册;
达不到要求此项不得分
(三)临床一线护士占全院护士总数≥95%
3
---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案,科室排班表,核查在职执业医师和执业护士名册;
达不到要求此项不得分
(四)在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50%
3
---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案,科室排班表,核查在职执业医师和执业护士名册;
达不到要求此项不得分
(五)病房实际开放床位与病房护士之比≥1:
0.4
4
---抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数;
达不到要求此项不得分
(六)医院感染管理专职人员为250张床:
1
3
---查医院感染管理专职人员数
达不到要求此项不得分
(七)临床药师数要求:
三级医院≥5人;二级医院≥3人
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(八)药学专业技术人员数占卫生技术人员总数>8%;
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(九)中药专业技术人员占药学专业技术人员比例>60%
4
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十)医护队伍结构合理,医护比达到1:
2
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十一)重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:
1
3
---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。
达不到要求此项不得分
(十二)ICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:
1;
3
---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。
达不到要求此项不得分
(十三)NICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥1.5-1.8:
1
3
---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。
达不到要求此项不得分
(十四)领导班子中中医药专业技术人员比例≥60%
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十五)每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外),中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%
4
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十六)临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十七)临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十八)医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人)中,中医药专业技术人员的比例≥60%
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
(十九)护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100学时)的比例≥70%。
3
---查阅本年度人事档案及相关证明材料
达不到要求此项不得分
考核项目
分值
考核要点
判定方法
得分
三、药事管理及药品收入控制指标
238
(一)药事管理
15
二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会;并履行相应职责---实地查看
无机构不得分,未履行相应职责扣10分,落实不到位扣5分;
(二)药房设置达到《医院中药房基本标准》。
5
中西药房应独立设置,西药房设置应能满足医院需求
未独立设置扣3分,西药房与医院规模不相适应扣2分;
30
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
---实地考察
每少1个部门(组),扣5分。
10
中药房应当远离各种污染源,中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
---实地考察
中药房距各种污染源较近,扣2分;缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施,每少一种扣1分。
10
中药饮片调剂室面积二级医院≥80平米,三级医院≥100平米;中成药调剂室面积二级医院≥40平米,三级医院≥60平米。
中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
---实地考察
面积一项不达标,扣3分;中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应,每项扣2分。
2
中药房负责人中,应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
---查阅本年度人事档案及相关证明资料。
不符合要求,不得分。
5
中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。
煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
---查阅本年度人事档案及相关证明资料。
不符合要求,每人扣1分。
(三)中药饮片验收管理制度健全并落实到位,记录完整。
4
---查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。
无制度或无记录,不得分;制度不完善,扣2分;记录不完整,扣2分。
5
建立中药饮片处方调剂制度和操作规范,严格处方的审核和调剂复核,调剂复核率100%,每剂重量误差应在±5%以内。
---查阅相关资料,实地考查,并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。
无饮片调剂制度和操作规范,不得分;未按规定审核或无复核签字,每张处方扣0.5分(最多扣2分);重量误差不符合要求,每剂扣0.5分(最多扣2分)。
(四)积极使用小包装中药饮片
4
小包装中药饮片不少于300种
---查阅相关资料,实地考查。
小包装中药饮片少于300种,扣2分;临床未使用,扣2分。
(五)严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》
3
有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序,严格煎药的质量控制、监测工作。
无制度和操作程序或未开展质量控制、监测工作,不得分;不到位,酌情扣分。
2
煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和辅助用具,流程合理。
布局流程不合理,扣1分;设施设备和辅助用具配备不完善,扣1分。
3
煎药室应当定期消毒。
煎药设备设施、容器使用前应确保清洁,有清洁规程和每日清洁记录。
未定期消毒、无清洁记录,不得分;消毒和清洁记录不完整,每项扣1分。
2
煎药操作记录完整,操作方法符合要求。
待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟,每剂药一般煎煮2次,煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。
凡注明有先煎、后下等特殊要求的,按照要求或医嘱操作。
无操作记录,不得分;记录不完整,扣1分;煎药操作方法不符合要求,每处扣0.5分
(六)药占比指标
1、药品收入占业务收入比例:
一、二级医院≤43%。
三级医院≤45%,
30
医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案;
---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况,临床药师查房制度落实情况,是否每月对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院通报,查看通报记录;
无药师查房扣3分无公示或无通报扣5分;对不合格处方责任人无处理扣5分;处理不合要求扣3分
每超出0.5个百分点扣3分(扣完为止)
2、中药收入占药品收入比例≥50%;饮片收入占中药收入比例≥50%
20
---随机抽取三个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例。
[公式:
当月药占比=当月(西药收入+中成药收入+制剂收入)÷当月业务总收入×100%。
]
业务总收入=药品收入+医疗收入+其他收入(财政补助收入和上级补助收入除外)。
每低于1个百分点扣3分(扣完为止),中药收入每提高1个百分点奖2分(最高奖10分)。
(七)中药制剂及中药应用指标
1、常年应用的医疗机构中药制剂
二级医院≥5种;三级医院≥30种
5
---查阅本年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无中药制剂,不得分;制剂每少1种,扣1分;有制剂但未生产,每种扣0.5分
2、门诊处方中,中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
20
---抽取三个月的统计资料,并核实。
每低于标准1个百分点,每个指标扣2分。
3、中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
10
---抽取三个月的统计资料,并核实。
每低于标准1个百分点,每个指标扣2分。
(八)基本药物使用比例指标
1、三级医院≥50%;一、二级医院≥65%
10
基本药物收入占药品收入比例符合要求;
---核实基本药物使用比例是否达到相应要求。
未达到比例要求每0.1个百分点扣1分,扣完为止
(九)抗菌药物应用
25
门诊患者抗菌药物使用率≤20%,住院患者抗菌药物使用率≤60%,抗菌药物使用强度≤40DDD;Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%;抗菌药物占药品收入比例≤20%
---查阅相关资料。
每超过5个百分点,扣1分,每项指标最多扣5分。
3
药事管理组织下设抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确。
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
组织不健全,结构不合理、职责不明确,不得分;未开展培训和考核,不得分。
2
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标
未纳入考核指标,不得分。
10
医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度,并检查落实情况。
---查阅相关资料,并抽查20张抗菌药物处方。
无相关制度,不得分;制度不完善,扣3分;处方不符合要求,每张扣1分。
3
医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案,药学部门按照目录进行采购。
三级医院抗菌药物品种≤50种,二级医院抗菌药物品种≤35种;
无采购目录或未备案,不得分,无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序,扣1分;未按照目录进行采购,每种扣0.5分。
考核项目
分值
考核要点
判定方法
得分
四、中医特色病症管理和临床路径管理指标
82
(一)中医特色病症
二级及二级以上医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施
20
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际和特色,诊疗方案基本要素齐全。
---查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣10分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不
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