安岳县新型农村合作医疗定点医疗.docx

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安岳县新型农村合作医疗定点医疗

安新农合〔2008〕11号

安岳县新型农村合作医疗管理中心

关于印发《安岳县新型农村合作医疗定点医疗

机构管理办法实施细则（暂行）》的通知

各定点医疗机构：

现将《安岳县新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（暂行）》（详见附件）印发你们，希各定点医疗机构组织相关人员认真学习，领会精神实质，结合本单位实际情况，进行自查整改，建立健全各项规章制度，确保《实施细则》的贯彻执行。

附：

安岳县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则（暂行）

安岳县新型农村合作医疗管理中心

二00八年七月一日

主题词：

合作医疗△实施细则通知

抄送:

县卫生局

安岳县新型农村合作医疗管理中心办公室2008年7月1日印发

安岳县新型农村合作医疗

定点医疗机构管理办法实施细则（暂行）

为切实规范我县新型农村合作医疗工作（以下简称新农合）的运行、管理机制，进一步强化定点医疗机构、经办机构的管理，确保“新农合”基金安全、有效使用，不断提高参合农民受益面和受益度。

根据省、市、县已出台的基金管理办法和定点医疗机构管理办法的规定，结合我县实际情况，特制定本实施细则。

第一章组织管理

一、定点医疗机构的确定。

申请“新农合”定点医疗机构必须具有《医疗机构执业许可证》，经县卫生局医疗质量检查、县“新农合”管理中心财务管理验收合格，并与县“新农合”管理中心签定协议，方可确定为定点医疗机构。

定点医疗机构必须严格执行卫生法律法规及“新农合”政策，定点医疗机构从业人员从事医疗活动的范围必须符合法律法规所规定的执业范围。

各定点医疗机构的伸点、分设门诊部等不得纳入本院住院报销。

二、定点医疗机构要成立以主要领导或分管领导为组长，有临床、药剂、财会、“新农合”经办人员组成的领导小组，领导小组成员做到分工明确，领导小组要有具体的工作计划和总结。

三、建立健全“新农合”管理制度。

定点医疗机构领导要把“新农合”工作纳入医院总体工作进行统筹安排，重点加大工作督查和违纪违规处罚力度，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。

定点医疗机构必须制定“新农合”管理制度，对违纪违规行为要有具体的处理方案和办法，把责任落实到人头；医院领导对管理不严、督查不力所致的后果负连带责任。

四、定点医疗机构按工作量大小配备专（兼）职工作人员，工作人员工资、奖金等待遇要有具体分配方案。

凡经聘用的“新农合”人员，定点医疗机构不准随意更换，如因工作需要更换的必须书面向县“新农合”管理中心提出申请，经培训合格后方可上岗。

定点医疗机构“新农合”工作人员必须及时接收、下载县“新农合”管理中心发布的各类信息。

重要信息及时送领导处理，要认真组织相关人员学习，并贯彻执行。

五、社会监督机制。

1、公示制度。

各定点医疗机构应定期公示补偿情况，各辖区卫生办公室、乡镇卫生院监督村卫生站的公示情况；中心卫生院、各辖区卫生办公室监督乡镇卫生院的公示情况；县“新农合”管理中心监督全县各定点医疗机构的公示情况。

2、定点医疗机构须对外公布县“新农合”管理中心的投诉电话，建立“新农合”意见簿、意见箱，收集农民义务监督员和参合农民的意见和建议，并对此采取相应的措施，接受社会监督。

六、针对县“新农合”管理中心在日常监管和审核报告中提出的问题，定点医疗机构必须有书面的整改措施，于次月结算时交县“新农合”管理中心。

医院领导要定期或不定期对报帐业务进行监督检查，分析评价，做好记录，存档备查。

第二章业务管理

七、结算费用的管理。

1、不予结算费用的范围。

住院或门诊报销补偿凭据无参合农民签字、报帐资料不齐（包括病历、处方、发票等）、经查实为挂床病人、门诊留观病人纳入住院报销、将几次门诊医药费用合并为住院医药费用给予住院报销、非住院期间发生的门诊医药费用纳入住院报销等情况将不予结算。

2、扣减结算费用的范围。

病程记录、医嘱、处方、费用清单、检查单、发票等不一致；诊断与用药严重不符；大型检查与一、二诊断不相关；不应补偿的药品或物品改换成“新农合”补偿范围内药品；不按规定收费；未按报销比例多报等情况将扣除不符合规定的结算费用。

3、抽查审核。

根据每月报帐情况，县“新农合”管理中心将不定期抽查报帐资料，被抽查的定点医疗机构必须在指定的时间内将报帐资料（如病历资料）及时报送县“新农合”管理中心审核，经查实不予结算和扣减的费用在当月下拨款中扣除。

八、建立分级监管制度。

1、建立日常分级监管制度。

各级定点医疗机构要加强对下一级别定点医疗机构的医疗业务指导和“新农合”报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业务；县直医院监管中心卫生院、民营医疗机构报销业务。

县“新农合”管理中心监管全县定点医疗机构报销业务。

2、建立定期分级监管制度。

乡镇卫生院定期监管制度，实行县“新农合”管理中心牵头，中心卫生院具体负责，分片区抽派县级医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院上月报销和在床病人的现场监管；中心卫生院、民营医疗机构定期监管制度，实行县“新农合”管理中心牵头，县级定点医疗机构具体负责，组织相关人员进行上月住院报销和在床病人的监管；县级定点医疗机构定期监管制度，实行县“新农合”管理中心组织，抽取全县专家组成员进行监管。

在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位提出书面意见，经县“新农合”管理中心办公会研究后，按第八条的规定处理。

九、严格掌握出入院标准。

定点医疗机构要严把出入院关，要建立适合本院的参合农民住院确认制，乡镇卫生院实行住院病人院长审批制；中心卫生院、民营医疗机构实行住院病人科主任把关、业务院长审批制。

如慢性咽炎、喉炎、慢性胃炎、牙龈炎等无住院指征的病人和门诊输液留观病人不纳入住院，不能随意放宽入院指征或故意延长住院天数。

十、各定点医疗机构必须建立住院登记簿、门诊病人登记簿、门诊观察病人登记簿。

在监管中发现无住院登记的在床病人不予结算补偿费用；住院登记簿有记录，但未在床的病人视为挂床病人不予结算补偿费用。

十一、住院率的控制。

按照定点医疗机构服务能力的大小，乡镇卫生院收治住院病人不得超过本医疗机构门诊诊疗人次的3%，中心卫生院不得超过4%，县级医疗机构不得超过5%；每月超出部分原则上不予结算补偿费用。

如个别参合农民因病情确需住院的，经审核视为住院。

各定点医疗机构不得以控制住院率为由拒绝确需住院的参合农民，必须在严格掌握住院指征的同时按正常住院治疗和报销程序进行。

十二、严格控制住院医疗费用。

各定点医疗机构要严格掌握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，要做到坚持“四个不”，即能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。

根据卫办农卫发[2005]243号文件规定，实行定点医疗机构床/日费用警示告诫制，县“新农合”管理中心将不定期对各定点医疗机构平均医疗费用进行分析评估，制定各定点医疗机构住院医药平均费用标准。

2008年乡镇卫生院按月计算床/日费用不得超过100元，乡镇卫生院本院非手术病人的医疗总费用超过1000元的必须经传真方式向县“新农合”管理中心说明情况（院长必须签名，加盖公章），县“新农合”管理中心将此作为重点审核对象；中心卫生院、民营医疗机构按月计算床/日费用不得超过240元；县直医院按月计算床/日费用不得超过320元。

参合农民住院所使用的卫生材料超过3000元以上，必须向县“新农合”管理中心报产品说明书复印件（加盖公章）。

凡超过上述标准的原则上不予结算，个别定点医疗机构如遇特殊情况，必须上报书面报告说明。

十三、单病种费用的控制。

鼓励定点医疗机构实行单病种最高额费用控制，如对剖宫产、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阑尾炎、疝气、胆囊腹腔镜、前列腺汽化电切等单病种各定点医疗机构要制定出费用标准，由各定点医疗机构内部议定后报县“新农合”管理中心备案。

十四、合理检查。

定点医疗机构必须建立合理检查制度，对病人的检查必须要有针对性，对单次检查费用超过200元的，必须经患者或家属同意。

对不按病情需要大量、重复的检查不予报销。

十五、合理用药。

抗生素的使用必须按照《抗菌药物临床应用原则》进行，使用和更换抗菌药物必须在病历上注明使用理由，用两联以上的抗菌药必须有病情分析，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不使用抗菌药物。

对无指征用药（预防用药无指征、感染性疾病用药超常规时间、剂量或对感染性疾病病情分析而不规范用药等）所产生的医疗费用不予报销、对选用的药物的品种、配伍、给药方案不正确、不合理的不予报销。

激素的使用出现用两种或以上的激素药或激素类药用药天数大于3天以上的，在病程记录中应注明使用理由。

营养药的使用，在无贫血、营养不良、体弱等确需使用营养药的情况下，原则上不得使用营养药，使用营养药的病人必须在病程记录中写明使用的合理理由。

医生必须根据病情合理用药，对药理作用相同或相近、对给药途经不同的同一类药物，只计算最常用、廉价的药物予以结算。

十六、严格审查外伤住院。

参合农民外伤病人入院时，接诊医生要仔细询问致伤原因，并如实记录；凡参合农民外伤病人住院，致伤原因清楚，符合“新农合”制度规定的方可享受“新农合”补偿。

如因责任人逃离的各种外伤必须由相关部门出据手续可享受“新农合”补偿。

十七、严格实行报销补偿凭据审批制度。

参合农民入院时，经治医生要及时核实参合农民身份，并通知经办人员办理入院登记；出院时，经办人员要认真核对住院医药发票报销联的总费用和分项费用是否吻合，各种资料是否齐全，经核实无误后打印补偿凭证，主治医生在审核人栏上签字，定点医疗机构领导或委托人签字后，由付款人支付报销费用。

严禁个别医务人员长期保管参合农民《医疗证》，并为其代办报销手续。

十八、杜绝弄虚作假。

“新农合”经办人员要做到业务熟悉，严格履行工作职责，认真核实报帐资料（病历、处方、报帐发票、出院证明），对出具的补偿凭证负责，对单位领导、医务人员等提出不符合“新农合”制度规定的要求有权拒绝执行。

凡定点医疗机构虚开住院医药费用，将病人实际发生的医药费用虚开增高；将不应纳入补偿范围的疾病改写为补偿范围内的疾病；伪造医疗文书或假发票套取“新农合”基金；在收治参合农民入院时，由于参合农民身份确认制度执行不力，发生借证住院以及医生审查不严、询问不仔细或联合串通参合病人骗取“新农合”补偿款等行为。

发生的补偿费用不予结算，并缓拨当月正常结算资金，情节严重的将移交相关部门处理。

第四章财务管理

十九、定点医疗机构应按照国家法律、法规及上级有关财务制度的要求，结合本单位的实际情况制定相关的财务管理制度，规范医院收入、支出、资产管理等环节的财务行为，明确单位负责人、财务人员、医护人员在财经方面的职责、权限。

二十、定点医疗机构“新农合”病人的医疗费用收取和报销费用的补偿，必须实行收支两条线管理，不允许定点医疗机构用“新农合”补偿款冲抵参合农民住院应缴的医药费用。

决不允许从收治病人到出院，以及医疗费用收缴、报销费用审核、补偿费用兑现由一人操作，必须按照管帐不管钱、管审（核）不管兑（付）的原则，落实单位人员的分工，明确责任。

二十一、定点医疗机构必须对新型农村合作医疗资金垫付、结算及时做帐务处理，进行会计核算。

医院财务人员应及时与“新农合”经办人员核对“新农合”报帐情况，审查报帐资料，填制汇总结算凭证并据此进行帐务处理。

财务人员必须认真履行财务监督职能，付款人对经办人员违反“新农合”制度的报销拒绝支付，财务人员对付款人违反“新农合”制度的的应拒绝支付周转金。

二十二、定点医疗机构“新农合”报帐资金实行“定额备用金”制度。

各定点医疗机构应根据业务量合理确定“定额备用金”额度，财务人员与“新农合”付款人拨付或补足备用金时应按《安岳县新型农村合作医疗基金财务管理及会计核算办法》的要求完善交接手续、做好帐务处理。

二十三、县内定点医疗机构应使用财政部门或地税部门监制的发票，严格按照物价部门核定的收费标准收费，对非正式发票或非物价核定标准的收费不得纳入“新农合”报销。

对跨区域互认制医疗机构的报销按相关规定执行。

二十四、定点医疗机构采购药品、卫材应取得供应商提供的税务部门监制的正式销售发票，未取得正式发票采购的药品、卫材不纳入“新农合”报销。

二十五、定点医疗机构收入应及时全额缴存银行，缴存银行回单应与医院营业收入结报表相吻合。

医院支出原始票据必须符合票据管理的要求,签字审批手续必须完善。

二十六、代理结算的定点医疗机构应于收到县“新农合”管理中心拨款后的次日通知代理对象前来领取垫付的“新农合”报账资金，不得截留、挪用。

第五章资料管理

定点医疗机构的各种报帐资料一式两份，一份交县“新农合”管理中心审核，一份留存医疗机构保存备查，两份资料必须真实有效，各种资料内容必须填写完整，并按要求按月归档。

二十七、结算资料

1、门诊补偿：

（1）门诊补偿报销凭证；

（2）门诊补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；

（3）辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构公章（包括机构名称、本期报帐门诊人次、申请报销金额等，同时报帐明细表必须与报销凭证、汇总凭证装订在一起上报）。

2、门诊慢病补偿

（1）门诊慢病补偿报销凭证（必须电脑打印）；

（2）门诊发票报销联（盖章）；

（3）门诊慢病补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）。

3、定额（含体检）补偿

（1）、定额补偿报销凭证（必须电脑打印）；

（2）、定额补偿就诊发票报销联（盖章）、参合农民体检收费发票（集中组织的可开总发票附体检名单）；

（3）、定额补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办员、负责人签字并加盖印章）。

4、住院补偿

（1）、住院报销凭证（必须电脑打印）；

（2）、住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章；

（3）住院补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；

（4）出院证明（出院病情证明）；

（5）县外就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。

二十八、资料的管理

1、定点医疗机构按第27条规定，分门诊、慢病、住院等类别，分月、分年度做好“新农合”结算资料留存的归档保管工作。

2、定点医疗机构要严格执行《处方管理办法（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，妥善保管和处理参合农民的医疗文书。

3、乡镇卫生院、民营医疗机构必须复写参合农民住院处方，按规定保存待查

4、有关“新农合”文件、实施方案、统计信息等资料参照现行档案管理办法执行。

5、上级主管部门和经办机构在审核、检查过程中，需要查阅、复印病历资料的，定点医疗机构应当在验明身份后主动协助送审。

第六章信息管理

二十九、参合农民基础信息录入。

1、续合、退合、再参合人员信息管理。

每年宣传发动工作开始前，各定点医疗机构经办人员在“新农合”报帐平台上的参合查询功能上按村、组打印出本乡镇参合家庭的基本信息表，逐户核实。

根据“新农合”专用发票经办机构联，做好续合登记表，完善续合、退合、再参合人员的网络信息录入工作。

2、新参合人员信息管理。

根据“新农合”专用发票经办机构联，填写新参合人员登记表，要求项目齐全、信息准确，完善新参合人员网络信息录入工作。

3、各定点医疗机构必须严格按县“新农合”管理中心规定的时间完成录入工作，不得以任何理由推迟。

三十、定点医疗机构“新农合”网络管理

1、内网管理。

各定点医疗机构的“新农合”专用电脑必须用于“新农合”工作，IP地址必须依照县“新农合”管理中心的规定进行设置，任何定点医疗机构不得随意设置或更改，若因特殊情况需要增加或修改IP地址的必须与县“新农合”中心联系，统一分配。

2、故障处理。

定点医疗机构的“新农合”网络出现故障必须及时处理解决，不得耽误正常的报帐。

3、日常维护。

为了让“新农合”网络畅通，县“新农合”管理中心将对“新农合”网络进行监控，随时发现网络内是否存在隐患。

定点医疗机构按到县“新农合”管理中心通知，及时排除隐患。

三十一、办理入院和出院操作的规定

1、入院登记办理。

参合农民入院后定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”软件内办理入院操作，接口医院必须同时在本院的医院管理和“新农合”报帐系统内同时办理入院。

2、出院办理。

参合农民出院时定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”软件内办理出院的操作，不以任何理由推迟。

因为定点医疗机构没有及时对病人进行出院操作而造成其它定点医疗机构不能进行入院办理的，县“新农合”管理中心强制删除前一个定点医疗机构的出院记录，以转入或再就诊定点医疗机构的清单正常传送。

被删除参合农民住院信息，按每日清单补录。

3、实行每日费用录入清单制。

各定点医疗机构“新农合”人员录入必须实行住院费用录入一日清单制，在无特殊情况（停电、无网络）下凡同一天录入几天费用的只报销录入当天的费用，凡未实行每日清单录入的定点医疗机构，住院补偿一律不予认可。

第七章附则

三十二、本实施细则由县“新农合”管理中心负责解释。

三十三、本办法从发文之日起执行。