人类辅助生殖技术校验申请书空表.docx

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人类辅助生殖技术校验申请书空表

人类辅助生殖技术

校验申请书

项目：

□夫精人工授精技术

□供精人工授精技术

□体外受精-胚胎移植及其衍生技术

申请单位

主管部门

申请日期年月日

广东省卫生健康委

2014年3月

填写说明

一、此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖技术夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术三个项目校验填写。

每个申请项目需单独填写一份申请书，不得合并填写。

二、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。

三、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

四、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。

五、本申请书应附如下资料：

（第2-9项于省卫生健康委办证大厅领取许可结论时提交）

1、针对上次评审或校验专家意见所做的整改情况的报告

2、《医疗机构执业许可证》复印件（现场提交）

3、上次评审的《人类辅助生殖技术行政许可决定书》复印件或《人类辅助生殖技术批准证书（副本）》（现场提交）

4、近2年人类辅助生殖技术业务开展情况总结和统计报表（现场提交）

5、设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交）

6、人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交）

7、设置人类辅助生殖技术开展的技术业务范围、设备条件、技术人员情况和组织结构（现场提交）

8、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）

9、相关专业人员的资质证书复印件（包括医师执业证、职称证书、培训证书、学历学位证明等（现场提交）。

六、仅需体外受精-胚胎移植及其衍生技术填写的项目以“*”标识。

申

请

单

位

名称

性质

综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：

单位地址

邮编

联系电话

传真

法人代表

联系电话

人

员

情

况

项

目

总

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□兼职□

电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

人

员

情

况

临

床

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□兼职□

电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

实

验

室

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

电话

专职□兼职□

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

其

它

人

员

姓名

年龄

学历

职称

专业

执业资格

专业培训时间、地点

场

所

情

况

候诊室平方米

诊室间平方米

检查室间平方米

取精室平方米

授精室平方米

卫生标准类

人工授精实验室平方米

卫生标准类

男性学实验室平方米

卫生标准类

取卵室平方米*

卫生标准类

胚胎移植室平方米*

卫生标准类

B超室平方米

卫生标准类

其他辅助区域平方米

总面积平方米

设

备

情

况

妇检床张

B超仪台（配阴道探头）

生物显微镜台

解剖显微镜台*

倒置显微镜/显微操纵仪台

程序冷冻仪套*

离心机台

百级超净台台

二氧化碳恒温箱台

负压吸引器台

精液分析设备套

保温试管架个

纯水制作装置个

恒温平台个

液氮保存罐个

液氮运输罐个

冰箱台

其它设备：

见附表

细胞/分子遗传学检查有□无□

生殖免疫学检查有□无□

影像学检查有□无□

常规临床检验有□无□

其它设备：

名称

数量

近两年开展此项工作情况

开展项目：

批准（或上次校验）时间：

工作量（每年周期数）：

临床周期妊娠率：

出生率：

具体附上统计报表

工作流程图：

医疗机构伦理委员会意见：

负责人：

年月日

医疗机构意见：

负责人：

（公章）

年月日

主管部门意见：

负责人：

（公章）

年月日