三级医院评审自评报告.docx
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三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告
(三级综合医院)
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
1、第一部分医院综合管理情况报告
2、第二部分医院基本情况
3、第三部分医院评审所涉及的基本数据
⑴住院患者医疗质量与安全监测指标
⑵单病种质量指标
⑶实施临床路径病种一览表
⑷重症医学(ICU)质量监测指标
⑸医院感染控制质量监测指标
⑹自评结果一览表
⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告
(院长汇报终稿)
第二部分医院基本情况
A医院基本情况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数___张,实际开放___张(现有实际情况)
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积______(M2)
A1—2—2医院建筑总面积______(M2)
A1—2—2—1业务用房建筑总面积______(M2)
A1—2—2—1—1门诊建筑面积______(M2)
A1—2—2—1—2住院建筑面积______(M2)
A1—2—2—2辅助用房建筑面积______(M2)
A1—2—2—3生活用房建筑面积______(M2)
A1—2—3每床建筑面积___(M2)
A1—2—4病房每床净使用面积___(M2)
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)
A2—1—1—2对口支援医院数___(所),医院名称为
A2—1—1—3协作医院数___(所),医院名称为
A2—1—1—4社区卫生服务(下属/挂钩),社区名称为
A2—1—2病人来源
A2—1—2—1住院病人来源
A2—1—2—1—1统计期内出院总人数______人(近一年度统计)
A2—1—2—1—1—1来自医院所在区(县)出院病人数______人
占出院总人数的____%
A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数___人
占出院总人数的____%
A2—1—3就诊病人疾病构成(ICD-10四位亚目,近一年度统计)
A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)
A2—1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—4—1(疾病名称)__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—2(疾病名称)__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—3(疾病名称)__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—4(疾病名称)__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—5(疾病名称)__________占手术总人数的____%
A2—2教学任务有□无□
医科大学附属医院□医科大学教学医院□
A2—2—1研究生人数____人(目前在院培养总数,下同)
A2—2—1—1博士生人数______人
A2—2—1—2硕士生人数______人
A2—2—2进修人数______人
A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人
A2—2—2—2主治医师进修人数______人
A2—2—2—3住院医师进修人数______人
A2—2—2—4各级技师进修人数______人
A2—2—2—5各级护师进修人数______人
A2—2—2—6其他职称进修人数______人
A2—2—3临床实习人数______人(目前在院实习数)
A2—2—3—1本科生临床实习人数______人
A2—2—3—2大专生临床实习人数______人
A2—2—3—3中专生临床实习人数______人
A2—3科研任务
A2—3—1国家级科研项目___项,科研成果项(自申报之日起前三年统计数)
A2—3—2省、部级科研项目__项、科研成果项
A2—3—3地、厅级科研项目__项、科研成果项
A2—4学术论文
A2—4发表学术论文____篇(自申报之日起前三年统计数)
A2—4—1SCI或国外刊物发表____篇
A2—4—2全国性刊物(核心期刊)发表____篇
A2—4—3地方性刊物发表____篇
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长___人,书记、副书记___人
A3—2院长
姓名_____性别___年龄____文化程度_____专业______职称______参加本专业工作时间_____
任现职年限___年从事管理工作年限___年
A4组织机构及科室设置
A4—1—1职能科室___个,工作人员___人
职能科室名称:
________________________________________________________________________A4—1—2医院管理组织架构图:
A4—1—3医院质量管理架构图
A4—2临床科室(现有实际情况)
A4—2—1内科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—1—1心血管内科有□无□床位数__张占内科床位数__%
A4—2—1—2呼吸内科有□无□床位数__张占内科床位数__%
A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数__张占内科床位数__%
A4—2—1—4消化内科有□无□床位数___张占内科床位数__%
A4—2—1—5神经内科有□无□床位数___张占内科床位数__%
A4—2—1—6血液内科有□无□床位数___张占内科床位数__%
A4—2—1—7肾内科有□无□床位数___张占内科床位数__%
A4—2—1—8肿瘤内科有□无□床位数___张占内科床位数__%
A4—2—2外科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—2—1普外科有□无□床位数_张占外科床位数__%A4—2—2—2肿瘤外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—3骨科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数__张占外科床位数__%A4—2—2—5烧伤外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—6胸外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—7心外科有□无□床位数___张占外科床位数__%A4—2—2—8小儿外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—9整形外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—2—10神经外科有□无□床位数___张占外科床位数__%
A4—2—3妇产科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—3—1妇科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—3—2产科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—4儿科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—5眼科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—7口腔科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—8中医科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—9皮肤科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—10感染性疾病科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—11急诊科有□无□
抢救床数__张,观察床位数__张,住院床数__张,监护室床位数__张,
清创室___间,手术室___间
A4—2—12重症医学科有□无□
A4—2—12—1ICU有□无□床位数___张占总床位数___%
(其中中心ICU张,科张,科张)
A4—2—12—2CCU有□无□床位数___张
A4—2—12—3NICU有□无□床位数___张
A4—2—12—4PICU有□无□床位数___张
A4—2—13干部病房有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—14外宾病房有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—15康复科有□无□床位数___张
A4—2—16麻醉科有□无□
A4—2—17特需病房床位___张占总床位数__%
A4—3医技科室
A4—3—1检验科有□无□
A4—3—1—1临检有□无□
A4—3—1—2生化有□无□
A4—3—1—3血清有□无□
A4—3—1—4细菌有□无□
A4—3—1—5免疫有□无□
A4—3—1—6输血科有□无□
A4—3—2临床病理科有□无□
A4—3—3放射诊断科有□无□
A4—3—4放射治疗科有□无□
A4—3—5核医学科(同位素)有□无□
A4—3—6药剂科有□无□
A4—3—6—1西药房有□无□
A4—3—6—2中药房有□无□
A4—3—6—3制剂室有□无□
A4—3—7血液净化有□无□
A4—3—8理疗科有□无□
A4—3—9手术室有□无□
A4—3—10中心消毒供应室有□无□
A4—3—11超声检查室有□无□
A4—3—12功能检查室
TCD有□无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□无□
A4—3—13内窥镜检查室
胃镜有□无□、腹腔镜有□无□、肠镜有□无□、纤支镜有□无□
A4—3—14营养室有□无□
A4—3—15病案室有□无□
A4—4预防保健科有□无□
A4—5科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)
___________________________________________________________________________________________________________。
A4—6其他科室(请填写具体名称)
_________________________________________________________________________________________________________。
A4—7重点专科(包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室,请填写具体名称及获得批准时间)
______________________________________________________________________________________________________。
A5人员编配
A5—1医院编制数______人(截止到申报时间之日的实际统计)
A5—2现有职工总人数(含非编人员数)______人
A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__%
A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
___
A5—4床位与医师之比1:
___
A5—5床位与护士之比1:
___,床位与病区护士之比1:
___,手术台与手术室护士之比1:
___,重症医学科床位与病区护士之比1:
___
A5—6医生总数______人
A5—6—1主任医师______人
A5—6—2副主任医师______人
A5—6—3主治医师______人
A5—6—4住院医师______人
A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__:
__:
__
A5—7护士总数_____人
A5—7—1主任护师_____人
A5—7—2副主任护师_____人
A5—7—3主管护师______人
A5—7—4护师(士)______人
A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比__:
__:
__
A5—8技师总数______人
A5—8—1主任技师______人
A5—8—2副主任技师______人
A5—8—3主管技师______人
A5—8—4技师(士)______人
A5—9检验师总数______人
A5—9—1主任检验师______人
A5—9—2副主任检验师______人
A5—9—3主管检验师______人
A5—9—4检验师(士)______人
A5—10药师总数______人
A5—10—1主任药师______人
A5—10—2副主任药师______人
A5—10—3主管药师______人
A5—10—4药师(士)______人
A5—11工程技术人员______人
A5—11—1高级工程师______人
A5—11—2助理工程师以上______人
A5—12营养师数______人
A5—12—1营养师数______人
A5—12—2营养护士人数______人
A5—13预防保健科人数______人
A5—14教学编制______人
是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□
A5—15科研编制______人
是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□
A5—15研究生导师人数______人
A5—15—1博士生导师人数_____人
A5—15—2硕士生导师人数_____人
A5—16非编人员数______人
A5—16—1聘用人员数______人
A5—16—1—1医生______人
A5—16—1—2护士_____人,合同制护士总数占全院护士百分比____
A5—16—1—3其他卫生技术人员______人
A5—16—1—4行政、工勤人员______人
A5—17—2临时人员数______人
A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—18—1内科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—2外科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—3妇产科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—4儿科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—5急诊科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—6ICU主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—7耳鼻喉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—8眼科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—9口腔科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—10中医科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—11病理科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—12检验科主任检验师__人主任护师__人高级技师__人副主任检验师__人副主任护师__人
A5—18—13药剂科主任药师___人高级技师__人
副主任药师__人
A5—18—14麻醉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—15放射科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—16核医学科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—17B超室主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师_人
A5—18—18感染性疾病科主任医师__人主任护师__人
高级技师__人副主任医师__人
副主任护师__人
A6医疗设备
A6—1主要大型医疗设备:
A6—1—1甲类
A6—1—1—1PET有□无□
A6—1—1—2PET—CT有□无□
A6—1—1—3γ刀有□无□
A6—1—1—4MM50有□无□
A6—1—1—5质子治疗系统有□无□
A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备(请填写具体名称)
__________________________________
A6—1—2乙类
A6—1—2—1CT__台
A6—1—2—2MRI__台
A6—1—2—3DSA__台
A6—1—2—4SPECT__台
A6—1—2—5LA__台
A6—1—2—5彩超__台
A7经济情况:
(上一年度统计)
A7—1年总收入_____万元
A7—1—1业务收入______万元
A7—1—1—1医疗收入______万元
A7—1—1—2药品收入______万元,占总收入___%
A7—1—1—3住院收入______万元
A7—1—1—3—1医疗收入______万元
A7—1—1—3—2药品收入______万元
A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日
平均每出院人次费用______元
A7—1—1—4门(急)诊收入______万元,占总收入比例___
A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入______万元
A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入______万元,
A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用______元/人次
A7—1—2上级拨款______万元
A7—1—2—1经常性拨款______万元
A7—1—2—2专项拨款______万元
A7—1—3其它收入______万元
A7—1—4上年结存______万元
A7—2年总支出______万元
A7—2—1工资支出______万元
A7—2—2业务支出______万元
A7—2—3医疗设备购置费______万元
A7—2—4基建、房屋修善费______万元
A7—2—5其他支出______万元
A7—3年结余______万元
A7—4年亏损______万元
A7—5固定资产总额______万元
A7—5—1房屋建筑______万元
A7—5—2医疗设备______万元
A7—5—3其他______万元
B医院主要统计数据
B1医院运行基本监测指标(申报前一年度统计)
B1—1资源配置:
B1—1—1实际开放床位数____床
B1—1—2重症医学科实际开放床位数____床
B1—1—3急诊观察实际开放床位数____床
B1—1—4全院员工总数____人
B1—1—5卫生技术人员数____人
B1—1—6医师总数____人
B1—1—7护理人员总数____人
B1—1—8医技人员总数____人
B1—2工作负荷:
B1—2—1年门诊人次
B1—2—2年健康体检人次
B1—2—3年急诊人次
B1—2—4年留观人次
B1—2—5年住院患者入院人次
B1—2—6年住院患者出院人次
B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天
B1—2—8年住院手术例
B1—2—9年门诊手术例
B1—3治疗质量:
B1—3—1手术冰冻石蜡诊断符合例数例,符合率%。
B1—3—2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例,符合率%。
B1—3—3—1住院患者死亡例
B1—3—3—2自动出院例数例
B1—3—4—1住院手术例数例,其中三、四级手术率分别为
B1—3—4—2住院手术死亡例数例
B1—3—5—1住院危重抢救例数例
B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数例
B1—3—6—1急诊科危重抢救例数例
B1—3—6—2急诊科危重抢救死亡例数例
B1—3—7新生儿患者住院死亡率%
B1—4工作效率(项目及数据引自医院财务报表)
B1—4—1出院患者平均住院日天
B1—4—2平均每张床位工作日天
B1—4—3床位使用率%
B1—4—4床位周转次数次
B1—5患者负担(项目及数据引自医院财务报表)
B1—5—1每门诊人次费用元,其中药费元,其中抗菌药物费用元
B1—5—2每住院人次费用元,其中药费元,其中抗菌药物费用元
B1—6资产运营(项目及数据引自医院财务报表)
B1—6—1—1流动比率
B1—6—1—2速动比率
B1—6—2医疗收入/百元固定资产
B1—6—3业务支出/百元业务收入
B1—6—4资产负债率
B1—6—5固定资产总值
B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率
B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率
B1—7科研成果(评审前五年)
B1—7—1—1国内论文数ISSN篇
B1—7—1—2国内论文被引用次数次
B1—7—1—3SCI收录论文数/每百张开放床位
B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
B1—7—3—1获得国家科研基金额度/每百张开放床位
B1—7—3—2获得省级科研基金额度/每百张开放床位
第三部分医院评审涉及的基本数据
表1
住院患者医疗质量与安全监测指标
注:
请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第七章(日常统计学评价)第二节(住院
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