病案信息学重点.docx

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病案信息学重点

病案信息学复习要点

第一章绪论

（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：

1、基本范畴：

收集、整理、加工、保管、质量控制、服务

2、作用：

病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）

临床研究和临床流行病学研究作用（备考）

教学作用（备考）

医院管理作用（备考）

医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算

医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）

历史作用（备忘、备考）

第二章病案管理部门的组织与职责

机构设置与领导机制

1、整合型

2、附属或挂靠型

3、独立科室型

（P18）病案管理工作人员：

从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的组织：

病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。

第3章病案基础管理

第一节病人姓名索引

●病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。

一、病人姓名索引的内容

二、病人姓名索引的应用

1、查找病案

2、支持医院信息系统主索引

3、支持病人随诊

4、支持某些统计研究

三、建立病人姓名索引的流程

1、病人信息的采集

2、核对病人身份证明资料

3、填写病人姓名索引卡

4、病人姓名索引的保存

四、病人姓名索引的排列方法

病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。

（一）我国病人姓名索引的排列方法

1、汉语拼音法

索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。

2、四角号码法

四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。

克服了对汉字读音的困难。

3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法

（二）国外病人姓名索引的排列方法

1、字母顺序排列法

2、语音顺序排列法

3、语音索引系统

五、病人姓名索引卡的一般排列规则

1、使用规定

2、连续编排

3、规范检索

4、核对检查患者姓名索引的初次编排

5、索引卡信息的变更

6、掌握索引建立流程

7、查重处理

第二节病案的编号

病案号是病案的唯一标志。

病案号（MRN）是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。

一、病案编号系统

（一）系列编号

按照这种方法，病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。

只适用于那些复诊率较低的医院。

（二）单一编号

在每位病人第一次来医院时，不管是住院、看急诊或门诊，都要发给病人一个惟一的识别号（病案号）。

（三）系列单一编号

它是系列编号和单一编号的组合。

病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号。

二、病案编号的类型

（一）直接数字顺序编号

系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。

直接编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。

（二）其他编号类型

1、用字母与数字编号：

将数字与字母结合起来使用。

优点：

可以用于大容量的编号

缺点：

（1）写错或漏写字母

（2）常提供错误的病案查找号码

2、关系编号

关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。

优点：

（1）容易记忆，便于查找

（2）易于鉴别

缺点：

（1）增加记录错误的机会

（2）容量有限（3）管理不便

3、社会安全号编号

4、家庭编号

5、冠年编号

三、病案编号的分派

（一）集中分派

通常只由病案科负责分派号码

（二）分散分派

四、号码分派的控制

（一）门诊病案号码的控制

1、专人掌握

2、查重制度

3、核对制度

（二）住院病案号码的控制

1、专人掌控

2、逐一核对病案号

3、填写病案号码

4、科室密切合作

（三）计算机系统的病案号码的控制

使用计算机进行的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位。

（四）号码的分派时间

号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。

（五）号码的类型

号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。

一个全数字型（即不加字母等）的号码出现在表格中时，可降低错误引用的发生率。

五、病案管理系统

（一）病案集中管理

集中管理：

将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。

1、一号集中制

将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份病案内。

2、两号集中制

将住院记录、门诊记录分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案。

3、一号分开制

住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档，但却用一个病案号。

4、两号分开制

住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联，但都存放在病案科内。

（二）病案分散管理

病人的病案分散在多个部门，即分散于病案科以外的科室。

（三）特殊病案的管理

在某些部门，由于医疗需要，有必要将病案在本部门保留较长时间，如肾透析、肾移植、放射疗法的病案。

当治疗结束或病人死亡，应送回病案科进行归档。

第三节病案的归档

一、病案归档系统的种类

病案的归档就是根据病案的标识号码，将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索。

病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。

（一）按姓名归档

此种归档方法只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所或医务室。

（二）按户口集中存放归档

这一方式适用于街道保健组织。

（三）按号码排列归档

1、数字顺序号归档

这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档。

这一归档方法反映了病案建立的时间顺序。

2、尾号归档

目的：

减少或杜绝归档错误，提高归档的速度和准确率。

方法：

①将6位数的号码分成3部分：

第一部分，位于右面边的最后两个号，称为一级号（又称尾号）。

第二部分，位于中间的两个号，称为二级号（又称中间号）。

第三部分，位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号（又称查找号）。

例如：

142098这一号码被分为以下几个部分：

三级号14　　　　二级号20　　　　一级号98

②在尾号归档中，每一级号都有100个号码，范围从00~99。

归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列。

尾号归档法的优点：

（1）病案可均匀地分布在100个尾号内。

（2）每100个新病案只有一个排列归档在同一个一级号（尾号）中。

（3）免除归档区域人员拥挤的状况。

（4）负责病案归档的工作人员分工明确，责任性强。

（5）工作人员的工作量分配较均匀。

（6）当加入新病案时，非活动性的病案可以从每一尾号组内取出。

（7）使用尾号归档法减少了错放病案的机会。

（8）使用尾号归档法提高了归档速度。

使用原则：

在较大的综合性医院，尾号归档法应与序列号归档法并用。

即尾号归档法用于活动性病案，筛选出的不活动病案（置于第二库房）采用序列号归档法。

3、尾号切口病案排列归档法

此方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理。

4、中间号归档法

方法：

这种方法与尾号排列所不同的是一级号、二级号、三级号的位置不同，例如：

20-94-14（二级号一级号三级号）

优点：

中间号归档法的优点基本与尾号归档法的优点相同。

缺点：

学习和掌握此方法难于尾号法。

（四）病案号的色标编码归档

色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，这是为了避免出现归档错误，使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法来说更方便。

1、国外色标编码法

通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色表示0~9的数字。

一种或两种颜色的色标可用来表示一级号。

若两种颜色，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数。

一般将色标限制在号码的2或3位数，使其尽可能地简单并维持其结果，因为其目的仅仅是为了避免归档错误。

2、我国的色标编码法

（1）彩色色标编码法：

尾号色标编码

中间号色标编码

顺序号色标编码

（2）单色色标编码法：

包括顺序号单色画线标志：

在病案封袋右边的不同位置印黑线，从上至下分为7个档次，每一档次1000份病案。

第四章门（急）诊挂号与病案管理

（P67）挂号处的基本任务是：

1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息

（P68）挂号工作的性质：

1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性

（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：

1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识

（P72）就诊卡的类型：

1、临时卡2、永久卡

挂号信息的利用

（一）病人信息

1、提高门（急）诊病案传送速度

2、方便门（急）诊病人查询

3、利于应急事件的追踪

4、动态掌握门（急）诊全局

（二）挂号员信息

1、工作量信息

2、退号信息

3、挂号速度信息

（三）医师工作量信息

医师工作量信息，可以全面了解医师的出诊情况，有利于各科室人员的调整与工作安排；定额定量管理，便于门（急）诊工作的统筹安排。

（四）财务信息

财务信息，可以有效帮助挂号员及时、准确地结账，也可了解医院挂号收入情况

（五）信息资源共享

建立门（急）诊病案的原则

1、按需求建立门（急）诊病案

2、病案不可重复建立

3、病案建立采取实名制

（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：

1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管

第五章住院病案管理

（P82）住院病人信息：

1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。

2、医疗信息病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。

3、相关资料

（1）医疗统计信息：

如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。

（2）病人的文件和记录：

告知同意书、有关信件、随诊记录。

（3）医疗费用及其他：

医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。

住院病人信息采集操作流程：

（一）住院病人信息采集操作流程

1、门、急诊对病人初诊信息的采集阶段

采集执行者：

门、急诊医师和挂号员

采集内容：

病人的身份证明资料；病人初诊基本信息

方式：

直接问答，结合辅助检查方式

载体：

门诊病案和住院证（或住院通知单）

2、住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段

采集执行者：

住院处的登记人员

采集内容：

病人的基本信息项目；住院证传递的医疗信息

方式：

现场问答方式

载体：

住院登记表。

或直接录入HIS系统

关键：

信息质量

3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段

（最重要的环节）

采集执行者：

病房主管医师、护士和医技人员

采集内容：

病人所有医疗信息

方式：

根据病案书写规范和病案格式规范，在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。

4、病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段

对住院病人各种信息资料，进行信息的二次加工、整理、审核、编目、成册和归档，使之形成可以重复利用的、完整的信息资料——住院病案

（P83）住院病人信息采集：

1、住院证（住院通知单）2、住院病人登记表3、住院的病案首页

第六章随诊工作

（P108）（名解）随诊是医院在病人结束医院内的诊治后，继续对病人追踪、查访的活动

（P108）（简答）随诊工作的目的：

1、对病人继续治疗和恢复健康给予指导2、验证医师的诊疗方法是否恰当、正确，总结医疗经验，避免或减少今后的误诊、漏诊，提高医疗水平3、观察病人的健康状况以及近期、元气的治疗效果，研究发病原因，追踪病情变化4、探索疾病发生、发展的规律，提高医疗质量，达到发展医学科学、保障人民健康的目的

（P109）随诊工作的种类：

1、医疗保健性随诊2、预防保健性随诊3、研究性随诊：

①诊断性随诊②疗效观察性随诊

（P110）（名解）常规随诊又称定期随诊，是医院和临床科室根据医疗、科研、教学需要，事先确定对某些病人或某些疾病病人进行长时间或限定时间的定期随诊。

（P112）医院开展随诊的方式有五种：

1、请病人来医院门诊随诊2、通过填写调查表展开信访随诊3、对于来院检查有困难的病人进行家访随诊4、对多次信访无反馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊5、电话及电子邮件随诊

（P118）随诊工作在医院内的主要服务对象是临床科室的医师，为临床收集病人愈后的各种信息，通过对病人信息的总结分析，不断提高医疗水平，从而更好地为病人服务。

（P121）随诊率=（期内应随诊例数—失访例数）/期内应随诊例数×100%

第七章病案质量监控

（P123）病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预订标准和要求衡量需要达到的程度。

（P123）病案质量包含两方面内容，即病案管理质量和病案书写质量

病案质量管理：

病案质量管理主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础。

其基础工作包括：

标准化工作、质量信息工作、质量责任工作、质量教育工作。

病案质量管理的必要性：

1、提高医疗质量，保障医疗水平

2、法律、法规的要求

3、基本医疗保险、商业保险的要求

影响病案质量管理的因素：

1、思想不重视

2、没有建立病案质量标准

3、规章制度不健全、不落实，执行不严格，管理不到位

4、医务人员基本素质较差

病案质量控制：

病案质量控制是以树立质量意识为主导，为保证病案质量，按照病案形成的规律，运用现代科学技术和管理措施对各环节的病案质量工作进行计划、组织、指导和评价。

病案质量控制的方法：

1、环节质量控制

2、终末质量控制

3、反馈与奖惩

（P124）1、标准是对可重复事物和概念所做的统一规定2、标准化是指在经济、技术、科学及管理实践中，对重复事物和概念通过制定、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程3、标准化管理是现代科学管理中的一种重要方法，是只能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。

病案标准化体系：

标准体系是指与实现某一特定标准化目的有关的标准，按其内在联系形成的科学有机整体，或称标准系统。

病案的标准化体系：

1、技术标准

2、管理标准

3、服务标准

（P126）病案质量信息是质量信息的核心，涵盖了医院所有的医疗信息，是医院质量信息中最重要、最有价值的内容

病案质量管理的任务：

1、制定病案质量目标和质量标准

2、完善各项规章制度

3、建立指标体系和评估系统

4、进行全员病案质量教育

5、定期总结、反馈

病案质量管理的内容：

1、建立组织管理体系

2、监督法律法规的落实

3、病案书写质量监控

4、病案管理质量监控

5、服务质量

病案书写质量管理的目的：

1、医疗安全目的：

对诊疗过程中涉及医疗安全的内容进行重点监控。

2、法律证据目的：

以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。

3、医学伦理学目的：

医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。

4、医师培养目的：

培养医师临床思维方法。

（了解）全面质量管理是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。

是把组织管理、数理统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。

全面质量管理的指导思想:

1、用户至上

2、预防为主

3、用数据说话

4、PDCA循环办事

（P134—135）病案书写质量控制：

1、一级质量监控由科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成一级病案质量监控小组2、二级质量监控医务处、门诊部是医疗行政管理主要部门，她们的日常检查与抽查带有权威性3、三级质量监控并按可管理人员对收取病案、整理病案、编目、录入计算机、归档、病案质量检查，有严格检查把关、每份检查把关的责任4、四级质量监控病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主人委员和副主任委员应定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。

（P135）（简答）病案管理质量监控应按照以下步骤进行：

1、建立质量标准及实施方案2、设计质量环节、定岗、定编3、建立、健全规章制度4、重视实施过程5、定期检查

（P142）病案书写质量控制方法：

1、医院应建立四级病案书写质量监控系统2、质量监控的方法是以环节质量检查为主、终末检查为辅的方式，重点在病历书写过程中病区上级医师对住院医师的指导和监督3、定期总结、反馈

第8章病案统计概述

统计：

包括统计工作、统计资料、统计学3层含义。

统计工作：

采用科学的方法，进行统计设计、统计调查、统计整理和统计分析等一系列工作过程的总称。

统计资料：

在统计过程中所取得的各种数字资料以及与之相关的其他资料的总称。

统计学：

一门认识社会现象和自然现象数量特征的方法论学科。

医院统计：

包括医院统计学和医院统计工作。

医院统计学：

运用统计学的原理和方法，研究收集、整理、分析医院各方面工作的数量与质量资料的应用性科学。

医院统计工作：

指对反映医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集、整理、分析和反馈等一系列工作的全过程。

（P147）医院统计的基本内容包括医院管理统计和医疗业务统计

医院统计的特点：

综合性、多维性、专业性、客观性

（P148）医院统计的基本要求：

真实性、及时性、完整性、系统性、统一性和连续性。

原始记录是通过一定的表格形式对医疗业务活动的数量表现所做的最初记录，它是明确各种责任的书面证明。

原始登记制度包括：

门诊统计登记制度、住院统计登记制度、医技科室统计登记制度、差错事故登记和报告制度等等。

统计报表是国家定期取得统计资料的一种重要调查方式，由行政主管部门制定，政府统计机关批准，其报表的右上角标明法定标识：

表号、制表机关、批准（备案）机关、批准（备案）文号、有效期截止时间。

法定报表具有固定格式和内容，统计指标解释和计算公式的表格，按时间要求分为定期报表和不定期报表，按载体不同分为纸质报表和电子报表，统计报告的形式、要求随信息管理技术进步而不断更新。

统计指标：

是表明社会经济现象总体特征的数量名称和具体数值。

统计指标体系：

是指若干个相互联系的统计指标组成的一个有机整体。

原始资料的质量要求：

准确性、完整性、及时性

（P154）门诊统计的任务是：

1、为门诊管理服务，反应和分析门诊工作的现状2、为评价门诊医疗质量及工作效率提供依据3、对门诊工作前景进行预测分析，研究门诊工作的发展规律。

门诊统计绝对指标：

1、门诊总诊疗人次数：

指报告期内所有诊疗工作的总人次数。

2、门诊人次：

指报告期内患者来院挂号后，由医师诊断或处理的诊疗人次数，按实际挂号数统计，同一患者一次就诊多次挂号者，应按实际诊疗次数统计。

门诊人次数包括：

①初诊和复诊：

初诊分为院初诊和病初诊。

院初诊是指患者首次来本院就诊的人数，以后再来本院就为复诊。

②会诊：

指患者挂了某科号，由这个科的医生诊病后不能确诊的或者诊断不清楚，由本科医生邀请另一科医生会诊，然后患者仍按这个科进行处置者。

③转科：

指本院某科专入本科的人数。

④转诊：

指经医师首诊治疗后由于病情需要应转往其他医疗机构诊治的患者数，每一转诊患者应计算一个门诊人数。

3、急诊人次：

指报告期内在急诊室和急诊时间内诊疗的急症人次数，不包括正常门诊时间内非急诊科室诊治的急诊患者。

急诊人次应按实际挂号数统计。

4、其他人次：

指报告期内初诊、下地段、赴家庭病床、到工厂、农村、工地、会议、集体活动等外出诊疗人次数和健康咨询指导人次数。

门诊统计指标之间的关系：

门诊总诊疗人次=门诊人次+急诊人次+其他人次

5、观察收容患者数：

指报告期内离开观察室的患者数。

6、观察室死亡人数：

指报告期内观察室患者经抢救无效死亡的人数。

7、健康检查人数：

指报告期内在医院内或医院外对非住院患者进行全身健康检查的人次数。

（P156）平均每日门（急）诊人数=报告期内门诊人次数/同期工作日数+报告期内急诊人次数/同期日历日数

（P160—161）（名解）治愈人数：

指报告期内疾病经治疗后，疾病症状消失、功能完全恢复的病人数。

好转人数：

指报告期内疾病经治疗后，疾病缓解或控制，功能有所恢复但未达到临床治愈标准的病人数。

未愈人数：

指报告期内病情无变化或恶化的病人数。

死亡人数：

指报告期内住院病人中的死亡人数。

（P162）治疗效果统计指标（计算题）

1、治愈率：

指报告期内出院人数中治愈人数和其他人数所占的百分比

治愈率=报告期内*（治愈人数+其他人数）/同期出院人数*100%

2、好转率：

指报告期内出院人数中好转人数所占的百分比。

好转率=报告期内好转人数/同期出院人数*100%

3、治疗有效率：

报告期内出院人数中治愈人数、好转人数和其他人数所占的百分率。

治疗有效率=报告期内*（治愈人数+好转人数+其他人数）/同期出院人数*100%

4、未治愈率：

报告期内出院人数中未愈人数所占的百分率。

未治愈率=报告期内未愈人数/同期出院人数*100%

5、病死率：

报告期内出院人数中死亡人数所占的百分率。

病死率=报告期内死亡人数/同期出院人数*100%

（P163）病床使用统计指标（计算题）

1、平均开放病床数=报告期内实际开放总床日数/同期日历日数（张）

2、平均病床工作日=报告期内实际占用总床日数/同期平均开放病床数（天）

3、病床利用率=报告期内实际占用总床日数/同期实际开放总床日数*100%

4、平均病床周转次数=报告期内出院人数/同期平均开放病床数（次）

5、某科平均病床周转次数=报告期内*（某科出院人数+转往他科人数）/同期该科平均开放病床数（次）

例：

某医院编制床位700张，全部开放，2006年全年出院人数为11210人，其中：

治愈5580人、好转3100人、未愈2200人、死亡230人。

实际占用总床日数为227395天。

请计算下列指标（保留小数点后两位）：

①治愈率；②好转率；③病死率；④病床利用率；⑤病床周转次数；⑥平均开放病床数。

答：

治愈率：

5580/11210=49.78%

好转率：

3100/11210=27.65%

病死率：

230/11210=2.05%

病床利用率：

227395/（700*365）=89.00%

病床周转次数：

11210/700=16.01

平均开放病床数：

（700*365）/365=700.00

（P167）抢救次数：

指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人救治的次数。

（P167）急诊危重病人抢救成功率=报告期内急诊危重病人抢救成功次数/同期住院危重病人抢救次数*100%

（P172）（名解）手术切口分类：

1、Ⅰ类无菌切口，即在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。

如：

甲状腺切除术、乳腺切除术等2、Ⅱ类可能污染的切口，即按手术性质切口可能污染。

如：

阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等3、Ⅲ类沾染切口，即在临近感染区，直接暴露与感染物的切口。

如：

十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术等。

（P173）切口愈合等级：

1、甲级愈合：

表示切口愈合有两、没有不良反应的初期愈合2、乙级愈合：

表示切口愈合欠佳，但切口