神经外科诊疗指南.docx

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神经外科诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗规范

一．头皮裂伤

头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。

由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。

【诊断】

（一）临床表现

1、活动性出血：

接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。

2、休克：

在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。

3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨

片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。

（二）辅助检查

检查应在急诊止血处置后进行。

1、实验室检查：

（1）血常规化验：

了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。

（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。

2、影像学检查：

（1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。

（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。

【治疗】

头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。

采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。

二、头皮血肿

头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

【诊断】

（一）临床表现

1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。

帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。

骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。

2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规检查：

了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。

（2）血红蛋白下降表明出血严重。

2.影像学检查

（1）头颅X线片：

包括正侧位和血肿部位切线片。

（2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。

【治疗】

（一）非手术治疗

较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。

为避免感染，一般不穿刺抽吸。

（二）手术治疗

小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可穿刺抽吸，其后加压包扎。

包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，出现眶内和耳后积血。

三、颅盖骨线状骨折

【诊断】

（1）临床表现

1、病史有明确的头部受伤史。

2、头皮血肿着力部位可见头皮挫伤或头皮血肿。

（2）辅助检查

1、实验室检查

（1）血常规化验：

了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。

（2）血红蛋白下降表明出血严重。

2、影像学检查

（1）头颅X线平片，包括正位、侧位平片。

（2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗像可明确骨折部位。

【治疗】

单纯性颅盖骨线装骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。

需严密观察或CT复查。

开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。

四、凹陷性骨折

凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。

成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折，婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。

【诊断】

（一）临床表现

1.头皮血肿在受力点有头皮血肿或挫伤。

2．局部下陷急性期可检查出局部骨质下陷。

3．神经功能障碍当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫。

（二）辅助检査

1.实验室检査同"头皮血肿"。

2.影像学检查

（1）X线平片；骨折部位切线位，可显示出骨折片陷人颅内深度。

（2）扫描：

CT扫描不仅可了解骨折情况，且可l了解有无合并脑损伤。

【治疗】

（一）非手术治疗

对位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。

（二）手术治疗适应证

1.合并脑损伤或大面积骨折片陷人颅腔导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。

2.因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癲痫等，应行骨片复位或清除术。

3．开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。

4.在非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。

5．位于大静脉或静脉瘻处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。

五、颅底骨折

颅底部线形骨折，多为颅盖骨折延伸，也可由近颅底平面的间接暴力引起。

根据发生的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。

由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝粘连紧密，故不易形成硬膜外血肿。

又由于颅底接近气窦、脑底大血管各脑神经，因此颅底骨折易出现脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症。

颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。

颅底水平的外力，头部挤压变形，和头部垂直打击、垂直坠落均可造成颅底骨折。

临床主要靠脑脊液耳、鼻漏来诊断。

颅底骨折可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前、中、后颅窝，骨折线常与鼻旁窦、岩骨或乳突气房相通，而形成隐性开放性骨折，引起颅内继发感染是最严重的问题。

【诊断】

一.临床表现。

（1）颅前窝骨折

累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（“熊猫眼”征）以及结膜下淤血。

如硬脑血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出，可出现脑脊液鼻漏，；可合并嗅神经或视神经损伤。

（2）颅中窝骨折（Fracture of middle fossa）：

可出现脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，常合并第7、8对脑神经损伤，如骨折通过蝶骨和颞骨内侧面，可能伤及垂体第2、3、4、5、6脑神经。

伤及颈内动脉海绵窦段，可出现颈内动脉海绵窦漏而出现搏动性突眼，及颅内杂音，也可出现致命性鼻出血或耳出血。

（3）颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）：

 乳突和枕下可见皮下淤血（Battle征）。

有时在咽后壁发现黏膜下淤血。

可有舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤表现，可出现咽后壁血肿，常出现声音嘶哑，吞咽困难等。

二、辅助检查

1.实验室检查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量测定。

2.影像学检查

1.X片检查:

：

颏顶位或汤氏位或柯氏位。

2.头颅CT扫描或CT颅底薄层扫描三维重建确诊。

或进行腰穿注入美兰试验。

【治疗】

一、非手术治疗

1单纯性颅底骨折多数无需特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、脑脊液耳、鼻漏、气脑和癫痫；神经营养治疗；顺预防颅内感染，耳鼻孔均不可填塞和冲洗，可于鼻孔内滴人抗生素溶液。

保持耳道清洁。

嘱伤员不要用力咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕。

一般不作腰椎穿刺。

取头高位，保持头偏向不漏一侧数天，多数可在2周内自愈。

超过1个月未停止漏液者，可考虑手术。

二、手术治疗合并症

1.超过1个月未停止漏液者，可考虑手术，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。

2.对伤后出现视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术。

六、脑震荡

【概述】

脑震荡是脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短暂意识障碍，清醒后或有近事遗忘，无神经系统功能缺失表现。

过去认为“仅属一过性脑功能障碍而无确定的器质性损害"。

近代认为是脑干网状上行激活系统功能受损导致意识障碍，并伴有亚细胞结构和分子水平的改变。

【临床表现】

1、轻度意识障碍：

脑震荡在伤后立即发生意识障碍，否则不能诊断。

意识障碍短暂，往往是一过性的，亦可见一时的神志恍惚。

重者持续几十分钟，但不超过半小时。

意识清醒后恢复正常，部分病人表现不同程度的迟纯，嗜睡数天恢复正常。

2、逆行性健忘：

这是脑震荡最特殊的症状。

不能记忆伤时或伤前的情况。

3、自主神经和脑干功能紊乱：

皮肤苍白、出冷汗、脉缓、微弱、恶心呕吐、瞳孔缩小或散大、反射减退、四肢松弛等。

4、头痛头晕：

几乎病人都有，但程度不同。

头痛因人渐轻。

头晕因体位变换而加重。

5、精神症状：

常有情绪不稳，烦躁、痴呆、忧郁、恐惧等。

少数人表现真正的精神病。

有的有癔症，注意力不集中、思维低下，重者尿失禁。

6、CT多无阳性发现

【诊断要点】

1、意识障碍大多不超过半小时。

2、有逆行性遗忘，伴有头痛、恶心、呕吐、头晕等症状。

3、伤后可有自主神经功能紊乱表现。

4、无神经系统阳性体征。

5、头颅CT扫描和腰穿检查均正常。

【治疗方案及原则】

1、对伤员以休息、观察为主。

2、对症处理，必要时给予止痛和镇静剂以及改善脑供血的药物。

【处置】

1、密切观察意识、瞳孔及生命体征24～48小时。

2、诸多原因不能留观，应向家属交代注意事项，如有异常迅速复诊。

3、卧床休息一周，劝说伤员不要过度紧张或有脑震荡后遗症的恐惧感，增强康复信心。

【注意事项】

1、具有典型脑震荡表现的伤员，仍有出现继发性颅脑损伤的可能。

2、注意脑震荡与轻度脑挫裂伤有时较难鉴别。

3、观察期间避免使用吗啡类等影响较大的药物。

4、伤后出现的诸多症状应注意心理疏导和解释工作。

七、硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。

出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折端的板障出血。

在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿体积不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。

【诊断】

（一）临床表现：

1.头部外伤史：

由于硬膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。

2.意识障碍：

意识改变受原发性脑损伤及其后血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：

（1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。

而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前可能有数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

（2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

（3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷。

3.头皮血肿或挫伤：

往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

4.瞳孔变化：

在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，继之扩大，对光反射迟钝或消失；同侧眼睑下垂。

晚期对侧瞳孔亦散大。

5.锥体束征：

早期血肿对侧肌力弱，逐渐进行性加重。

晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

6.生命体征：

表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

7.其他：

昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。

（二）辅助检查：

头颅CT扫描：

该项检查可明确是否有血肿形成、血肿定位、计算出血肿量、中线结构有无移位及有无脑挫裂伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。

典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。

【治疗】

（一）非手术治疗

仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：

1.病人意识无进行性恶化。

2.无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。

3.无颅内压增高症状和体征。

4.除颞区（＜20ml）外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿量＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm）。

治疗方法基本同脑挫裂伤。

但特别需要严密动态观察病人的意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。

若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。

（二）手术适应证：

1.有明显颅内压增高症状和局灶性体征的颅内血肿。

2.CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。

3.幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量10ml。

4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

八、慢性硬膜下血肿

一、概述

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。

目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。

其发生率约占颅内血肿的10％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。

二、诊断依据

（一）临床表现

1．病史多不明确，可有轻微外伤史；

2．慢性颅内压增高症状和神经症状：

常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；

3．体征：

精神智力症状：

表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；局灶性症状：

4．由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。

（二）实验室检查

1．血常规，尿常规，肝肾功能，血脂系列，凝血系列，乙肝五项，病毒四项。

2．心电图，胸片检查。

3．必要时行心脏彩超检查。

（三）影像检查

1．头颅CT扫描：

颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；必要时增强扫描。

2．头颅MRI扫描：

头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。

三、鉴别诊断

1、慢性硬脑膜下积液：

又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。

鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。

2、大脑半球占位病变：

除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。

区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺双侧慢性硬膜下血肿损体征。

确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。

3、正常颅压脑积水与脑萎缩：

这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。

不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。

四、治疗方案选择

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

符合临床路径者进入临床路径。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。

3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。

五、出院标准

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。

2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。