氯吡格雷对阿司匹林抵抗影响和其和他汀类药物相互作用.docx

氯吡格雷对阿司匹林抵抗影响和其和他汀类药物相互作用.docx

《氯吡格雷对阿司匹林抵抗影响和其和他汀类药物相互作用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《氯吡格雷对阿司匹林抵抗影响和其和他汀类药物相互作用.docx（37页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

氯吡格雷对阿司匹林抵抗影响和其和他汀类药物相互作用

山西医科大学碰士学位论文

结果

１．联合应用氯毗格雷与单用阿司匹林两组的比较

表１

两组的血小板平均聚集率比较

单用阿司匹林组

联合用弱组

２

１

７

３

３０

４０

３０％

１０％｝

注：

￥与单用阿闭匹林组相比Ｐ＜Ｏ．０５

由表１可以看出，阿司匹林联用氯毗格雷与单用阿司匹林相比，两种不同诱导剂诱导

的血小板平均聚集率均明显下降，其中，以ＡＤＰ诱导的血小板平均聚集率下降更显著：

由

表２可以看出，两组相比较，阿司匹林联用氯吡格雷组ＡＲ与ＡｓＲ总发生率较单用阿司匹

林组明显为低。

综上，加用氯毗格雷可明显减少阿司匹林抵抗。

２．两娄不同他汀与氯毗格雷联用时对血小板平均聚集率的影响

表３

两组的血小板平均聚集率比较

ＡＤＰ诱导

ＣＹＰ

３Ａ４代谢的他汀组

５０．６ｌ±１１．４２％

｛Ｘ－ＣＹＰ３Ａ４代谢的他汀细

ｊ２．１９±１０．１５％｛

注：

｛两纽相比Ｐ＞Ｏ．０５

由表３可以看出，ＣＹＰ３Ａ４代谢的他汀与非ＣＹＰ３Ａ４代谢的他汀组相比较，在与氯吡

格雷联用时，对氯吡格雷抗血小板作用影响无明显差异。

ｌＪ西医科＿夫学碰士学位论直

讨论

（一）关于阿司匹林抵抗

阿司匹林由于其良好的抗血小板作用，现已成为各种心血管病预防和治疗的基｛ｉ。

国

际抗ｌ『Ⅱ栓联合组用Ｍｅｔａ一分析对６ｊ个临床用阿司匹林的试验中发现其能降低２３％危险度：

“。

早期用阿司匹林对急性心肌梗死可明显提高治愈率及减少２３％Ｖｊ死亡率‘“。

。

但阿司匹林的

抗血小板作用在所有患者中并不一致，表现在接受治疗量（７５～３２５ｍｇ）的阿司匹林的患者

仍有缺ｍ性事件发生，即认为存在“阿司匹林抵抗”，这个定义虽然明确，但无实用价值，

因为非要患者出现缺血性事件才能作出ＡＲ诊断，利用测定血小板聚集率评价，具６口瞻性。

近来数位作者“。

“。

倾向于对ＡＲ作如下诊断：

用ｌＯ

ｕ

Ｍ

ＡＤＰ使血小板平均聚集率９７０％，用

０．５ｍｇ／ｍｌ。

从使血ｄ、板平均聚集率３２０％。

两条均符合为ＡＲ，只符合其中之一为阿司匹林

半抵抗ＬＡＳＲ）。

通过此诊断的阿司匹林抵抗与缺血性事件的发生有一定相关性，本研究即

基于此。

阿司匹林抵抗的可能机制：

（１）ＣＯＸ一１单核苷酸多态性有研究者从人血小板和红白

血病细胞中分离出补偿性脱氧核糖核酸（ｃ—ＤＮＡ），然后用聚合酶联免疫反应（ＰＣＲ）证实

在编码丝氨酸－５２９位点的基因多态性可能显著降低ＣＯＸ－１的活性“…，致ＴＸＡ２合成减少，

ＴＸＡ２可能通过其他途径合成，从而造成应用阿司匹林效果不佳，表现为阿司匹林抵抗”…。

（２）ＣＯＸ一２过度表达ＣＯＸ一２存在于有核细胞中，其也可被阿司匹林抑制，但很快又可被

诱导合成“…，常规剂量的阿司匹林对炎症细胞的诱生性酶一ＣＯＸ２的抑制作用较弱，要有效

ＣＯＸ一２的活性，可能需要较大剂量的阿司匹林，这可能与阿司匹林抵抗有一定关系。

（３）

血小板糖蛋白ＧＰｌｌＢ／１ＩＩＡ受体基因多态性阿司匹林可干扰细胞问信号转导并使ＧＰＩｌＢ和

ＧＰＩＩＩＡ分子乙酰化来抑￥＇ＪＧＰＩＩＢ／ＩＩＩＡ的活化，ＧＰＩＩＢ／］ＩＩＡ受体基因多态性造成３３位氨基

酸是亮氨酸或脯氨酸，从而决定了血小板抗原１（ＰＬＡＩ）和血小板抗原２（ＰＬＡ２）两种等位

基因“”，２０％～３０％的白人携带ＰＬＡ２等位基因，与ＰＬＡｌ相比，可明显缩短出血Ｈ－寸ｆ．Ｊ，促进凝血，

对抗阿司匹林的作用１“。

。

（４）其他Ａ红细胞对血小板反应性的影响；Ｂ儿茶酚胺（ＣＡ）

水平升高；ｃ其他非甾体类解热镇痛药（ＮＳＡＩＤＳ）；Ｄ心脏等大手术。

ＡＲ如何处理呢？

近年Ｍｅｔａ一分析显示大剂量ＡＳＡ（５００～１５００ｍｇ）对高危人群预防血管意

外事件发生率的降低并不比低剂量（７５、１５０ｍｇ）更有效”。

。

至今还没有令人信服的证据说

明ＡＳＡ的抗血栓作用与剂量有关，Ｅｉｋｅｌｂｏｏｍ“…等认为ＡＲ与ＡＳＡ齐，Ｊ量并无关联。

因此力图通

过增加阿司匹林剂量来减少ＡＲ无法实现，且会带来副反应的增加。

抗血小板药氯吡格雷能

抑－ＮＡＤＰ诱导的血小板聚集，减少缺血时间。

ＣＵＲＥ”１研究年ｎＰＣＩ—ＣＵＲＥ”１研究均证实，在应用

阿司匹林基础上加用氯吡格雷能减少ＡＣＳ患者包括经皮冠状动脉介入治疗患者早期和长期

严重心血管事件的发生率。

Ｍｕｌｌｅｔ”１等提出，通过氯吡格雷抑制ＡＤＰ诱导的血小板聚集．是

阿司匹林抵抗患者的一种有效方法。

此外，Ａ１ｅｘａｎｄｅｒ“”等研究，对已服用阿司匹林的不

稳定心绞痛患者，给予静脉应用ＧＰｌｌＢ／］ＩｌＡ受体拈抗剂能显著改善预后，提示（：

ｌ】Ｊ】Ｂ／ＩＩ】＾

山西医科太学醺士簪血论文

受体拮抗剂可能改善阿司匹林抵抗。

本研究测定ＡＣＳ忠哲阿司匹林联用氧吡格雷和单用阿司匹林两组血小板聚集率，结果

显示阿司匹林联用氯眦格霄与单用阿司匹林相比，两种不同诱导剂诱导的】：

ｆＩＬ小板平均聚集

率均明显下降；两组扣比较，阿词匹林联用氯吡格需组ＡＲ与ＡＳＲ总发生率较单用阿司匹

林组明显为低，提示氯吡格雷＿＿ｉＪ改善阿司匹林抵抗。

又从两种不同诱导剂诱导的皿小板！

卜

均聚集率的下降状况来看，ＡＤＰ诱导的下降更显著，这与氯吡格雷的抗血小板机制相吻合，

应是氯毗格雷减少阿司匹林抵抗状况的主要机制；再从ＡＡ诱导的亦明显下降来看，氯毗

格雷与阿司匹林在抗虹小板方面可能存在协同作用。

本研究困条件所限，未能进行临床事

件的随访，是其不足，但据针对ＸＳＴＥＭＩ－ＡＣＳ患者的ＣＵＲＥ研究”１认为在八研究的最初１小

时内使用氯吡格雷可降低不良事件的发生率，ＣＬＡＲＩＴＹ（负荷量：

３００ｍｇ）与ＣＯＭＭＩＴ／ＣＣＳ一２

研究（无负荷量）显示ＡＳＡ联合氯吡格雷对ＳＴＥＭＩ的疗效要优于单用ＡＳＡ，可证实氯吡格

雷的临床效果。

目前，对于ＡＣＳ患者应用氯吡格雷联合阿司匹林己近乎常规，但对于稳定

性冠心病和冠心病的～级预防，是否联用氯吡格雷尚待进一步研究。

总之，在阿司匹林作为ｋ期抗血小板治疗中，前瞻性的诊断ＡＲ具有非常重要的意义。

若按国内有进千万人服用阿司匹林，即使有４％的患者发生ＡＲ，其数量亦不应小视。

因此

预测ＡＲ和联用目Ｉ订已有的其他安全有效的抗血小板制剂，并遵循个体化的原则，将是未

来抗血小板治疗的发展方向。

（二）关于不同种类的他汀对氯吡格雷抗血小板作用的影响

氯吡格雷主要是通过抑制ＡＤＰ诱导的血小板聚集达到其强有力的抗血小板作用，由于

其更少的不良反应和更好的耐受性，目前已基本取代噻氯匹定，其应用范围除用于ＰＣＩ术

前后的患者，以预防支架内血栓的生成外，目前还被建议与阿司匹林联合应用于ＡＣＳ患者

的抗血小板治疗，预防缺血事件再发。

因氯吡格雷是一种无活性的前体药物，因而需要肝

脏ＣＹＰ３Ａ４代谢为有活性的产物，才能发挥其抑制血小板聚集的作用。

对ＣＡＤ，特别是ＡＣＳ患者，不管其基础的血脂水平如何，应用他汀类药物已成为一项

常规治疗，因其除降低血ＬＤＬ水平，兼降甘油三酯升ＨＤＬ的调脂作用外，还有稳定斑块、

抗炎、保护血管内皮等多种作用。

常用的他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、

氟伐他汀、普伐他汀。

其中前三种经肝脏ＣＹＰ３Ａ４代谢，氟伐他汀经过ＣＹＰ２Ｃ９代谢，普

伐他汀为水溶性，不需经过肝脏代谢，而原型经肾脏排出。

Ｌａｕ等…３研究认为，经ＣＹＰ

３Ａ４

代谢的他汀，由于其可与氯吡格雷竞争性的结合ＣＹＰ３Ａ４，且呈剂量依赖性，从而抑制氯

吡格雷的激活，最终影响其的抗血小板活性，因阿托伐他汀与ＣＹＰ３Ａ４亲和力强，且半衰

期长，故影响相列较大。

但这种影响在临床上似乎不多见陋”。

Ｖｉｃｔｏｒ等“”回顾了９个这

方面的研究，却得到了互相矛盾的结果，因此需要进一步的研究来证实。

本研究给予两组ＡＣＳ患者服用不同种类的常规治疗量的他汀，一组为经ＣＹＰ３Ａ４代谢

的他汀（阿托伐他汀１０、２０ｍｇ或辛伐他汀４０ｍｇ或洛伐他汀４０ｍｇ），另一组２０例为非ＣＹＰ

３Ａ４

代谢的他汀（氟伐他汀８０ｍｇ或普伐他汀２０ｍｇ），两周后测定ＡＤＰ诱导的血小板聚集率，结

山西医科太学碰士学位论文

果显示阿组无统计学差异，因此认为虽然阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等・口能与氯毗

格雷竞争性结合ｃＹＰ３Ａ４，继而影响其激活，但对氯毗格雷的抗ｍ小板作用影响并不大，

此结果与目前多数以临床事件为终点的研究结果是一致的，因此可以认为目前常规用量的

他汀，不管是否经过ｃＹＰ３Ａ４代谢，与氯吡格雷联合应用都是安全的。

但是应该看到，本

研究中应用的他汀均为常规剂量（其中阿托伐他汀应用多为２０ｒａｇ和１０ｍｇ，只有几例为４０

Ｉｎｇ），因其对氯吡格雷的影响呈剂量依赖性，在当前一味强调加大剂量强效降脂的情况下

（有主张阿托伐他汀可应用到８０ｍｇ），两种药物的联用还应慎重。

ｌｌＪ西医科＾学碰士学位论文

结论

】．在ＡＣＳ忠者中，联用氯吡格雷可明显减少阿司匹林抵抗，从而减少不良心ｍ管事

件的发生，因此建议ＡＣＳ忠者尽早加用氯毗格雷．

２．目ｌ狩常规用量的他汀，不管是否经过ＣＹＰ３Ａ４代谢，与氯毗格雷联合应Ｊ１Ｊ都是安

全的，但在加大剂量强效降脂的情况下，两种药物的联用还应慎重。

ＪｌＩ西医科太学碰士学位论文

参考文献

［Ｉ】Ｖａｎｅ

ＪＲ．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎｓｙｎｔｈｅｓｅｓ

ａｓａ

ｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆａｃｔｉｏｎｆｏｒａｓｐｉｒｉｎ—ｌｉｋｅ

ｄｒｕｇｓ［Ｊ］．ＮａｔＮｅｗＢｉｏｌ，１９７１，２３１：

２３２・２３５

［２】２

Ｇｏｔｈ

ＧＪ，ＭａｊｅｒｕｓＰＷ．Ｔｈｅ

ｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆａｓｐｒｉｎ

０１１

ｈｕｍａｎ

ｐｌａｔｅｌｅｔ【Ｉｌ】Ｊ

Ｃｌｉｎ

Ｉｎｖｅｓｔ，１９７５，５６：

６２４・６３２

【３】

ＡｎｔｉｔｈｒｏｂｏｌｉｃＴｒｉａｌｓｔＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｌｌａｂｏｔｉｖｅ

ｍｅｌａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆ

ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒｐｙｆｏｒｐｒｅｖｅｔｉｏｎｏｆｄｅａｔｈ．ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｏｋｅｉｎｈｉｇｈｒｉｓｋ

ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００２，３２４：

７１—８６．

【４】ＳｚｃｚｏｋｌｉｃＡ，Ｍｕｓｉａ

Ｊ，ＵｎｄａＳ

Ａ．Ｒｅａｓｏｎｓｆｏｒｒｅｓｉｓｔｅｎｃｅｏｆａｓｐｒｉｎｉｎ

ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ

ｄｉｅａｓｅ［Ｊ］．２００２．１０６：

ｅ１８１．

【５］

ＹｕｓｕｆＳ，ＺｈａｏＦ，ＭｅｈｔａＳＲ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｓｐｒｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈ

ａｃｕｔｅ

ｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓｗｉｔｈｏｕｔＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ．ＮＥＪＭ，２００１，３４５：

４９４・５０２．

［６】Ｍｅｈｔａ

ＳＲ，ＹｕｓｕｆＳ，ＯｅｅｒｓＲＪ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌａｎｄａｓｐｒｉｎ

ｆｏｌｌｏｗｅｄ

ｂｙ

ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ

ｔｈｅｒａｐｙ

ｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓ

ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

ｃｏｒｏｎａｒｙ

ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：

ｔｈｅＰＣＩ－ＣＵＲＥｓｔｕｄｙ．Ｌｍｌｃｅｔ，２００１，３４８：

５２１—５２７．

【７】

Ｍｕｌｌｅｒ／，ＢｅｓｔａＦ，ＳｃｈｕｌｚＣ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｎｏｎ—ｒｅｓｐｏｎｄｅｒｓａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｓｔａｂｌｅａｎｇｎｉａｐｅｃｔｏｒｉｓｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒｅｌｅｃｔｉｖｅｓｔｅｎｔ

２００３，８９：

７８３—７８７．

ｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｔｈｒｏｍ

Ｈａｅｍｏｓｔ，

［８】ＬａｕＷＣ，Ｗａｓｋｅｌｌ，Ｗａｔｋｉｎｓ

ＰＢ，ｅｔａ１．ＡｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎＲｕｄｕｃｅｓｔｈｅＡｂｉｌｉｔｙｏｆＣｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｔｏ

Ｉｎｈｉｂｉｔ

Ｐｌａｔｅｌｅｔ

Ａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎ：

Ａ

Ｎｅｗ

Ｄｒｕｇ—Ｄｒｕｇ

Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ．．．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３；

１０７０）：

３２—３７．

【９］

ＳａｗＪ，ＳｔｅｉｎｈｕｂｌＳＲ，ＢｅｒｇｅｒＰＢ，ＫｅｒｅｉａｋｅｓＤＪ，ＳｅｒｅｂｒｕａｎｙＶＬ，ＢｒｅｎｎａｎＤ，ＴｏｐｏｉＥＪ．Ｌａｃｋ

ｏｆａｄｖｅｒｓｅｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ—ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ

ｃｌｉｎｉｃａｌ

ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｆｒｏｍｓｅｃｏｎｄａｒｙａｎａｌｙｓｉｓ

ｏｆ

ａ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｔｒｉａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ２００３；１０８：

９２１—９２４．

［１０】Ｖｉｃｔｏｒ

ＬＳｅｒｅｂｒｕａｎｙ，ＳｔｅｖｅｎＲＳｔｅｉＩ＿ｌｌｌｕｂｌ，ＣｈａｒｌｅｓＨ．Ｈｅｚｍｅｋｅｎｓ．ＡｒｅＡｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔＥｆｆｅｃｔｓ

ｏｆＣｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌＩｎｈｉｂｉｔｅｄｂｙＳｔａｔｉｎｓ．

【１１】Ｓｅｃｏｎｄ

ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｙｏｆＩｎｆａｃｔＳｕｒｖｉａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｐｅ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆ

ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ

ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅ，ｏｒａｌａｓｐｉｒｉｎ，ｂｏｔｈ．ｏｒ

ｎｅｉｔｈｅｒ

ａｍｏｎｇ

１７，１８７

ｃａｓｅ

ｏｆ

ｓｕｓｐｅｃｔｅｄａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌ

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：

ＩＳｉＳ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１

９８８，２：

３４９—３６０．

【１２］ＧｕｍＰＡ，Ｋｏｔｔｋｅ—Ｍａｒｃｈａｎｔ

Ｋ，ＰｏｇｇｉｏＥＤ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｆｉｌｅａｎｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆａｓｐｒｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ

ｄｉｓｅａｓｅⅢ．ＡｍＪ

Ｃａｒｄｉ０１．２００１，８８：

２３０—２３５．

【１３】Ｗｅｂｅｒ

ＡＡ，ＰｒｚｙｔｕｌｓｋｉＢ，ＳｃｈａｎｚＡ，ｅｔａ１．Ｔｏｗａｒｄｓ

ａ

ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆａｓｐｒｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ：

Ａ

ｔｙｐｏｌｏｇｉｃａｌ

ａｐｐｒｏａｃｈ【Ｉｌ】．Ｐｌａｔｅｓ，２００２，１３：

３７－４０．

［１４】Ｋａｒｉｍ

Ｓ，ＨａｂｉｂＡ，Ｌｅｖｙ—ＴｏｌｅｄａｎｏＳ，ｅｔａ１．Ｃｙｃｌｏｏｘ３，ｇｅｎａｓｅ－１ａｎｄ一２ｏｆｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓ

Ｘ

山西医科大学硕士学位论文

ｕｔｉｌｉｚｅ

ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ

ｏｒ

ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ

ａｒａｃｈｉｄｏｎｉｃ

ａｃｉｄ

ｆｏｒｔｒａｎｓｃｅｌｌｕｌａｒ

ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ

ｏｆ

ｔｈｒｏｍｂｏｘａｎｅ［Ｊ］．Ｊ

ＢｉｏｌＣｈｅｍ．Ｉ９９６．２７１：

１２０４２・１２０４８．

［１５】ＣｉｐｏｌｌｏｎｃＦ，Ｐｒｏｎｔｅｒａ

Ｃ，Ｐｉｎｉ

Ｂ．ｅｌ

ａ１．Ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ

ｏｆ

ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｙ

ｃｏｕｐｌｅｄ

ｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ一１ａｎｄｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎＥｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｅｐｌａｑｕｅ

ａｓａ

ｂａｓｉｓｏｆ

ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎ

Ｅ（２）ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｌａｑｕｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ】．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００１，１０４：

９２１—９２７，

【１６】Ｋｕｎｉｅｋｉ

ＴＪ，ＮｅｗｍａｎＰＪ．Ｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｂｉｏｌｏｇｙｏｆｈｕｍａｎｐｌａｔｅｌｅｌ

ｐｒｏｔｅｉｎｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，

１９９２，８０：

１３９６—１４０４．

［１７】ＳｚｃｚｅｋｉｋＡ，Ｕｎｄａｓ

Ａ，ＳａｎａｋＭ，ｅｔａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｂｌｅｅｄｉｎｇｔｉｍｅ，ａｓｐｒｉｎａｎｄｔｈｅ

ＰＩＡＩ／Ａ２

ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ

ｏｆ

ｐｌａｔｅｌｅｔ

ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ

１１１ａ【Ｊ］Ｂｒｉｔ

Ｊ

Ｈａｅｍａｔ０１．２０００，１１０：

９６５．９６７．

【１８］ＥｉｋｅｌｂｏｏｍＪＷ，ＨｉｒｓｈＪ，Ｗｅｉｔｚ

ＪＩ，ｅｔａｌ。

Ａｓｐｒｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｈｒｏｍｂｏｘａｎｅｂｉｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓａｎｄｔｉｌｅ

ｒｉｓｋｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｓｔｒｏｋｅ，ｏｒｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅａｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ

ｅｖｅｎｔｓ［Ｊ］Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２，１０５：

１６５０—１６５５．

ａｔ

ｈｉｇｈｒｉｓｋｆｏｒ

［１９】Ａｌｅｘａｎｄｅｒ

ＪＨ，ＨａｒｒｉｎｇｔｏｎＲＡ，ＴｕｔｔｌｅＲＨ，ｅｔａ１．Ｐｒｉｏｒａｓｐｒｉｎ

ｕｓｅ

ｐｒｅｄｉｃｔｓｗｏｒｓｅｐｕｔｃｏｍｅｓ

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ—ｅｌｅｖａｔｉｏｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．ＰＵＲＳＵＩＴＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ

ｌｉｂ／１１ｌ

ａ

ｉｎｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ：

ｒｅｃｅｐｔｏｒｓｕｐｒｅｓｓｉｏｎｕｓｉｎｇｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ

ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］，Ａｍ

ＪＣａｒｄｉｏｌ，

１９９９．８３：

１１４７一１１５１．

【２０】Ｓａｗ

Ｊ，ＳｔｅｉｎｈｕｂｌＳＲ，ＢｅｒｇｅｒＰＢ，ＫｅｒｅｉａｋｅｓＤＪ，ＳｅｒｅｂｒｕａｎｙＶＬ，ＢｒｅｎｎａｎＤ，ＴｏｐｏｉＥＪ．Ｌａｃｋ

ｏｆａｄｖｅｒｓｅｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ—ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌ

ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｆｒｏｍｓｅｃｏｎｄａｒｙａｎａｌｙｓｉｓ

ｏｆ

ａ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｔｒｉａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ２００３；１０８：

９２１－９２４．

９

山西医科大学磺士学俺论文

・综述・

冠，ｂ病的抗血小板治疗

冠心病，特别是急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛，急性非ＳＴ段抬高心梗，ＳＴ

段抬高心梗），其很重要ｔＹＪ－＋个发病机制就是血小板功能亢进，因此，抗血小板治疗已作

为冠心病的常规治疗方法之～。

本文将就抗血小板治疗几个不同途径的机制、具体应用及

存在问题作一综述。

１．阿司匹林

阿司匹林（ＡＳＡ）作为一个止痛抗炎药已应用了１００多年，直到上个世纪７０年代．其

抗血小板聚集的作用才被ＶＡＮＥ“１等发现，后ＭＡＪＡＮ和ＲＯＴＩｔ”！

等进一步阐明了其抗血小板

聚集作用的机制，即主要是不可逆的乙酰化环氧酶ｌ上的丝氨酸残基（５３０位点），阻止其

对花生四烯酸转化为前列腺素Ｇ２和Ｈ２的催化作用，使血小板合成ＴＸＡ２减少，抑制血小

板的聚集和释放。

出于其可靠的疗效和低廉的价格，阿司匹林已成为当今心血管病中应用

最广泛的一种抗血小板药物，在一级预防和＝级预防中均发挥着重要作用。

１．１阿司匹林在稳定性冠心病中的应用

抗栓Ｉ临床试验协作组进行的一个超过２０万人、２８７个随机ｌ临床试验的荟萃分析显示，

相对安慰剂，阿司匹林可降低高危患者的血管性死亡、ＭＩ及卒中等血管性事件发生率至

２２％”３。

Ｍ－ＨＥＡＲＴ

Ｉ】是ＰＣＩ研究中唯一单用阿司匹林的安慰剂对照研究，结果显示阿司匹

林能够显著改善临床预后（３０％ＶＳ４１％），其能显著降低ＭＩ发生率（从５．７％下降至１．２％）”１。

１．２阿司匹林在ＮＳＴＥ—ＡＣＳ中的应用

抗栓临床试验协作组的荟萃分析显示ＡＳＡ能够有效减少４６％的血管性死亡、Ｍ』及卒中

发生（从１３．３％下降至８．Ｏ％）”３。

尽管这些研究在普遍使用ＰＣＩ之前已经完成．但其结果

产生了这样一个共识：

对于ＮＳＴＥ—ＡＣＳ患者，无论是否接受ＰＣＩ治疗，ＡＳＡ都应成为标准治

疗方案。

１．３阿司匹林在ＳＴＥ－ＡＣＳ（ＳＴＥＵｌ）中的应用

ＩＳＩＳ一２研究验证了ＡＳＡ相对于安慰剂的有效性之外，还认为ＡＳＡ几乎与链激酶疗效相

当”３。

同时给予这两种药物可产生协同效应。

尽管ＡＳＡ存在一些不良反应及使用受限的情

况，然而Ｓｌ’ＥＭＩ的诊断一旦确立，所有患者都应接受ＡＳＡ治疗（在Ｉ临床允许的条件下）。

“。

１．４阿司匹林的使用建议

对于冠心病忠者，一般常规剂量１００ｍｇ／ｄ，长期服用。

对于ＡＣＳ患者，一般前三日

３００ｍｇ／ｄ，后改为１００ｍｇ／ｄ长期服用。

对于行ＰＣＩ的患者，如术前未长期服用ＡＳＡ，术前

至少３小时口服３００ｍｇ，最好是水溶制剂，如长期服用，那其剂量没有必要超过１００ｍｇ／ｄ“。

ＰＣＩ术后，以前习惯３００ｍｇ／ｄ应用一月，后改为】００ｍｇ／ｄ长期服用，但近年研究发现，ＡＳＡ

的剂量ｌＪ＝Ｉ】００ｍｇ增至１（）（）～２００ｍｇ或≥２００ｍｇ时，无论其单用还是联用氯眦格雷，目｛血的

山西医科大学硕士学缸论文

危险都明显增加，且临床效果并不明辊优于】０（）Ⅱ１９…，故现多一’直１００ｍｇ／ｄ服川，而不

再加量服Ｊ｛ｊ。

１．５关于阿司匹林抵抗

１．５．１阿司匹林抵抗的提出

近年束发现，不同的患者，ＡｓＡ的抗ｍ小板活性存在差异。

ＡＳＡ在４／５臼匀病例中并未

达到有效的预防血管事件作用，１／８的患者两年内回发生严重的血管事件（ＭＩ、卒中或死

亡）…ｊ，因此，人们认为那些服用ＡＳＡ未达到有效抗血小板作用的患者存在“阿司匹林抵

抗”，其发生辜在９％－２４％。

ｏ。

。

１．５．２可能机制

１．５．２．１

ＣＯＸ一１单核苷酸多态性

有研究者从人血小板和红白血病细胞中分离出补偿性脱氧核糖核酸（ｃ—ＤＮＡ），然后用

聚合酶联免疫反应（ＰＣＲ）证实在编码丝氨酸一５２９位点的基囡多态性可能显著降低ＣＯＸ一１

的活性””，致ＴＸＡ２合成减少，ＴＸＡ２可能通过其他途径合成，从而造成应用阿司匹林效果

不佳，表现为阿司匹林抵抗““。

１．５．２．２

ＣＯＸ一２过度表达

ＣＯＸ一２存在于有核细胞中，其也可被阿司匹林抑制，但很快又可被诱导合成。

。

１，常规

剂量的阿司匹林对炎症细