口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学外伤.docx
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口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学外伤
外伤
本质
舌
①保长,纵缝(线排列按前后纵行方向);
②分别缝合,以舌为主(舌腹口底同时损伤);
③粗针线,深缝褥式(进针距创缘>5mm)
颊
①无缺---分层缝
②黏膜小缺、皮肤大缺—严缝黏膜,皮瓣修皮
③洞穿缺损---黏膜皮肤对缝
腭
①单纯软组织损伤--直接缝合
②软腭贯通---分层缝
③硬腭有缺/贯通---邻近瓣转移---松弛切口---腭护板
1.骨折断在什么位置?
→骨折线
2.骨折后怎么移位的?
→骨折移位
3.骨折移位伤及邻居?
→并发症
4.如何判断发生骨折?
→诊断
5.骨折后应如何处理?
→治疗
下颌骨
1.正中联合 2.颏孔区 3.下颌角 4.髁突颈部
下颌骨
移位因素
1.部位/力量/骨折线方向/牙
2.咀嚼肌牵拉(重要因素)
移位:
1.正中联合 2.颏孔区 3.下颌角
1.不移位→正中线性(单发)/角内
2.舌后坠→正中粉碎/双侧颏孔
3.前上移位→颏孔区/下颌角前骨折:
后段
4.后下移位→颏孔区/下颌角前骨折:
前段
移位4.髁突
1)囊内(脱帽骨折):
不移位
2)单侧颈--患侧下颌外后移
--髁突前内移→翼外肌
--升支后上移→升颌肌
3)双侧颈:
升支后上移
下颌骨
1.咬合紊乱
1)颌骨骨折最常见的体征
2)髁突颈部骨折:
单侧→患侧早接触,健侧开(牙合)
双侧→后牙早接触,前牙开(牙合)
2.运动紊乱
1)开口度:
受限→疼痛和升颌肌群痉挛
2)开口型:
髁突颈单侧骨折→偏患侧
3)运动方向:
髁突颈单侧骨折→不能侧方
髁突颈双侧骨折→不能前伸
2.辅助检查信息
1)下颌骨:
曲断/下颌骨侧位/下颌骨后前位片
2)上颌骨/面中1/3:
华特位
3)髁突:
下颌开口后前位→双侧髁突前内移位
曲面断层→双侧髁突骨折线
许勒位 中华许可
4)复杂全面部骨折:
CT→对骨折线及骨块移位显示更清晰
第1步:
复位(恢复患者原有的咬合关系)
①手法---新鲜且移位不大的骨折(牙槽突骨折、颏部线形骨折)
②牵引---手法复位不满意或伤后2~3周已经纤维性愈合
---颌间牵引:
主要用于下颌骨骨折的牵引固定
---颅颌牵引:
上颌骨骨折
③切开复位---开放骨折、闭合复杂骨折、陈旧错位愈合骨折
第2步:
固定(保证骨折块复位后在正常位置上愈合,防止发生再移位)
①单颌固定(牙间结扎)
→线形移位不大
→牙槽突骨折/颏部移位不大线性骨折
②颌间固定---术前牵引、术中维持咬合,RIF的辅助方法
---颌面外科最常使用的固定方法
---上3~4周--下4~6周
③RIF—目前骨折治疗的首选方法→上下颌开放复杂骨折
1)正中联合上下两钛板至少间隔5mm
2)大跨度骨折重建板双侧至少3颗双皮质钉
3)可吸收钛板需要2年时间吸收
【鸿式总结】
髁突保守
高位颅颌弹性牵
轻开颌垫加颌间
儿童囊内移不大
早开早练强直防
髁突手术
破囊颅内明显移
闭合复位效果差
无牙
闭合不移用义齿
恢复颌位就可以
颅颌绷带来固定
如若严重坚固定
儿童
儿童咬合要求低
胚多冠短皮质薄
所以最好保守来
如若严重坚固定
远离牙胚单皮质
骨折线:
双线/三线(M型)
移位:
1无2弓3内下,4内5外6粉碎
→25复位后稳定,无需固定
→主要因素:
外力方向
并发症:
①咬合正常,开口受限(区别下颌骨)
②外观:
塌陷
③神经:
眶下神经→眶下区麻木
面神经颧支→眼闭合不全
④眼:
复视,“眼镜征”
1.专科检查信息
①咬合正常,开口受限
②神经症状
2.辅助检查信息
①华特位→观察颧骨,颧弓,眶等
②颧弓切线位→M/V型(特征表现)
1.保守治疗(无移位/轻度移位)
①畸形不明显/无张口受限
②无复视及神经受压
2.手术治疗(严重移位)
①开口受限/复视/
②虽无功能障碍但有明显畸形者
1.眶底骨折
1)单纯眶底→爆裂性骨折
2)眼球内陷(重要体征)
3)复视(眼部肌肉问题)
4)眶下麻木(神经)
5)眶周淤血(血管)
2.鼻眶筛骨折
1)特征表现:
鼻根塌陷+内眦距变宽+内眦角下垂
2)眼球内陷(重要体征)
3.诊断:
华特位--眶底不连续
--内容物水滴状陷入上颌窦
4.治疗:
伤后1周,恢复视力
骨组织外伤诊断思维
4.确诊外伤位置?
X线→选择检查手段,牢记X线特点→CT通通可以看
1.上颌骨:
华特位
2.下颌骨:
下颌骨侧斜位(单侧)
曲面断层(双侧)
3.髁突:
下颌开口后前位→双侧髁突前内移位
曲面断层→双侧髁突骨折线
4.颧骨:
华特位
5.颧弓:
颧弓切线位→M/V型
6.眼眶:
华特位→眶底骨折:
眼内容物滴水状
5.治疗---保守
1.牙间结扎/单颌结扎:
1)牙槽骨骨折/颏部线性移位不大骨折
2)横跨3个牙位
2.颌间固定:
下颌骨折→4-6w上颌骨折→3-4w
3.颅颌弹性绷带固定:
髁突高位骨折/无牙(牙合)颌骨骨折
4.2-3mm(牙合)垫+颌间固定
髁颈骨折→轻度移位,轻度开(牙合)
5.观察:
颧骨颧弓骨折→无受限/无畸形/无麻木
5.治疗---手术
7.坚强内固定(RIF):
1)上下颌开放复杂骨折
①正中联合上下两钛板至少间隔5mm
②大跨度骨折重建板双侧至少3颗双皮质钉
③可吸收钛板需要2年时间吸收
2)髁突骨折→移位严重,开(牙合)5mm
3)颧骨骨折→开口受限/畸形/麻木
4)眼眶骨折→1w后手术
1.腺体瘘:
皮肤有小的点状瘘孔+导管口唾液正常
2.导管瘘:
完全瘘→全部流向面部
不完全瘘→仍有部分流入口腔内
1.现病史:
饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现
2.专科检查:
面颊部损伤,特别是纵裂伤
3.辅助检查:
造影→腺体瘘--腺体造影剂外溢,导管显示良好
→导管瘘--导管造影剂外溢
1.腺体瘘:
新鲜→直接加压包扎
陈旧→电凝瘘管瘘口+加压包扎+阿托品抑制唾液
2.导管瘘:
新鲜→端端吻合/断裂近口腔→导管改道术
陈旧→瘘口近口腔→导管改道术
→瘘口近腺门+不完全瘘者→瘘管封闭术
→完全瘘且缺损较多→口腔黏膜行导管再造术
【例题】(1~2题共用题干)
男,30岁,因车祸面部外伤2天,检查见两侧面部不对称,左侧下睑肿胀、瘀血,口内检查左侧后牙早接触。
1.首先应拍下列哪个片位
A.上颌体腔
B.上颌前部(牙合)片
C.上颌正位体片
D.华特位
E.颧骨后前位
『正确答案』D
『答案解析』题干表现考虑上颌骨骨折,所以考虑选择华特位进行辅助检查。
2.X线片显示左上颌骨折,骨折线横过鼻背、眶部,经颧骨上方达翼突,应诊断为
A.LefortⅠ型骨折
B.LefortⅡ型骨折
C.LefortⅢ型骨折
D.颅底骨折
E.鼻骨骨折
『正确答案』C
『答案解析』通过题干骨折线表现,考虑为LefortⅢ型骨折。
【例题】患者,男性,18岁,上唇挫裂伤,形成缺损,其范围约为上唇的1/2,以下处理方法中哪项是不正确的
A.彻底清创
B.直接拉拢缝合
C.采用下唇组织瓣转移修复上唇缺损
D.采用鼻唇沟组织瓣修复上唇缺损
E.注射TAT
『正确答案』B
『答案解析』上唇缺损达到整体1/2,不能直接拉拢缝合,故为B项。
【例题】某患者不慎摔倒,颏部着地,无明显开放性损伤。
但伤后出现两侧后牙早接触,前牙开(牙合),两侧颞下颌关节区疼痛,最可能的诊断是
A.双侧翼外肌痉挛
B.双侧咬肌痉挛
C.双侧髁突颈部骨折
D.双侧颞下颌关节前脱位
E.下颌骨体部骨折
『正确答案』C
『答案解析』题干表现符合髁突颈部骨折表现,故此题选择C项。
【例题】下列关于睑、眉部损伤的处理措施,不正确的是
A.有组织缺损时可拉拢缝合
B.清创后应准确对位缝合
C.应保持上下睑的长度
D.有组织缺损应植全厚皮片
E.清创时应尽量保存组织
『正确答案』A
『答案解析』眼睑,眉部损伤的处理,不能直接拉拢缝合。
故错误的说法为A项。
【例题】舌损伤清创缝合时,不正确的处理方法是
A.采取1号或4号线缝合
B.当舌组织有缺损时,应沿损伤长轴方向缝合
C.当伴有牙龈和口底黏膜创面时,应先缝合舌的创口
D.缝合时应距舌创缘稍远进针,缝深一些
E.可作褥式加间断缝合
『正确答案』B
『答案解析』舌部清创缝合,缝合方向沿着舌体长轴缝合,而不是损伤的长轴方向。
【例题】对因咽部肿胀压迫呼吸道导致室息的患者,应当
A.立即行气管切开术
B.立即行环甲膜切开术
C.插入通气导管
D.向外牵出舌
E.使患者处于头低侧卧位或俯卧位
『正确答案』C
『答案解析』咽部肿胀导致呼吸困难或者窒息,首先考虑无创的气管插管进行通气。
【例题】关于颌骨骨折的治疗原则说法不正确的是
A.恢复正常的咬合关系
B.防止感染和镇痛
C.外伤后立即进行颌间固定
D.合理营养
E.保持呼吸道通畅
『正确答案』C
『答案解析』如果外伤导致骨折,若骨折段无移位,或者评估以后再考虑是否需要颌间固定。
【不定项选择题】(1~5题共用题干)
患者男,24岁。
因头面部外伤而就诊。
1.接诊时应询问患者和(或)家属的问题是
A.受伤时间
B.致伤原因
C.受伤部位
D.致伤力大小,作用部位
E.有无昏迷史
F.受伤后表现
G.患者对致伤外力的反应
H.受伤后有无进行治疗
『正确答案』ABCDEFH
『答案解析』外伤病例问诊,以上内容均需要进行记录。
2.对患者应进行的体检及辅助检查是
A.生命体征
B.眶缘、上颌骨、下颌骨触诊
C.张口度
D.咬合关系
E.头面部MRI
F.头面部CT
G.头面部超声
H.华氏位片,颌骨曲面断层片
『正确答案』ABCDFH
『答案解析』头面部外伤,不必进行MRI和超声检查,其他检查方法均可以选择。
3.患者外伤后颌骨骨折伴有脑挫裂伤,应采取的处理方法是
A.保持呼吸道通畅,防止脑缺氧
B.密切观察生命体征
C.立即清创缝合,颌骨骨折复位内固定
D.防脑水肿,降低颅压
E.预防感染
F.保持水、电解质平衡
G.简单清创,待脑挫裂伤愈合后二期行颌骨骨折复位固定
『正确答案』ABDEFG
『答案解析』若颌面部伴发颅脑外伤,应先进行脑部的防护和治疗,不能即刻进行颌骨骨折复位固定。
故此题除了C项其他治疗方法均符合。
4.检查发现:
患者神志清,面中部及左颧部凹陷,复视,左眶下缘可触及台阶感,双耳前区无压痛,张口轻度受限,双侧后牙早接触,前牙开(牙合),上牙弓形态正常,上颌骨可活动,下颌无异常动度。
可能的诊断为
A.颅底骨折
B.左颧骨骨折
C.右上颌骨骨折
D.双侧上颌骨骨折
E.双侧髁突骨折
F.双侧下颌骨骨折
G.牙槽骨骨折
『正确答案』BD
『答案解析』题干表现符合左侧颧骨骨折和双侧上颌骨骨折的特征。
5.根据以上诊断可以采用的治疗方法为
A.观察,二期行骨折复位固定
B.颅颌固定
C.左颧骨骨折切开复位固定
D.颌间结扎、牵引、固定
E.双侧上颌骨骨折切开复位固定
F.下颌骨骨折切开复位固定
『正确答案』BCDE
『答案解析』因为之前已经判断为双侧上颌骨骨折以及左侧颧骨骨折,所以治疗方法为BCDE四项。
【不定项选择题】(1~4题共用题干)
患者女,22岁,左面部外伤3天。
3天前被较大钝器击伤左面部,无昏迷史。
检查:
生命体征平稳,左面部肿胀明显,眶周明显淤血,鼻梁塌陷,左眼球较对侧内陷,动度差,有复视,左眶下缘可触及明显台阶。
1.可能的诊断为
A.左颧骨骨折
B.左上颌骨骨折
C.鼻骨骨折
D.左眶底骨折
E.额骨骨折
F.下颌骨骨折
『正确答案』CD
『答案解析』题干中的表现符合鼻骨骨折和眶底骨折,故选择CD两项。
2.应采用的影像检查方法为
A.三维CT
B.薛氏位片
C.眶周断层X线片
D.华氏位片
E.颌骨曲面断层片
F.头颅后前位片
G.颧弓切线位片
H.鼻骨正侧位片
『正确答案』ACDH
『答案解析』鼻骨骨折和眶底骨折,可以考虑ACDH四种辅助影像检查方法。
3.治疗原则及方法
A.立刻切开复位固定,复位眼球
B.伤后1周左右切开复位固定,复位眼球
C.观察,以后二期修复
D.复位眼球
E.恢复眶下壁骨质连续性
F.恢复眶腔容积
G.鼻内复位法复位鼻骨骨折
『正确答案』BDEFG
『答案解析』诊断为鼻骨骨折和眶底骨折,治疗原则及方法为BDEFG。
4.检查眼球嵌顿的方法为
A.患者转动眼球
B.眼压测量
C.摄X线片
D.下斜肌牵拉试验
E.下直肌牵拉试验
F.视力测量
『正确答案』E
『答案解析』下直肌牵拉试验可以探查眼球是否发生嵌顿。
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