中医药联合西药治疗Ц型糖尿病性白内障术后炎性反应的临床疗效观察.docx

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中医药联合西药治疗Ц型糖尿病性白内障术后炎性反应的临床疗效观察

中文摘要

目的：

观察中药方剂（除风益损汤加减）联合西药治疗2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症的疗效。

方法：

2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症患者41例44只眼，按就诊时间的先后随机分配分组治疗，治疗组21例23只眼应用中药方剂（除风益损汤加减）配合西医治疗，对照组20例21只眼采用单纯西医治疗，观察两组疗效。

结果：

治疗组和对照组治疗2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症均有显著疗效；两组治疗5天后疗效有显著性差异，治疗组优于对照组；两组治疗5天后在改善痒涩﹑疼痛﹑畏光﹑流泪等眼刺激症状方面有显著性差异，治疗组优于对照组；两组治疗5天后视力改善有显著性差异，治疗组优于对照组；两组治疗一月后视力改善有显著性差异，治疗组优于对照组；治疗组和对照组激素治疗总量及激素治疗时间比较有显著性差异，治疗组激素用量及治疗时间少于对照组。

结论：

中药联合治疗组疗效优于对照组，表现在治愈时间短，眼刺激症状减轻时间短，更好的改善视力等方面，表明结合中药治疗有助于促进2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症症状减轻，缩短病程，提高视力，并可减少激素用量以减轻其副作用。

主题词：

2型糖尿病/白内障/中医药疗法

除风益损汤/治疗应用

ComplicatiansofExtracapsularCataractExteactian

inType2DiabeticsWithChineseMedicineCompount

andWesternMedicine---AClinicalStudy

Major:

MedicalScienceofEye，NoseandThroat

Postgraduate:

Sunli

Tutor:

Zhangyousheng，ChiefPhysician

ABSTRACT

Object:

ToevaluateclinicaleffectivenessofComplicatiansofExtracapsularCataractExteactianinType2DiabeticsWithChineseMedicineCompount（ChuFengYiSunTang）andWesternMedicine.

Methods:

Forty-onepatients（44eyes）weredividedrandomlyintothetreatmentgropeandthecontrastgrope,twenty-one（23eyes）patientsinthetreatmentgropeandtwenty（21eyes）patientsintheother.PatientsinthetreatygropeweretreatedwithChinesemedicines（ChuFengYiSunTang）combinedwithwesternmedcine.Patientsinthecontrastedgropeweretreatedwithwesternmedcinesimpy.Theclinicaltherapeuticeffectivenesswasobservedintwogropes.

Results:

Therewasefficientonbothtreatmentgropeandcontrolgropeintreatingbacterialkeratitis.Fivedayslater，therewassignificantdeviatianbetweenthetwogropes,thetreatygropeisbetterthanthecontrastedoneineffectoftreatingandvisualandelleviatingsuchastickle,ache,photophobiaandlacrimation.

Conclusion:

Thetreatedgropewasbetterthanthecontrastedgropeonshorteningthetimeofcuringthediseaseandalleviatingsymptom.ItisindicatedthatChinesemedicineisadvantageousinsidesofalleviatingsymptom,shortencourseofdiseases,andsocondusivetovisualfunctionimprovement.

MESH:

Type2Diabetics/Cataract/tcm/ther

ChuFengYiSunTang/theruse

中医药联合西药治疗2型糖尿病合并白内障术后

眼前段并发症的临床疗效观察

专业：

中医眼科学

研究生：

孙丽

导师：

张友胜主任医师教授

前言

白内障是世界上首位致盲因素[1]，同时也是我国第一位的致盲眼病[2]。

而糖尿病性白内障已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二眼病[3]。

近几十年来我国糖尿病患病率呈逐年上升趋势，其中以2型糖尿病为主，其患病率达5%-7%[4]。

而2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%，且发病率随糖尿病病程延长而显着增加[5]。

白内障摘除联合人工晶体植入术已成为糖尿病患者复明的主要手段。

但因手术操作、人工晶状体、残留的晶状体物质等因素，常引发炎症反应[6]。

尤其是糖尿病合并白内障，因其原发病影响，更易引起或加重术后眼前段并发症，增加术中出血和术后感染几率，如不采取有效治疗措施，则影响术后视力恢复，并导致各种并发症。

因此，积极探讨有效的治疗措施，对白内障人工晶体植入术后眼前段并发症的防治有重要意义。

2型糖尿病合并白内障术后主要的眼前段并发症有角膜水肿，前房色素弥散，房水混浊，纤维性渗出，IOL表面纤维膜形成及前房出血等。

根据发病机制，现在临床多采用非特异性疗法。

其治疗主要是使用抑制免疫应答，抗感染和抑制花生四烯酸代谢途径及其产物的药物。

免疫抑制剂主要是糖皮质激素；抑制花生四烯酸代谢产物的产生主要使用非甾体消炎药，如消炎痛，双氯芬酸钠，普南扑灵等滴眼剂或一些口服制剂[7]。

还可应用睫状肌麻痹剂和扩瞳剂以利于渗出吸收，并防止虹膜后粘连。

白内障属中医“圆翳内障”范畴[8]。

早在明代《秘传证治要诀•三消》就有记载“三消久之，精血既亏，或目无见…”，其中“目无见”即包括现代医学的糖尿病视网膜病变和糖尿病性白内障。

术后眼前段并发症初期属于中医眼科“真睛破损”范畴，后期属于中医眼科“瞳神紧小”范畴。

明确提出“真睛破损”的见于《秘传眼科龙目论》，“瞳神紧小”病名首见于《证治准绳·七窍门》。

目前中医对病因的认识目前尚无统一定论，大多医家认为2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症为一方面消渴日久，肝肾阴亏，虚火上炎，熏灼黄仁；一方面手术损伤气血，气血虚弱或血行流通不畅，以致气滞血瘀，瘀血阻滞目络而致。

根据白内障术后存在“虚”“瘀”并存的发病机理，临床治疗多采用“虚”、“瘀”并治原则。

其病变以黄仁为主，黄仁紧邻风轮，属于瞳神，内应于肾，风轮属肝，故其脏腑病机与肝胆肾最为密切[9]，辨证多以肝肾论治。

以益气养阴，活血利水，清肝泻火为常用治法。

2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症较多，较严重。

因此，术后选择高效，副作用小的药物直接影响手术的疗效，关系到术后生存质量的提高。

糖皮质激素可减轻术后炎症反应，抑制血-房水屏障的崩解[10]。

目前被广泛应用于白内障术后的抗炎控制，疗效显着，但存在升高眼内压，易致术后眼感染和影响手术切口愈合等危险性。

且糖皮质激素具有促进糖异生和拮抗胰岛素的作用[11]，易引起血糖升高。

此外，临床常用前列腺素抑制剂，免疫抑制剂等，但由于药物本身的不良反应，使用受到一定限制。

中医药治疗在提高疗效、缩短病程，恢复视力方面有一定的效果，协同西医治疗可减少激素用量，减少副作用。

本课题采用眼科传统方药治疗，以术后眼前段检查作为辨证施治的依据，旨在研究观察中医药联合西药治疗2型糖尿病合并白内障术后眼前段并发症的临床疗效，探讨中药可能的作用机制，并为临床治疗手段的选择提供一定的参考。

资料与方法

1.研究对象来源

本课题所选病例为2006年1月到2007年1月于我院住院病人及复明工程病人。

2.研究对象及分组

本课题共观察41病人44只眼，其中男性22例（24只眼），女性19例（20只眼），年龄49~80岁，平均67.27±21.04岁。

其中60岁以下者9例，60~70岁者19例，70岁以上者16例，所有患者均经内分泌科确诊为2型糖尿病，糖尿病史0年~12年，其中5例于住院时发现。

5年以下者治疗组17例（18只眼），对照组15例（16只眼），5年以上者治疗组4例（5只眼），对照组5例（5只眼）。

术前查空腹血糖3.9mmol/L~8.9mmol/L，平均6.76±1.36mmol/L，尿糖6例为可疑阴性。

均经饮食及口服药物控制血糖，9例另外加用胰岛素治疗。

患白内障病史6月~4年，单眼发病手术者38例（38只眼），双眼发病手术者3例（6只眼）。

视力采用5分记录法[12]，就诊时视力1.0~4.3，视力仅光感者11例，光定位及红绿色觉均好，可见手动者7例，可见指数者10例，视力3.0以上者16例。

所有患者检查眼压均在正常范围内，平均15.07±2.65mmHg。

所有患者按就诊时间的先后随机分为治疗组（中药联合西药治疗组）和对照组（西药治疗组），两组在性别，年龄，视力，白内障病程（周），空腹血糖（mmol/L），糖尿病病程（年）等方面进行统计学比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.1性别及年龄比较

表1:

两组患者性别及年龄比较

组别例数年龄（岁）男女构成比视力空腹血糖（mmol/L）

治疗组2366.96±16.5313∶102.47±0.956.12±2.42

对照组2167.62±17.0111∶102.51±1.216.23±2.31

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组在性别，年龄,视力，空腹血糖方面比较无统计学意义（P>0.05），表明治疗组和对照组在性别，年龄方面齐同性好，具有可比性。

2.2糖尿病病程比较

表2:

两组患者糖尿病病程比较

组别例数<3年3-6年>6年

治疗组231076

对照组21984

注：

经统计学处理（Ridit检验），治疗组和对照组糖尿病病程比较无统计学意义（P>0.05），表明治疗组和对照组在糖尿病病程方面齐同性好，具有可比性。

2.3白内障病程比较

表3:

两组患者白内障病程比较:

组别例数<10周10-20周20-30周>30周

治疗组234854

对照组2141045

注：

经统计学处理（Ridit检验），治疗组和对照组白内障病程比较无统计学意义（P>0.05），表明治疗组和对照组在白内障病程方面齐同性好，具有可比性。

3．病例选择标准

3.1诊断标准

3.1.1西医诊断标准

（1）眼部睫状充血或混合性充血，角膜水肿，前房混浊，可见房水闪光浮游物，或见前房出血，人工晶状体前囊色素沉着或渗出物附着，前房纤维蛋白渗出，甚者瞳孔后粘，睫状区压痛，前部玻璃体混浊。

（2）眼部疼痛，畏光，流泪，视力下降。

3.1.2中医诊断标准

3.1.2.1主证：

风热外袭，气血凝滞

（1）内科确诊为2型糖尿病的患者。

（2）白内障术后初期出现眼珠坠痛，视蒙，羞明流泪，抱轮红赤，神水混浊，或见出血，人工晶体表面可见色素沉着，全身可兼有头额疼痛，口干舌红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数者。

3.1.2.2兼证：

2型糖尿病患者白内障术后并发症患者经综合治疗，眼局部急性症状减轻，按中医“急则治标，缓则治本”的原则，应结合全身辨证。

（1）术后并发症经治疗，眼痛时轻时重，眼内干涩不适，白睛红赤，神水混浊，人工晶体表面可见细小色素沉着物，瞳神紧小或干缺，甚者其上有白膜附着，黄液上冲。

口干咽燥，虚烦不眠，手足心热，舌红苔薄，脉细数者，为阴虚燥热型。

（2）术后并发症经治疗，白睛红赤不甚，视物昏花，人工晶体表面可见色素沉着物，黄仁晦暗，瞳神紧小或干缺，伴神倦乏力，面色萎黄，多饮多尿而消瘦，甚或四肢不温，舌苔淡白不润，脉细无力者，为气阴两虚型。

3.2纳入标准

（1）年龄45岁到80岁的男，女性2型糖尿病合并白内障患者，空腹血糖≤9mmol/L。

（2）符合本病诊断标准的2型糖尿病患者白内障术后眼前段并发症患者。

（3）不含排除标准。

3.3排除标准

（1）1型糖尿病患者。

（2）2型糖尿病患者空腹血糖>9mmol/L。

（3）患有角膜炎，葡萄膜大脑炎，白塞氏病，原田小柳氏病，交感性眼炎，后葡萄膜炎及其它严重影响视力的眼部疾病者及高度近视患者。

（4）曾行角膜手术，青光眼手术及其它眼病眼内手术者。

（5）手术过程中发生眼内出血，后囊破裂后人工晶体未植入囊袋内，或行人工晶体后固定者。

术后发生严重的角膜水肿、角膜内皮失代偿、细菌感染等手术中及术后严重并发症者。

（6）非同等手术熟练操作程度手术医师操作的病人。

（7）合并糖尿病视网膜病变及其它眼底病变影响视力者。

（8）合并有免疫系统疾病患者，合并有心脑血管、肝肾和造血系统严重原发及并发性疾病，精神病患者。

（9）未按要求按时服药的患者及因各种原因不能定期来医院复查者。

（10）符合纳入标准，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者。

4．研究方法

4.1术前检查：

（1）标准对数视力表检查视力，手电筒检查光感及光定位，红绿色镜片检查红绿色觉，以5分记录法换算并记录视力。

（2）所有患者均进行裂隙灯显微镜检查，检查指标为角膜透明度，角膜后表面沉着物，房水闪光，虹膜面新生血管及纹理，晶体混浊情况和瞳孔对光反应。

（3）本拓普康非接触眼压计测定术眼眼压。

（4）BME-100眼科A型超声波测量仪测定眼轴，苏州医疗器械总厂角膜曲率计测定角膜曲率，用SPK-Ⅱ公式计算术后正视眼人工晶体度数。

（5）美国通用公司（GE）Vivid3Pro彩色多普勒超声仪行术眼彩超检查，检查指标为晶体混浊情况，晶体位置，玻璃体透明度和视网膜有无脱离。

4.2手术方法：

两组病例手术均由同等手术熟练程度的医生操作，术前托吡卡胺散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液表麻，2%利多卡因﹑0.75%布比卡因混合5ml分别球周﹑球后浸润麻醉，采用透明角膜缘切口，开罐式截囊娩核，注吸残留皮质，后囊混浊者予后囊抛光，植入PMMN后房型人工晶体（中美合资上海博士伦公司）于囊袋中，术中使用的灌注液，粘弹剂相同，两组间人工晶体类型无差异。

术毕庆大霉素注射液0.4ml，地塞米松注射液0.6ml混合共1.0ml术眼结膜下注射，并双眼包扎。

4.3治疗方法：

对照组：

手术当天予左氧氟沙星注射液0.2g（扬子江药业集团有限公司）加入生理盐水100ml中静脉滴注；口服强的松30mg，一天一次，5天治愈者停药，未愈而获得临床疗效者逐渐减量，根据病情3~5天减1次，每次按1/3左右递减，减至5mg维持5~10天停药；术后第一天术眼滴科恒滴眼液（山东正大福瑞达制药有限公司），每次1滴，每日4次；酌情滴托吡卡胺滴眼液扩瞳。

5天为一疗程，具体疗程根据病情而定。

密切观察血糖变化情况，并请内分泌科会诊，及时调整口服降血糖药及胰岛素用量。

治疗组：

于手术当天口服强的松20mg，服法同对照组，余西医治疗方案同对照组；并在其基础上于术后第一天加服中药：

除风益损汤加减方药及剂量:

当归10g，赤芍10g，丹皮9g，川芎10g，生地10g，藁本6g，前胡6g，防风10g，金银花15g，田七粉（冲服）5g。

眼局部症状趋向稳定，则按中医“急则治标，缓则治本”的原则，根据临床辩证对原方实施加减治疗：

（1）兼见阴虚燥热者上方去藁本，前胡，防风，连翘，生地用量加倍，加生石膏15g，知母12g，麦冬10g，枸杞20g，玄参20g。

（2）兼见气阴两虚者，上方去藁本，前胡，防风，生地用量加倍，加黄芪30g，党参15g，玄参20g，山药12g，麦冬10g，五味子10g。

有纤维素渗出物或前膜者加生牡蛎15g，昆布9g，海藻12g。

上方每日一剂水煎，早晚分服。

5天为一疗程，具体疗程根据病情而定，治愈停药。

5．疗效判定

（1）痊愈：

体征全部消失，症状消失或明显减轻，疗效率100%。

（2）显效：

术后视力进步≥4行；症状体征大部消失，疗效率>80%。

（3）有效:

术后视力进步≥2行；症状体征部分消失，疗效率>40%。

（4）无效：

视力无进步，症状体征无明显改善。

疗效率<40%。

（疗效率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分）

6．观察内容

6.1两组患者均于术后第1，5，10，15，30天进行视力（含矫正视力），裂隙灯显微镜眼前段观察，眼底镜检查。

观察体征并询问症状。

评分项目包括:

症状（流泪，痒涩，疼痛，畏光等），体征（睫状充血，角膜水肿，房水混浊，人工晶体表面沉着物，纤维蛋白反应和前房出血），症状评分加体征评分得综合评分。

对观察项目计算积分：

（见表）

症状与体征

0分

1分

2分

3分

痒涩

不痒

微痒

痒涩明显

痒涩难忍

疼痛

流泪

羞明

角膜水肿

房水混浊

人工晶体表面沉着物（点状细胞和色素沉积）

纤维蛋白反应（前房内）

前房出血

不痛

不流泪

无

无

无

无

无

无

微痛

少量

轻度畏光

轻，虹膜可见

10个以下浮游物，Tyndall征阳性

10个以内

渗出成薄雾或棉絮状<1/3前房面积

出血少，呈雾状或<1/3前房面积

疼痛明显

较多

畏光明显

虹膜隐约可见

10-20个，

Tyndall征明显阳性

10-20个或成片状沉积

渗出<2/3前房面积

出血<2/3前房面积

疼痛难忍

很多

畏光不敢睁眼

重，虹膜不见

20个以上，

Tyndall征强阳

纤维膜形成

渗出呈片状>2/3前房面积

出血>2/3

前房面积

6.2术后予实验室安全性理化检查:

血，尿，粪常规，心电图，肝功（ALT），肾功能（BUN，SCR）检测。

7．统计学处理：

测定治疗前后样本均数以均数±标准差表示，两组数据比较采用两样本t检验，卡方检验，等级资料的比较用Ridit检验。

结果

1.术后局部情况

1.1所有手术患者术后术眼均有不同程度的眼前段并发症，其症状体征总积分见表4

表4：

两组患者术后症状体征总积分

例数术后（第一天）总积分平均积分

治疗组231938.52±3.09

对照组211828.53±3.06

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组术后第一天症状体征总积分比较无统计学意义（P>0.05），表明两组齐同性好，具有可比性。

1.2所有手术患者术后术眼均有不同程度的痒涩，疼痛，畏光，流泪等症状，其症状总积分见表5

表5：

两组患者术后症状总积分

分组例数术后（第一天）症状总积分平均积分

治疗组231064.57±1.41

对照组21944.33±1.43

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组术后第一天痒涩，疼痛，畏光，流泪四项主观指标总积分比较无统计学意义（P>0.05），表明两组齐同性好，具有可比性。

1.3视力检查：

所有患者术后术眼的视力都有不同程度的提高

表6：

两组患者手术前后视力比较

分组治疗组对照组

例数2321

术前视力2.47±0.952.51±1.21

术后视力（第一天）4.23±0.344.21±0.38

注:

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组术前及术后（第一天）视力比较有非常显著性差异（P<0.01），表明手术治疗视力改善显著；治疗组和对照组术后（第一天）视力无统计学意义（P>0.05），表明两组齐同性好，具有可比性。

1.4术后眼前段并发症病情轻重程度分布比较

表7：

两组患者术后眼前段并发症病情轻重程度比较

分组例数轻重

治疗组23185

对照组21165

注：

经统计学处理（卡方检验），治疗组和对照组病情轻重程度比较无统计学

意义（P>0.05），表明两组齐同性好，具有可比性。

2．治疗情况

2.1两组患者治疗疗效比较

2.11两组患者治疗5天总体治疗疗效比较

表8：

治疗5天总体治疗疗效比较

分组例数治愈显效有效无效

治疗组23111020

对照组215790

注：

经统计学处理（Ridit检验），治疗组和对照组术后治疗5天后总体疗效比

较有显著差异（P<0.05），表明治疗组优于对照组。

2.12两组患者治疗10,15,30天总体治疗疗效比较

表9:

治疗10,15,30天后总体治疗疗效比较

分组例数治愈显效有效无效

治疗组（10）2313820

对照组（10）2110650

治疗组（15）2314720

对照组（15）2111840

治疗组（30）2314720

对照组（30）2111930

注：

经统计学处理（Ridit检验），治疗组和对照组术后第10，15，30天总体疗效比较无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组患者治疗5天症状，体征总积分差值比较.

表10：

治疗5天后症状，体征总积分差值

组别例数总积分差值治疗后平均积分差值

治疗组231536.65±1.85

对照组211165.52±1.75

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组治疗5天后症状，体征总积分

差值比较有显著性差异（P<0.05），表明中药联合治疗能够在更短时间内治

疗术后并发症。

2.3两组患者治疗5天痒涩，疼痛，畏光，流泪四项主观指标总积分差值比较

表11：

治疗5天症状差值总积分

分组例数症状总积分平均积分

治疗组23833.61±1.53

对照组21542.57±1.16

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组治疗5天后痒涩，疼痛，畏光，流泪四项主观指标症状差值比较有显著性差异（P<0.05），表明中药联合治疗能够在更短的时间内明显减轻患者的刺激症状。

2.4两组患者视力比较

2.4.1两组患者治疗5天后视力比较

表12：

两组患者治疗5天后视力比较

组别例数视力

治疗组234.63±0.18

对照组214.49±0.19

注：

经统计学处理（t检验），治疗组和对照组术后治疗5天后视力比较有显著性差异（P<0.05），表明治疗组治疗5天后对视力的改善优于对照组。

2.4.2两组患者治疗前后视力比较

表13:

两组患者治疗前后视力比较

组别例数治疗前视力治疗后视力平均视力提高

治疗组234.23±0.344.76±0.130.54±0.13

对照组214.21±0.384.66±0.140.44±0.