护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx
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护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx
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护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告
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七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析
2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,占21.2%,均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备
1、成立RCA小组
督导:
杨毅华
组长:
彭雪金
组员:
缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮
2、问题定义:
2016年上半年7例给药错误不良事件
二、事件资料
1、一般资料(见表1)
序号
发生科室
患者信息
药品
类型
给药
途经
护士
层级
科室工
作时间
工作
年资
发生
时段
年龄(岁)
意识
疾病诊断
1
内二
36
清醒
脑梗
中药
外洗
N2
2年
8年
18:
30
2
内二
57
清醒
眩晕
西药
口服
N1
1。
5年
3年
7:
00
3
内一
57
清醒
咳嗽
中药
口服
N2
3个月
5年
3-11-15
4
内一
45
清醒
眩晕
西药
口服
N2
3。
5个月
5年
7:
45
5
外科妇科
41
清醒
宫腔镜术后
中药
口服
N2
1年
14年
15:
30
6
内二
52
清醒
二型糖尿病
中药
口服
N1
1年
1年
18:
00
7
骨伤科
32
清醒
右眼葡萄膜炎
注射剂
静脉
N1
1个月
2年
15:
30
2、事件过程资料(见表2)
序
号
发生经过
护士是否宣
教用药途径
患者/陪护是否了解给药途经
护士是否监督服药到口
是否正确发放给患者
放药位置
是否固定
患者是否对药物有疑问
不良
反应
患者
预后
事件
分级
1
是
是
否
是
否
有
无
痊愈
III级
2
是
是
否
否
是
否
无
痊愈
III级
3
否
否
否
未发放
否
否
无
痊愈
III级
4
是
是
否
是
是
是
无
痊愈
III级
5
是
是
否
否
是
是
无
痊愈
III级
6
否
否
否
未发放
否
否
无
痊愈
III级
7
是
是
否
否
否
否
无
痊愈
III级
3、给药事件相关因素资料
序号
人
环
料
法
1
1、陪人与家属沟通不当
2、病人惯性思维服药
3、护士未能监督服药到口
无
外包装用法欠明显标志
无
2
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、护士未能监督服药到口
活动区域有限
药杯无规范化姓名标识
未遵守查对制度
3
1、医护患者沟通不畅
2、医生重复开药
无固定放置区域
无
1、未遵守查对制度
2、未遵守交接班制度
3、发放药物流程欠清晰
4
1、护士未能掌握专科药物知识;
2、药剂师配药错误;
3、护士未能监督服药到口
无
无带服药本
1、发放药物流程欠清晰
2、新护士培训不足
5
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、护士未能监督服药到口
护士站人多吵杂
无放入正确大外包装内
1、未遵守查对制度
2、发放药物流程欠清晰
6
1、交接班不清
2、未及时跟进未回中药
3、运送药品人员未及时与科室交接
无
发放记录本设计欠缺
1、未遵守交接班制度
7
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、未严格落实带教
无
切换新医嘱系统
1、未遵守查对制度
2、未遵守带教制度
3、新医嘱系统流程不顺畅
三、资料分析
对7例给药不良事件的:
药品类型(图1),给药途径进行分类(图2),参与护士层级(图3),工作总年资(图4),该科室工作年资(图5),发生时间段(图6),发放患者错误(图7)给予统计分析。
图1
分析结果示:
中药占57.1%,中药外包装欠规范,用法及姓名等标识不够明显,导致外用中药误为口服;护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。
图2
分析结果示:
口服给药途径占74.1%,护理人员在给药前未严格执行查对制度,未能严格落实床边工作制度,未能监督服药到口。
图3
图4
图5
图3、4、5分析结果:
1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。
2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%.我院正处在业务发展期,截止6月21日,上半年住院病人数达5191人,比去年同期增加2032人,增长64。
32%。
今年4月新开疼痛科,原有分增科室(内三病区、骨伤科及外妇病区)床护比平均1:
0。
26,护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人.在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺,住病人数过度饱和的情况下,科室只能完成基本的护理工作,对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位,容易发生不良事件.
3、从护士的工作总年资分布来看,1—5年内的护士占57。
1%。
在我院新招聘的护士中,面临新的人际关系导致心理压力大,在原工作医院中也形成固有的工作习惯,自我职业感觉良好,安全防范意识也逐渐降低,但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生.
图6
发生在工作日6例,非工作日1例,其中:
A班4,P班2例,N班1例。
分析结果:
不良事件主要发生在A班上午时段,操作、治疗一般都会集中在上午进行,工作量大、繁忙,目前各科人力配置存在不足,责任护士负责的病人也多,床边工作制落实不到位,责任心欠缺容易导致不良事件发生。
图7
分析结果:
护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。
五、从给药事件相关因素得出归因分析
1、未有效执行身份识别制度。
2、查对制度落实不到位.
3、未严格落实床位工作制。
4、药袋包装欠规范,标识不明显.
5、发放药物流程欠清晰
六、制订整改措施及执行
序号
原因
整改措施
负责
部门
负责人
完成时限
1
未有效执行身份识别制度
1、提高护理人员有效执行制度及法律法规的力度,护理部、各科护士长加强监管,提高护士的有效执行力.
2、加强护理人员沟通能力的培训,当不能与患者本人进行有效沟通时,一定要借助其他患者、家属或第三个人帮助沟通,确保沟通的有效性。
3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核,采取积极有效的预防患者身份识别错误,切实落实在日常工作中,做到双向有效的核对并形成习惯
住院
单元
各护长
2016—7—30
2
查对制度落实不到位
1、组织学习各项护理核心制度,掌握熟悉,并严格执行制度,护理部不定期深入临床护理工作中查看,避免流于形式。
2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚,将工作隐患消灭在萌芽状态,确保护理质量与安全。
3、严格执行有效的查对制度,实施专人定期或不定期的督查,由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视,及时发现问题并加以改善,消除隐患,对存在问题进行一对一培训考核,预防和减少用药失误的发生.
4、药物治疗时,告知患者用药目的与可能的不良反应,邀请患者或家属参与用药时的查对.
住院
单元
各护长
2016-7—30
3
未严格落实床位工作制
1、根据床护比配备合理的护理人力,特别是繁忙时段弹性排班。
2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作,了解病人病情,经常深入巡视病房。
3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化,督促掌握病人病情,加强学习专科知识及护理。
4、责任护士严格执行床位工作制,熟悉分管病患各项治疗、操作,督导服药到口。
5、做好持续性的培训与教育,提高护士的专业能力。
住院
单元
各护长
2016-7-30
4
药袋包装欠规范,标识不明显
1、与药剂科就中药外包装问题沟通,对中药外包装与内服药用明显标识区分。
2、完善《药品发放登记本》,对各类药品的发放进行交接签名。
护理部
缪燕灵
待用完库存药袋后给予修改外用标识
5
发放药物流程欠清晰
1、病人增多,周转率快,在出入院因时间差存在需调整床位,制定《科内转床流程》并严格执行。
2、制定《发放口服药流程》,核对各项环节,严格落实并执行流程,不流于形式.
住院
单元
各护长
2016-7—30
七、效果评价
1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群,并督促各科室学习掌握各项核心制度,不定期查看,在护理操作时均能严格落实核心制度.
2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教,尤其是用药途径环节重点强调.
3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时,均能采取有效的双向查对方法。
八、附:
改进项目
1、科内转床流程
龙岗区中医院
科内转床流程
编号
2016—质量管理-1
通科作业指导书
版本号
A.0
页码
1/1
序号
流程
工作质量标准
要点说明
1
核对
1、办公班核对医嘱。
2、办公班通知责任护士转床。
3、责任护士再次核对医嘱确认转床。
4、电脑内更改床位,重新打印床头.
1、与医师沟通,了解转床的目的。
2、核对:
姓名、现住床号及要转往新床号。
2
评估
1、评估:
评估病人情况、环境、病床。
2、告知病人、家属转床目的、程序。
3、通知要转入床位的管床护。
1、评估:
病人年龄、病情、意识、活动能力、伤口情况、管道情况等;病房是否宽敞;检查病床刹车、护栏性能。
2、普通病人由责任护士负责转床,病情危重者须管床医生、护理组长协同责任护士一起转床。
3
准备
1、物品准备:
准备接收床位的床单位、途
中所需物品。
2、病人准备:
正确体位;检查并妥善固定管道、输液静脉通道、伤口敷料等;拉好护栏,保暖等
1、危重患者应在转入的床位准备:
药品及急救器材,如吸氧用物、吸痰用物、心电监护仪等。
2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气袋。
3、如有呕吐或吐血患者,给予头侧卧位,床头旁放置胶袋或其他容器备用,以防窒息。
4
实施
一、病人转运:
1、转床者责任护士/组长在床头、陪人在床尾,同时移动病床到相应床位;
2、患者取舒适体位,整理用物;
3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情况;
二、信息更改:
原责任护士
1、更改治疗单、口服药、输液、注射、检查单等与病人有关联的床号、姓名、病历夹、手腕带床号、当天补液、治疗等.
2、转床后原床单位清理处置.
1、护士应站在患者头侧,以便观察病情变化;
2、注意保暖及保护患者隐私。
3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床单位安全情况等;协助患者取舒适体位,必要时测生命体征.
4、做好病人床边交接。
5、转床后给病人进行新的责任护士及环境介绍.
6、转床患者的大小便杯、补液、治疗单、口服药单、检查单、检查预约单等执行单的更改方式用红笔醒目标注(1床转15床表示为“1床→15床”)。
7、患者化验单的条码由电脑班负责更改,原责任护士跟进。
8、患者病历夹由电脑班负责更改,原责任护士跟进。
9、旧床单元的终末消毒。
2、发放药物流程
龙岗区中医院
发放口服药流程
编号
2016—质量管理—2
专科作业指导书
版本号
A.0
页码
1/1
序号
流程
工作质量标准
要点说明
1
核对医嘱
1、电脑班执行医嘱,打印口服药执行单
2、责任护士与电脑班双人核对医嘱,并在执行单签名
核对:
床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间、首日次数等
2
通知药房配药
1、通知西药房领取药品
2、通知中药房送煎
电话通知药房,描述清楚床号、姓名、药物名称、剂量等
3
取药——送药
-—核对药品
1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的西药、煎好的中药送回科室,责任护士核对药品
2、核对口服药执行单、药袋信息、药物名称、外观、剂量是否相符
1、如相符,将口服西药放置口服药车内
代煎中药书写床号、姓名放置在口服药冰箱内,自煎中药放置在中药发放蓝中
2、如不相符,与药房沟通,退回药房
4
发放药物
1、推口服药车、携带口服药执行单、中药发放蓝至床旁
2、患者在病房内,采取两种方式核对患者信息,参照口服药执行单及药袋信息,无误后发放药品并协助服药,告知患者药物的主要作用、注意事项、副作用及服用时间,在口服药执行单签名
3、患者未在病房内,将药袋放至“病人外出未发口服药盒”;在床头柜醒目的位置放置温馨告示牌,通知患者回护士站取药
1、如与患者信息不相符时,查找原因,给予更正
2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的(如:
安定、黛力新、艾司唑仑、多巴丝肼等),除向患者交代外,还要向家属告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间,并请家属监督服用药物
3、特殊药品,护士监督患者服药到口
5
观察不良反应
观察患者是否出现药物不良反应
出现不良反应,通知主管医生,积极配合治疗,做好药物不良事件上报
3、药品交接登记本
药品交接登记本
科室:
日期:
年
病区药品交接登记本
日期/
时间
床号
姓名
中药
西药
出院
带药
转抄/
核对
签名
交接签名
备注
口服
外用
名称/剂量/用法
接收
时间
运送签名
护士
签名
患者
签名
代煎(剂)
自煎
(剂)
颗粒
代煎
(剂)
自煎
(剂)
颗粒
/
/
/
/
/
/
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/
/
流程:
电脑班转抄并签名-责任护士转抄核对签名—交接—电脑班或当值护士核对并签名—运送工签名-患者接收签名
备注:
药物未及时发放给患者时,电脑班或当值护士下班前要与接班者做好交接并注明原因.
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