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儿童期糖尿病
儿童期糖尿病
糖尿病是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。
儿童期原发性糖尿病有以下几种:
①l型糖尿病;②2聚糖尿病;③青年期发病型(MODY)。
本节主要介绍1型和2型糖尿病。
一、1型糖尿病
目前认为其病因是在遗传易感基因的基础上,由外界环境因素作用引发的机体自身免疫功能紊乱,导致了胰岛B细胞的损伤和破坏,最终使胰岛素分泌量不足,本型必须应用胰岛素治疗。
约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。
【临床表现】
1.起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有阳性家族史。
2.典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。
3.不典型者发病隐匿,患儿多表现为疲乏无力、遗尿,食欲正常或减少。
4..约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。
【诊断要点】
1.有以上临床表现。
2.实验室检查
(1)尿液检查:
①尿糖定性:
未经治疗者经常强阳性;已使用胰岛素治疗者在治疗整个过程中应监测尿糖,一般至少4次,每日早、中、晚餐前及睡前各测一次。
必要时应测定4段尿,以了解24小时内尿糖的变动情况,如:
早7时至午餐前;午餐后至晚餐前;晚餐后至睡前;入睡后至次是晨7时;②24小时尿糖定量:
急性代谢紊乱期每周测定1次,病情平稳后可2~3月测定1次;③尿酮体:
当伴有酮症或酮症酸中毒时呈阳性;④尿蛋白:
主要了解糖尿病肾脏并发症,常测定微量白蛋白。
(2)血生化检查;①血糖测定:
诊断糖尿病以使用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖为标准方法,当空腹血糖≥7.0mmol/L(≥126mg/dl)、或随机测血糖/OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。
(≥200mg/dl),临床有三多一少症状,尿糖阳性者可诊断为糖尿病;②血清胆固醇、三酸甘油酯和游高脂肪酸:
明显升高,定期检测有助于判断病情控制情况;③血气分析:
用于糖尿病酮症酸中毒的检查。
(3)葡萄糖耐量试验:
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)用于疑诊病例,糖尿病病人表现为葡萄糖耐量受损,即空腹血糖>6.7mmol/L。
;l小时>10.08mmol/L;2小时>7.8mmol/L。
(4)糖化血红蛋白(GHbAIC)测定:
是葡萄糖在血液中与血红蛋白的非酶性结合产物,反映近期2~3个月内的血糖平均水平,是监测糖尿病患者疾病控制情况的良好指标,正常值为≤6%。
一般多增高。
(5)胰岛细胞自身抗体测定:
胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD6s)大多阳性。
【治疗】
治疗目的:
降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生;提高生活质量,使糖尿病儿童能像正常儿童一样生活、健康成长。
1.胰岛素治疗儿童l型糖尿病一经确诊需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。
由于患儿残余的胰岛B细胞的功能不同,要注意胰岛素治疗的个体化。
(1)胰岛素的剂量与调整:
1)剂量:
开始一般按0.5~1.0U/(kg.d)给予。
年龄小,用量可偏小,约为0.25~0.5U/(kg.d);处于青春发育期患者用量偏大,0.6~1.0U/(kg.d)。
2)剂量分配;以正规(普通)胰岛素(RI)为例,将全天总量分3次子餐前20~30分钟皮下注射。
根据患儿病情,剂量分配可按如下三种方案选择即:
①三餐餐前剂量相等;②早餐前用量偏大,午餐及晚餐前用量相等;③早餐前>晚餐前>午餐翦;必要时睡前可增加一次,其剂量最小。
3)剂量调整:
胰岛素治疗不可能一步到位,每调整一次剂量至少需要观察2-3天,主要根据空腹和餐后2小时血糖及段、次尿糖定性指标来进行调整。
①早餐前用量:
参照前几日7~11am段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;②午餐前用量:
参照上午1l时~下午5时段尿及晚餐前次尿尿糖;③晚餐前用量:
参照下午5时~晚10时段尿及睡前次尿尿糖;④睡前用量:
参照晚10时~上午7时段尿及早餐前次尿尿糖情况进行调整。
4)短(RI)、中效胰岛素(NPH)混合治疗:
短、中效的比例一般为1:
2或1:
3.分两次于早餐及晚餐前注射。
早餐前2/3量,晚餐前l/3量。
根据胰岛素不同的作用时间及段、次尿糖情况分别调整短效及中效胰岛素的剂量。
(2)缓解期胰岛素治疗:
此时期胰岛素用餐可能仅为2---4U/d,甚至更少,但一般水主张完全停药。
2。
饮食治疗
(1)治疗原则
1)计划饮食,控制总热量,保证儿童正常生长发育的需要。
2)均衡膳食保证足够营养,避免高糖高脂食物,多选择高纤维素食物,烹调以清淡为主。
3)定时定量进餐,最好三餐三点心。
需注意:
进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。
(2)总热量:
全天热卡供给为l000+年龄×(70~100)kcal;
1)年龄小热量偏高;
2)胖瘦程度;
3)活动壁大小;
4)平日的饮食习惯;
5)青春期女孩供给较低的热量。
(3)热餐分配:
全天热量分为3餐3点心;一般三餐分配比例分别为1/5,2/5,2/5,每餐预留l5~20克左右的食品,作为餐后点心。
(4)营养素的供给与分配:
碳水化合物占全天总热量的55%-60%,应选择“血糖指数”低的食品。
脂肪占25%-30%;每日脂肪入量不能超过全日总热量的30%,以不饱和脂肪酸为主,每日胆固醇入量不超过300mg;蛋白质为l5%~20%,注意选择、保证优质蛋白的摄入。
(5)保证维生素、微量元素和膳食纤维的摄入,应避免摄入盐过多,建议每日氯化钠摄人量以3~6克为宜。
(j6)不适宜糖尿病患儿食用的食品:
第1类为高脂肪食品,如:
肥肉、油炸食品。
第2类为高糖食品,如:
糖果、含糖的饮料、含糖高的水果。
第3类是纯淀粉食品,如:
粉丝、粉条、凉粉等。
这些食品最好不吃或少吃。
两蔬菜中的黄瓜、西红柿、芹菜等所含热量很少,基本上可以不限制数量。
(7)正确对待“无糖食品”:
“无糖食品”虽不含糖,但既是食品就有一定的热量,食用后也应减去相应主食。
3.运动治疗,运动疗法是治疗糖尿病的重要手段之一。
儿童l型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动。
对糖尿病的病情控制有很好的促进作用。
(1)处方制定原则
1)应个体化,循序渐进,定时定量运动,持之以恒。
2)运动强度:
要适当、量力而行;要根据运动中和运动后有无不良反应决定运动量。
3)运动时间:
最好每日一次,也可每周4-5次,每次30~60分钟。
原则上应在餐后半小时后进行,以防出现低血糖。
(2)注意事项
1)最好将胰岛素改为腹壁皮下注射,以免运动时吸收过快,易发生低血糖。
2)运动后易出现低血糖者,可于运动前有计划加用少量食品或适当减少胰岛素量。
3)运动时应注意选择合适的服装和鞋袜,运动后注意清洁卫生。
4)注意安全,对年龄较小的儿童,最好家长能够参与,即可给予照顾又能增加乐趣,更利于坚持。
4.心理治疗是对糖尿病患儿综合治疗的一部分;呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能像正常儿童一样健康成长。
5.糖尿病的(自我)监测指标
(1)尿糖测定:
次尿糖、段尿及24小时尿糖测定,详见试验室检查。
(2)尿酮体:
每天测定1次。
(3)血糖测定:
有条件者可采用微量血糖仪每天监测2—4次。
若血糖控制很好,可每周测2~4次。
一般每2~3个月门诊复查一次,测定餐后2小时血糖。
(4)血脂测定:
一般每半年测定1次。
(5)糖化血红蛋白:
应2~3个月测1次,一年至少4~6次。
(6)其他检查:
根据病情要常规定期随访,监测血压、检查眼底、尿微量白蛋白和B2微球蛋白等。
以早期发现、治疗糖尿病的慢性合并症。
二、2型糖尿病
2型糖尿病多发于成人,40岁以上发病率明显增高,但近年来发现儿童、青少年中发病率也有增高趋势。
2型糖尿病有很强的遗传倾向,是多基因异质性疾病。
一部分病人楚以机体对胰岛素敏感性降低为特点,导致胰岛素生理效应下降,但血胰岛素水平高于那些对胰岛素敏感的个体,针对升高的血糖,胰岛素相对不足,多见于肥胖者;另一部分患者以B细胞功能减低或衰退为主,胰岛不能代偿性增加分泌,血糖明显升高丽体重正常或偏低。
环境因素对2型糖尿稍的发生也起着重要作用。
【临床表现】
l.发病较隐匿,多见于肥胖儿,病初为超重以后渐消瘦。
2.三多一少症状多饮、多食、多尿和体重下降。
3.不易发生糖尿病酮症酸中毒。
4.多不需要注射胰岛素来维持生命,但也可因血糖控制不佳或有急、慢性并发症而需使用胰岛素治疗者。
5.遗传倾向明显。
为多基因隐性遗传。
多无HLA相关型遗传机制。
6.部分患儿颈部、腋下等部位皮肤伴黑棘皮样改变。
7.阴部念珠菌病。
8.反复皮肤感染。
【诊断要点】
1.具有以上临床特点。
2.实验室检查详见1型糖尿病。
3.胰岛细胞自身抗体ICA、IAA及GADss多阴性。
【治疗】
1.饮食治疗目的:
是维持标准体重。
矫正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛β细胞的负担。
由于儿童青少年2型糖尿病多为肥胖者,放饮食治疗原则:
(1)热卡控制应使体重逐渐下降到身高体重标准的10%左右,即要考虑儿童的生长发育又要防止营养不良的发生。
(2)符合糖尿病饮食:
碳永化合物、脂肪、蛋自质的比例分配与l型糖尿病相同。
(3)应因人而异。
2.运动治疗原则上运动方式和运动量的选择应当个体化,根据性别、年龄、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。
一般肥胖患儿运动?
消耗的热量应大于摄入的热量,才能减轻体重。
部分患儿经饮食和运动治疗后病情能够得到较好的控制。
3.口服降糖药治疗目前口服降糖药品种繁多,按其主要降糖机制可分为5类:
①磺脲类(SU);②双胍类;③α葡萄糖苷酶抑制剂;④胰岛素增效剂;⑤苯甲酸类促胰岛素分泌剂。
应根据每个病人具体病情选期,对儿童2型糖尿病人最好选用降糖作用温和、剂量范围大的磺脲类或双胍类为宜。
(1)磺脲类:
适用于中轻度血糖增高的2型糖尿病人,特别是胰岛素分泌功能减低者。
甲苯磺丁脲(D860):
每次剂量为5~12岁14mg/kg,每日2~3次口服,若疗效不明显,可酌情加量。
(2)双胍类:
适用于肥胖超重、轻中度高血糖的2型糖尿病,血浆胰岛素偏高者二甲双胍每次剂量5~6岁0.125g;7~8岁0.175g;9~10岁0.2g;11~12岁0.25g,每日2--3次。
若疗效不显著,可酌情加量。
药物不良反应:
磺脲类药物的不良反应有低血糖,少数病人有胃肠道反应及增加体重;双胍类药物主要副作用为恶心、食欲下降、腹胀、腹泻等胃肠道反应。
此二类药物主要在肝、肾代谢和排除,故应定期复查肝肾功能。
4.糖尿病(自我)的监测详见l型糖尿病部分。
三、糖尿病酮症酸中毒
儿童1型糖尿病常以酮症酸中毒(DKA)为首发症状发病,各种感染、胰岛素治疗中断或使用不当、饮食不当、或在各种应激情况下如外伤、手术、精神刺激等均可诱发酮症酸中毒。
【临床表现】
1.起病时病人常先有口渴、多尿、恶心、呕吐。
2.腹痛为突出症状全腹疼痛,无局限性压痛,常被误诊为急腹症。
3.严重者精神状态发生改变,有不同程度的意识障碍。
4.呼吸常呈现慢而深的模式,即Kussmanl呼吸,呼出的气体常有酮味,被形容为一种烂苹果味。
5.脱水严重时可表现为口唇干裂、皮肤干燥、短期内体重下降、血压降低。
6.感染性休克常发生在感染诱发DKA时,如p注意抢救感染性休克而忽略糖尿病的诊断,可使病人丧失抢救机会。
【诊断要点】
1.DKA的诊断并不困难,其关键是应考虑到糖尿病的可能。
对存在如下情况的患者:
(1)不明原因的昏迷病人。
(2)顽固性脱水酸中毒难以纠正。
(3)呕吐、腹病伴有明显呼吸深长,呼出气体有烂苹果味时。
(4)已能控制排尿的小儿反复出现遗尿。
(5)食欲下降、乏力原因不明时。
(6)反复皮肤、尿路感染而不能用其他原因解释者均应及时查血糖、尿糖及酮体;当尿糖、尿酮体增高同时血糖升高时,光论既往有无糖尿病史均疲考虑DKA的诊断。
2.实验室检查
(1)血糖>16.8mmol/l.(300mg/dl).
(2)血pH<7.3HCO3-<15mmol/L。
。
(3)阴离子间隙增高(正常值:
8~16,计算公式:
[Na+]-[Cl-+HCO3-]。
(4)血酮体和尿酮体及尿糖阳性。
【治疗】
治疗目的:
纠正水和电解质的紊乱;迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢的紊乱,逆转酮血症和酮中毒;芸除引起DKA的诱因。
l.“小剂量胰岛素静脉持续滴注法”,具有方法简便易行、疗效可靠、无迟发低血糖和低血钾反应等优点(应用l条静脉通道)。
(1)剂量:
开始为正规胰岛素(RI)0.1U//(kg.h),以09%盐水稀释,利用输液泵控制输液速度。
每l小时监测血糖1次,根据血糖下降情况,逐渐凋整减慢输液速度。
以维持血糖在8.4~11.2mmol/l_(150~200:
mg/dl)为宜。
(2)停用指征:
当血糖降至11.2mmol/l。
(200mg/"di)以下时,如酮症消失,可停止持续静脉滴注胰岛素,在停止滴注前半小时,需皮下注射Rl0.25C/kg.以防止也糖过快回升。
开始进餐后,转为常规治疗。
2.补液DKA诊断~经确定,应同时开放两个静脉通道,以期迅速。
反复循环血容量,保征重要器官,心、脑、肾的灌注,并逐渐补足总体和细胞内液体的丢失及纠正电解质紊乱。
(1)补充累积损失(应用另一条静脉通道):
一般按中度脱水估汁,即按80~l00ml/kg计算,首批输注生理盐水20ml/kg,于30分钟至l小时内输入;膀胱有尿,从第二批液体开始,即可输入不食糖的半张含钠液,其中钾的浓度为20~30nlmol/l.。
累积损失的1,72量应在开始治疗后8:
-10小时内给予,余量在其后H~16小日寸肉匀速输入,速度以10~20ml/(kg.h)为宜。
(2)生理维持量:
按1500ml/(mz.d)计算,在24小时之内均匀输入;液体种类为去糖维持液,即含钠30mmol/L、钾20mmol/L。
(3)继续丢失:
随丢随补
(4)补钾:
发生酮症酸中毒时,由于机体组织大量破坏,体内钾高子随大量尿液而丢失,造成总体缺钾。
由于酸中毒时钾高子由细胞内移至细胞外,可造成血钾正常的假象。
随着酸中毒的纠正,特别是应用胰岛素后.血钾迅速转入细胞内,致使血钾下降,因此需及时补钾。
第1个24小时内可按3mmol/kg给予。
能进食后,改为每日服氯化钾1~3g/d,持续5~7天。
(5)含糖液的应用:
补充外源性胰岛素后,在足量葡萄糖的环境下,有利于胰岛素发挥作用,由于胰岛素降血糖作用快速,而酮体的代谢较缓慢,如不注意糖的补充,可出现低血糖和酮血症并存。
当血糖下降至11.2mmol/L(200mg/dl)以下时,应给予食糖液,其浓度为2.0%~5%,葡萄糖与胰岛素的比例一般按4g葡萄糖:
1U胰岛素,也应注意剂量的个体化。
以维持血糖在8.4~11.1mmol/L为宜。
(6)碱性液的应用:
DKA使用碱性液的原则与一般脱水酸中毒不同,需严格掌握应用指征。
经过输液和胰岛素治疗后,体内过多的酮体可转化为内源性HCO3-,纠正轻度酸中毒。
经适当治疗后若复查血气仍pH<7.2,可考虑使用碱性液。
所需HCO3-的补充量(mmol)=体重kg×(15-所测HCO3-)×0.6,先给半量,以蒸馏水稀释成等张液(1.4%)才能使用。
酸中毒越严重,血pH越低,纠正酸中毒的速度不宜过快,避免引起脑水肿。
(7)磷的补充:
适当补充口服磷酸盐合剂。
3.消除诱因,选择有效的抗生素,积极控制感染。
在DKA的整个治疗过程中,必须守护病人,严密观察,掌握治疗方案的具体实施情况,做到心中有数,随时依病情变化修正治疗计划,避免因处理不当而加重病情。
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