心胸外科护理常规.docx
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心胸外科护理常规
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(一)肺挫伤护理护理常规
【概念】肺挫伤的发生是由于强大暴力作用于胸壁,使胸腔容积缩小,增高的胸内压力压迫肺脏,引起肺实质出血、水肿;外力消除后变形的胸廓回弹,在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤。
【评估】
1、肺挫伤的病因。
2、病情评估
(1)、生命体征。
(2)、疼痛的位置、性质及程度。
(3)、呼吸情况。
(4)、营养状况。
【护理措施】
1、指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰方法。
2、观察病情,尤其要注意病人的呼吸频率、节律。
肺
挫伤都有一定程度的呼吸道阻塞,特别要注意严重肺挫伤气管内有血液、渗出液及分泌物等储留、阻塞,造成呼吸困难。
3保持呼吸道通畅中流量吸氧,遵医嘱给予雾化吸入,痰液粘稠者可予拍背排痰。
4、剧烈干咳者,及时给予镇咳药物。
5、胸部疼痛者,遵医嘱给予镇痛药物。
6 遵医嘱使用抗生素 肺挫伤可导致严重的巨噬细胞、单核细胞免疫功能障碍,对感染的易感性增加,故应使用有效的广谱抗生素。
【健康教育】
1、 保持病室环境安静、舒适、室内温湿度适宜,空气新鲜,并根据天气变化增减衣被,减少与流感人群接触,预防感冒,防止呼吸道感染的发生。
2、 保持呼吸道通畅,鼓励病人咳嗽排痰,及时清理呼吸道分泌物,必要时给予雾化吸入,以促进痰液的排出。
3、 控制输液速度、剂量、患者及家属不可随意调节输液速度。
4、定时变换体位,给予受压处局部皮肤护理,根据病情指导患者在床上进行双下肢和患侧上肢功能锻炼,促进肺功能恢复。
5、 戒烟酒,因吸烟可刺激呼吸道引起痰液增多,如果痰液粘稠不易咳出,更会加重呼吸困难;因饮酒可扩张血管,容易造成肺损伤部位出血。
6、 合理膳食,严禁暴饮暴食,禁食辛辣刺激性食物,以高蛋白质、高钙食物为主,少食多餐,细嚼慢咽,以促进营养的吸收。
7、 保持良好的心态,积极配合治疗,促进康复。
(二)气胸护理护理常规
【概述】胸膜腔内积气称为气胸。
分闭合性、开放性、张力性气胸三类。
临床表现为胸闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等,张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。
【评估】
1、气胸的病因。
2、病情评估
(1)、生命体征。
(2)、疼痛的位置、性质及程度。
(3)、呼吸困难程度。
(4)、胸廓移动度。
(5)、气管的位置。
(6)、营养状况。
3、对气胸的认识程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理要点。
2、术前护理
(1)、定时监测病人生命体征的变化,若出现血压下降、呼吸困难,脉搏细弱等休克症状,立即协助医生进行抢救。
(2)、有明显呼吸困难者,协助其半卧位,给予低流量氧气吸人,必要时进行排气治疗。
(3)、胸腔内气体量较少,无明显呼吸困难者,嘱其卧床休息,限制活动量。
(4)、剧烈干咳者,及时给予镇咳药物。
(5)、胸部疼痛者,遵医嘱给予镇痛药物。
(6)、体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高,有并发胸膜炎或脓胸的可能,及时通知医生,遵医嘱留取痰液进行细菌培养,给予抗感染治疗及降温处理。
(7)、鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的事物,以免因大便干燥,用力排便而造成胸膜腔内压升高。
3、术后护理
(1)、按全身麻醉病人护理要点,清醒后半卧位。
(2)、给予持续或间断低流量氧气吸人。
(3)、定时监测血压、脉搏、呼吸的变化,发现异常及时通知医生。
(4)、保持呼吸道通畅,带有气管插管时随时吸痰,了解双肺呼吸音状况,协助病人咳嗽、咳痰、痰液黏稠时定时给予雾化吸人。
(5)、保持胸腔引流通畅(按胸腔闭式引流护理要点)。
(6)、根据病情给予高热量、高维生素、易消化的饮食。
(7)、早期活动,有利于肺膨胀。
【健康教育】
1、向病人及家属讲解气胸的知识,使其了解发病的诱因,判断气胸的类型、症状及预防措施。
2、根据病人及家属的理解能力,教会其自救的方法。
3、不要进行剧烈的体育活动。
4、保持良好心态,促进康复。
(三)血胸护理护理常规
【概念】血胸是指胸部损伤导致的胸膜腔积血。
血胸可与气胸同时存在,称为血气胸。
【评估】
1、血胸的病因。
2、病情评估。
(1)、生命体征及有无出血性休克的征象。
(2)、有无外伤史,有无胸腔其他疾患。
(3)、出血是否压迫肺组织,病人有无缺氧、纵隔移位等临床症状。
(4)、有无发热等胸腔感染症状。
3、对血胸的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。
2、术前护理
(1)、定时监测病人神志、血压、心率、脉搏、呼吸频率及幅度及血氧饱和度的变化,发现异常立即通知医生,并做好随时抢救的准备。
(2)、开放静脉通道,配血,了解血红蛋白检查结果,必要时遵医嘱给予输血。
(3)、进行性出血的病人,遵医嘱做好开胸止血的准备。
3、术后护理
(1)、按全身麻醉病人护理要点,清醒后半卧位。
(2)、定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化,发现异常及时通知医生。
(3)、给予低流量氧气。
(4)、保持胸腔闭式引流通畅。
(5)、血胸合并感染的病人;定时监测体温的变化,高热、寒战时及时给予降温处理。
(6)、遵医嘱静脉补液,给予抗生素,保持水、电解质及酸碱平衡。
(7)、鼓励病人进高热量、高维生素、易消化的饮食。
【健康教育】
1、戒烟、戒酒,尽量少出入公共场所。
2、血胸合并感染的病人继续观察体温的变化,出现异常及时就诊。
3、合理搭配饮食,以防大便干燥。
4、保持良好心态,促进康复。
(四)脓胸护理护理常规
【概念】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
【评估】
1、胸膜腔积脓的病因。
2、病情评估
(1)生命体征。
(2)有无发热、胸痛、呼吸困难等症状。
(3)有无呼吸运动受限,患侧呼吸音减弱,体位性咳嗽。
(4)纵隔向健侧移位的程度。
(5)营养状况。
3、对脓胸的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。
2、术前护理
(1)重症病人定时监测生命体征及病情的变化,若出现胸闷、气促、脉搏加快、口唇青紫等症状,立即通知医生,并给予低流量氧气吸入2—4L/min。
(2)痰液较多,咳脓痰者,定时给予雾化吸人,并协助排痰。
(3)高热者遵医嘱抗感染治疗,并及时给予物理降温,鼓励多饮水,保持口腔卫生。
(4)给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。
必要时遵医嘱少量多次输血或给予静脉高营养。
(5)讲解术后卧位的重要性及胸带加压包扎的意义。
(6)讲解患侧上肢锻炼的重要性。
(7)遵医嘱及手术要求,做好术前常规准备。
3、术后护理
(1)按全身麻醉病人护理常规,清醒后半卧位,床头抬高45o。
(2)定时监测血压、心率、脉搏、呼吸及体温的变化,发现异常及时通知医生。
(3)保持引流通畅。
(4)胸膜剥脱术后的病人因渗出较多,观察生命体征及引流液量、颜色及性状的变化,若血压下降、脉搏加快、尿量减少、烦躁不安,引流量3~5小时内,每小时大于150—200ml,并呈鲜红色,提示有广泛渗血,立即通知医生,遵医嘱给予止血药物及快速输血,必要时做好再次开胸的准备。
(5)胸廓成形术后的病人,胸带需力口压包扎,头偏向患侧,防止脊柱侧弯。
(6)根据疼痛程度,给予镇痛及镇静药物
(7)保留尿管的病人,待病情稳定后每2小时开放一次,注意尿量,尿色的变化,并做好会阴部的清洁。
【健康指导】
1、嘱戒烟戒酒,注意预防感冒。
2、合理搭配饮食,保证营养的摄人。
3、逐渐加大患侧上肢的活动量,加快肺功能的恢复。
4、保持良好心态,促进康复。
(五)肺大泡的护理常规
【概念】肺大泡指大泡性肺气肿,是一种局限性肺气肿。
肺泡高度膨胀,肺泡壁破裂并相互融合而形成,一般是由小支
气管的活瓣性阻塞所引起。
【护理措施】
1、术前护理
(1)、禁止吸烟,避免烟尘和有害气体吸入。
(2)、保持呼吸道通畅:
给病人翻身、拍背、遵医嘱雾化,必要时吸痰。
(3)、预防及治疗并发症:
注意口腔卫生,若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗,以免手术后并发感染。
遵医嘱给予抗菌药治疗。
(4)、尽量避免咳嗽,必要时给止咳剂。
(5)、减少活动,保持大便通畅,避免用力屏气,必要时采取相应的通便措施。
( 6)、胸痛剧烈患者,可给予相应的止痛剂。
( 7)、给予高蛋白,适量进粗纤维饮食。
(8)、半卧位,给予吸氧,氧流量一般在3L/min以上。
(9)、术前指导:
1)指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽
2)指导病人练习床上大、小便
3)教会病人使用深呼吸训练器
4)指导病人进行腿部运动
5)介绍胸腔闭式引流的相关知识 术后护理
10、术后护理
(1)、体位:
麻醉未清醒予去枕平卧位,头侧向一边。
生命体征平稳予半卧位。
(2)、呼吸道护理
1)吸氧,维持血氧饱和度95%以上。
2)及时使用止痛剂或镇静剂。
3)观察病人的生命体征,呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音,若有异常及时报告医生。
(3)、防止肺不张及肺部感染
1)气管插管拔除前,及时吸痰,保持呼吸道通畅。
2)术后第1日每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器,促使肺膨胀。
3)鼓励病人咳嗽咳痰,促进痰液排出。
每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部,并用双手或软枕轻轻护住伤口,嘱病人深呼吸和有效咳嗽。
雾化吸入 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管,诱发咳嗽排痰 对于痰多而咳嗽无力的病人,及时给予吸痰
(4)、严格控制输液的量及速度。
(5)、作好胸膜腔闭式引流的护理:
1)按胸腔闭式引流常规进行护理。
2)定时挤压胸管,维持引流管通畅。
3)全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。
可酌情放出适量的气体和液体。
4)术后24-72小时无气体引流出、引流液﹤50ml/24h,胸摄片肺复张良好,可拔管
【健康教育】
1.加强营养,少食多餐,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,禁烟酒。
2.逐步增加活动量,注意室内空气调节,预防上呼吸道感染。
3.保持大便通畅,多食粗纤维饮食,必要时给予缓泻药。
4注意口腔卫生, .鼓励病人戒烟 。
5.指导病人继续康复训练 。
6注意保持精神愉快,情绪稳定。
(六)纵隔肿瘤护理常规
【概念】
纵隔肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。
良性肿瘤早期无明显症状,恶性肿瘤可表现消瘦、贫血、胸闷、疼痛、恶病质等。
胸腺瘤常并发重症肌无力。
【评估】
1、病情评估
(1)生命体征。
(2)循环、呼吸系统情况。
(3)有无胸骨后闷胀、疼痛、咳嗽、气短、心悸等。
(4)营养状况。
2、对纵隔肿瘤的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。
2、术前护理
(1)观察病人有无胸骨后闷胀、胸痛、咳嗽、气短、心悸等症状,遵医嘱给予对症处理。
(2)针对病人异常心态,及时给予疏导,使其建立治疗信心。
(3)鼓励病人进营养丰富,易消化的饮食,必要时给予营养支持。
(4)遵医嘱及手术要求,做好术前常规准备。
3、术后护理
(1)按全身麻醉病人护理常规,清醒后半卧位,床头抬高450。
(2)给予持续低流量氧气吸人。
(3)定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化,发现异常立即通知医生。
(4)保持呼吸道通畅,观察呼吸的频率,听诊双侧呼吸音,术后一日拍床旁胸片。
(5)及时清除
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