上海市食品卫生许可证申请书.docx
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上海市食品卫生许可证申请书.docx
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上海市食品卫生许可证申请书
上海市食品卫生许可证申请书
上海市食品卫生许可证申请书
(适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产)
名称上海ABC餐饮
地址上海市黄浦区××路××号
电话12345678
邮编200000
上海市食品药品监督治理局制
填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写,字迹清晰内容准确;
2、本申请书申报内容应完整、清晰、不得涂改;
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期;
4、申请表中“□”的内容内应依照申请内容或实际情形在相应的□内打“√”;
5、餐饮业许可分类释义如下:
(1)饭店:
又称餐馆、酒家、酒楼、酒店、饭庄等,指餐饮业中以饭菜(包括中餐、西餐等)为要紧经营项目的单位,包括火锅店、烧烤店。
(2)特大型饭店:
是指加工经营场所的经营面积在3000㎡(不含3000㎡)以上或就餐座位在1000座以上(不含1000座)的饭店;
(3)大型饭店:
是指加工经营场所的经营面积在500~3000㎡(不含500㎡,含3000㎡)或就餐座位在250~1000座(不含250座,含1000座)的饭店;
(4)中型饭店:
是指加工经营场所的经营面积在150~500㎡(不含150㎡,含500㎡)或就餐座位在75~250座(不含75座,含250座)的饭店;
(5)小型饭店:
是指加工经营场所的经营面积在150㎡(含150㎡)以下或就餐座位在75座以下(含75座)的饭店;
(6)快餐店:
以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为要紧加工供应形式的单位;
(7)小吃店:
以点心、小吃为要紧经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室;
(8)火锅:
食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式;
(9)烧烤:
食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式;
(10)食品处理区:
指食品的粗加工、切配、烹饪和备餐场所、专间、食品库房(包括鲜活水产品储存区)、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域;
(11)就餐场所:
指供消费者就餐的场所,但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展现台(区域)、歌舞台等辅助就餐的场所;
(12)如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分,其划分类型结果不一致,则以按照就餐座位数进行划分的结果为准。
6、盒饭:
指集中加工、分装、分送(或供应)的盒装菜肴和主食;
7、学生盒饭:
指供应中小学校学生集体用餐的盒饭;
8、桶饭:
指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食;
9、所附资料应符合如下要求:
(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印,不得使用件,外文资料应有中文译文,并将所附资料整理装订,申请人应签章;
(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:
是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保证事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明;
(3)托付代理人资格证明:
法定代表人(或负责人、业主)托付书(托付申请办理的应提供);
(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:
示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情形,并标明显示比例;
(5)经营场所场地合法使用的有关证明:
要紧包括①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。
房屋场地性质应为营业用;
(6)产品配方:
包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比;
(7)产品工艺流程:
需提供文字说明及工艺流程,内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及要紧技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时刻、温度);
(8)产品包装形式:
列清内外包装材料、包装形式和包装规格,并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件;
(9)标签、说明书标签样张应与实际产品标签、说明书内容相符合;
(10)生产设备:
列清生产设备名称、设备型号及其设备数量;
(11)产品质量标准:
应参照国家有关标准制定企业标准,企业标准必须经质量技术监督部门备案。
10、在同一场所内还需申请食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式的,应依照申请的内容分别填写相应的表格。
食品生产经营单位差不多情形
单位名称
上海ABC餐饮
地址
上海市黄浦区××路××号
法定代表人
×××
负责人
业主
上级主管部门
□无,☑有(具体名称×××)
是否为有效期届满申请连续(不适用于临时证)
☑是□否
从业人员数
(××)人
联系
12345678
食品卫生治理人员
负责人姓名××,人数××人,专职××人,兼职××人
检验人员
负责人姓名××,人数××人,专职××人,兼职××人
经营方式
与范畴
餐饮
性质:
☑连锁经营,□沐浴休闲(浴场)内设,□宾馆,□其他()
供应品种:
☑中餐,□西餐,□日式,□韩式,□泰式,□其他()
供应方式:
☑堂吃,□自助餐,□其他()
宾馆星级:
□五星级,□四星级,□三星级,□二星级,□其他()
就餐座位:
座
□特大型饭店,☑大型饭店,□中型饭店,□小型饭店,□快餐店,□小吃店
□酒吧/咖啡厅/茶室,□饮品店
☑含熟食卤味,□不含熟食卤味
□单纯经营火锅,□单纯经营烧烤
食堂
就餐:
人数人、座位座
学校食堂:
教师人数人、学生人数人、职工人数人
医院食堂:
职工人数人、床位数
企事业食堂:
职工人数人
□大专院校食堂,□中学食堂,□小学食堂,□幼托机构食堂,
□民工学校食堂,□企事业食堂,□学军学农基地食堂□工地食堂
□医院食堂
□含熟食卤味,□不含熟食卤味
集体用餐配送
□学生盒饭:
□冷藏,□加热保温,□高温灭菌
□社会盒饭:
□冷藏,□加热保温,□高温灭菌
□桶饭
食品卫生责任承诺书
上海市食品药品监督治理局黄浦分局:
本申请人申请食品卫生许可证,关于食品药品监管部门告知的内容已清晰、全面了解,将认真履行告知的义务,同意食品药品监管部门的监督治理,并郑重作出如下承诺:
1、在食品生产经营活动中,自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生治理的要求。
2、建立健全法定代表人责任制,实施食品卫生治理员制度,实行从业人员培训上岗制度。
3、取得食品卫生许可证后依照核准的内容从事相关食品生产经营活动,不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范畴,不擅自改动食品生产经营场所布局,不擅自改变食品生产经营场所的用途。
4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和治理规定的食品卫生许可证许可条件。
食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。
本申请人保证:
如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生治理的要求,本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺人:
上海ABC餐饮(签章)
承诺日期:
2005年××月××日
加工经营场地面积及要紧卫生设施
类别
名称
间数
面积(m2)
名称
间数
面积(m2)
食品处理区(独立间隔场所)
原料常温仓库
1
50
更衣室
1
250
原料冷库
1
50
检验室
粗加工
1
200
冷藏盒饭冷却专间
切配
1
100
冷藏盒饭成品专间
烹调
1
150
热藏盒桶饭暂存间
餐具工用具洗消保洁
2
60
裱花专间
1
20
熟食专间
1
50
生食水产品间
1
20
点心制作
1
50
烧烤制作
1
50
备餐
1
50
就餐
场所
大厅
2
800
包房
30
450
食品处理区(非独立间
隔场所)
场所1
(粗加工切配间)
用途:
□原料储存,☑粗加工,□切配,□烹饪,□餐具工用具洗消保洁,□点心制作,□烧烤,□备餐,□其他()
面积(m2)
150
场所2
()
用途:
□原料储存,□粗加工,□切配,□烹饪,□餐具工用具洗消保洁,□点心制作,□烧烤,□备餐,□其他()
面积(m2)
场所3
()
用途:
□原料储存,□粗加工,□切配,□烹饪,□餐具工用具洗消保洁,□点心制作,□烧烤,□备餐,□其他()
面积(m2)
主
要
卫
生
设
施
(熟识)专间
☑冷藏设施,☑流淌水,☑二次更衣室,☑消毒,☑紫外灯,☑温度计,□其他(具体名称)
(裱花)专间
☑冷藏设施,☑流淌水,☑二次更衣室,☑消毒,☑紫外灯,☑温度计,□其他(具体名称)
()专间
□冷藏设施,□流淌水,□二次更衣室,□消毒,□紫外灯,□温度计,□其他(具体名称)
餐饮具消毒方式
☑蒸汽,□煮沸,□药物,□消毒柜,□一次性餐具,☑洗碗机,
□其他(具体名称)
工用具消毒方式
☑蒸汽,□煮沸,□药物,□消毒柜,□一次性餐具,□洗碗机,
□其他(具体名称)
其它
所附资料:
1、法定代表人(或负责人、业主)相关证明、托付代理人资格证明;
2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图;
3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料;
4、经营场所场地合法使用的有关证明;
5、盒饭、桶饭生产者需提供:
①产品原料配方;
②产品包装形式;
③产品工艺流程;
④标签、说明书样张;
⑤生产加工设备设施资料;
⑥产品卫生质量标准;
托付生产加工产品的托付合同复印件;
营养学评判资料(学生盒饭生产者需提供)。
6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督治理局要求提供的其他资料。
本申请单位保证:
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。
如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人:
上海ABC餐饮(签章)
2005年××月××日
(以下由食品药品监管部门填写)
审批表
单位名称
地址
电话
法定代表人
负责人
业主
场地面积
(m2)
学生
盒饭
社会
盒饭
桶饭
食堂
餐饮
食品处理区
就餐场所
核准供应数量
(人份/餐次)
学生盒饭
社会盒饭
桶饭
核准生产经
营方式及范畴
卫生许可证证号:
(沪)食()证字[]第号
许可证领证人签收:
年月日
备注
所附资料目录
一、法定代表人证明
二、法定代表人托付书
三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图
四、新建预防性卫生审核资料
五、经营场所场地合法使用的有关证明
资料一、法定代表人证明
如:
工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保证事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。
资料二、法定代表人托付书
委托书
现托付××前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。
法定代表人签名:
××
上海ABC餐饮(签章)
2005年××月××日
(附:
托付代理人身份证复印件)
资料三、食品经营活动的场所示意图
资料四、新建预防性卫生审核材料
上海市食品药品监督治理局黄浦分局
建设项目审核意见书
黄食建字(2005)第0003号
上海ABC餐饮:
你单位关于上海市黄浦区××路××号建设项目预防性卫生审核(竣工验收)的申请收悉。
该项目由食品处理区、就餐场所及非食品处理区所组成。
经研究,本机关提出如下审核意见:
一、该项目差不多符合卫生要求,同意验收。
二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。
上海市食品药品监督治理局黄浦分局(章)
2005年××月××日
资料五、经营场所场地合法使用证明
如:
①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。
房屋场地性质应为营业用
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