第一章强直性脊柱炎概述.docx
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第一章强直性脊柱炎概述
第一节:
几个基本概念
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis),是强直(Ankylos)与脊柱炎(Spondylitis)两字的合称,为一种免疫异常造成的慢性发炎性风湿病,主要侵犯脊椎关节与附近的肌腱、韧带等软组织,发炎后的纤维化与钙化,使脊椎逐渐失去柔软度,严重时会发展到像竹竿一样无法弯曲或伸展,因此被称为「竹竿病」,部分病人身上则因脊椎变形而有严重的驼背。
病人血液中因缺乏类风湿因子(rheumatoidfactor),故属于血清阴性脊椎关节病变(seronegativespondyloarthropathy﹚之一。
血清阴性脊椎关节病变
这是一群疾病,血中的类风湿因子为阴性,包括强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis)、干癣性关节病变(Psoriaticarthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’ssyndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatoryboweldisease)、反应性关节炎(Reactivearthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiatedspondyloarthropathy),这些疾病的特点为骶髂关节炎(sacroiliitis)、与脊柱关节炎(spondylitis)、周边关节病变、接骨点病变(enthesopathy),及其它关节外的表征如眼睛有葡萄膜炎或结膜炎、肠胃道或生殖泌尿道的发炎、皮肤干癣,少数病人会有心脏传导阻滞或瓣膜异常、肺纤维化、A型免疫球蛋白肾病变(IgAnephropathy),而各种疾病与HLA-B27基因有不等程度的关联。
强直性脊柱炎的流行病学
强直性脊柱炎的盛行率大约是全人口的0.1-0.4%,好发于十六到四十岁的年轻人,以男性较多,男与女比例约为3:
1,但女性症状通常较轻微,较不容易诊断,且常因较多的周边关节症状而被误诊为血清阴性的类风湿性关节炎,以致于一般人容易有女性不会得强直性脊柱炎的错误观念。
强直性脊椎炎的病理变化
1. 接骨点病变(enthesopathy):
这是强直性脊柱炎的主要病理变化,接骨点(enthesis)是肌腱、韧带、关节囊与筋膜附着于骨头处,在发炎后修复的过程,会渐渐发生纤维化与钙化,最常发生的位置是脊椎关节、骶髂关节(sacro-iliacjoint),亦可见于脚跟处的阿基里斯腱炎(Achillestendinitis)、足底筋膜炎(Plantarfascitis)、膝盖髌骨肌腱炎(Patellartendinitis)、髂骨脊(iliaccrest)、前后上髂棘(anteriorandposterioriliacspine)、耻骨联合(pubissymphysis)、坐骨结节(ischialtuberosity)、股骨大转子(greatertrochanter)、肋椎关节和胸肋关节附近的肌腱、肱骨结节等等。
2. 滑膜炎(synovitis)︰这是较次要的病理变化,发生的部位包括骶髂关节、脊椎介面关节(facetjoint)、肋椎关节、胸肋关节、髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等。
第二节:
AS的病因和临床症状和诊断标准强直性脊柱炎的病因
强直性脊柱炎的病因还不确定,但目前认为是多因子交互作用而造成,包括遗传基因、后天的感染或受伤等。
1. 遗传:
1973年,强直性脊柱炎被发现和HLA-B27有强烈的关联性,B27结构上有一凹槽,是决定B27和哪些抗原结合的关键,大约有95%的强直性脊柱炎患者带有HLA-B27抗原,但所有具HLA-B27阳性的人中,只有2-10%会得到强直性脊柱炎。
除此之外,HLA-B7、B22、B40、BW42也被发现和强直性脊柱炎有弱关联性。
2. 分子相似学说(Molecularmimicrytheory):
有些细菌,如Klebsiella、Yersinia、Shigella,有片段结构和HLA-B27上的凹槽有相似之处,当细菌进到人体时,体内的免疫细胞误认自身的B27为细菌,而攻击自身的细胞,造成疾病的发生,临床上确实可以见到,有些病人是在肠道感染或是泌尿道感染后发病,或是已发病者的病情恶化。
3. 致关节炎抗原学说(arthritogenicpeptidetheory):
当细菌进入人体后,在关节处产生一些抗原,这些抗原和B27结合后成为B27-抗原复合体,成为免疫系统攻击的对象,因而发生疾病。
强直性脊柱炎的临床症状
1. 慢性发炎性下背痛通常是最早的表现,特点为隐匿性发作、疼痛超过三个月、休息后加重、运动后改善,病人常会有晨间僵硬的情况,甚至在半夜因僵硬疼痛而醒来。
2. 通常最早发病的位置是在骶髂关节,疼痛可放射到臀部及大腿后侧,有时可至大腿外侧或前侧,通常不会到达膝盖以下,随着疾病的进展,发炎渐渐向腰椎、胸椎进行,最后可影响颈椎,脊椎的活动范围变差,初期为后弯侧弯受限,晚期时前弯亦受限。
3. 病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛,主要是肌腱附着处的发炎,感觉类似肋膜的疼痛,吸气时疼痛增加,局部会有压痛,需与肋膜炎做鉴别诊断,这种发炎最终可导致胸腔扩张能力下降,使得病人的呼吸主要靠横隔膜的升降来完成。
4. 有部分病人会有周边关节炎,其中以髋关节最多,其它常见的是肩关节、膝关节、踝关节等,大约有四分之一的病人有髋关节炎,严重时会造成关节活动受限、下蹲困难、跛行、两脚不等长。
5. 肌腱、韧带附着于骨头处的接骨点病变,常见于脚跟的阿基里斯腱炎,脚底的足底筋膜炎,会有红肿热痛的情况,甚至影响走路,骨盆附近的肌腱附着点也常发炎,有局部的压痛。
6. 十六岁以前发病的幼年型强直性脊柱炎,常起始于周边关节炎,尤其是膝关节、髋关节、踝关节,或是后脚跟的阿基里斯腱炎或足底筋膜炎,几年后才渐渐出现典型的脊椎关节炎的症状,且在这些病人的周边关节炎,通常会有比较严重的侵犯。
7. 女性的强直性脊柱炎,通常脊柱关节和骶髂关节的症状较轻微,但会有早期侵犯周边关节或颈椎,然预后通常良好。
8. 大部分病人可以控制良好,病情进展缓慢,病情控制不佳的患者,可以渐渐出现脊椎黏合,造成驼背、变形,在生物力学上不耐冲撞,有时会因为轻微的撞击就发生骨折,常见的位置是颈胸椎交界处,或胸腰椎交界处,引起四肢瘫痪或下半身瘫痪、大小便功能失常。
9. 骨骼关节以外的症状:
(1) 全身性症状:
微烧、疲劳、体重减轻等。
(2) 葡萄膜炎(uveitis)︰大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎,以前段的虹膜睫状体发炎为主,症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等,通常是两边交替发生,和脊柱炎的症状严重程度没有关联,预后良好,但如没有好好治疗,可能发生青光眼或白内障等后遗症。
(3) 肺脏:
胸腔扩张不佳,加上严重的脊柱变形,会造成制限性肺疾病(restrictivelungdisease),在严重且病程长的病人,则可能发生上肺叶纤维化。
(4) 肾脏:
部分病人会有A型免疫球蛋白肾病变(IgAnephropathy,但通常是没有症状的显微性血尿或蛋白尿,大多不会造成肾脏衰竭的状况。
(5) 心脏:
少数病人会有轻微的主动脉闭锁不全、心脏传导阻滞,通常没有症状。
(6) 肠道:
部分病人会有发炎性大肠疾病,症状是腹泻或血便、便秘、腹痛等。
(7) 生殖泌尿道:
有些病人会有经常性的生殖道或泌尿道的感染发炎。
(8) 皮肤︰有些病人会有干癣的症状。
强直性脊柱炎的诊断
要诊断强直性脊柱炎,必须要靠医师仔细地问诊,包括病人的症状、过去病史、家族史、理学检查、X光检查,加上必要的实验室检查,或其它放射线学与核子医学检查,做出正确的判断,有些早期或症状不典型的病人必须经过一阵子的追踪检查,才能够诊断。
1. 病史:
(1) 疼痛性质,包括疼痛发生年龄、疼痛部位、时间、有否晨间僵硬、运动或休息对于疼痛的影响。
(2) 有无肌肉骨骼关节外的症状。
(3) 患者的过去病史
(4) 强直性脊柱炎或其它血清阴性脊椎关节病变的家族史。
2. 理学检查:
(1) 骶髂关节:
骶髂关节的压痛或敲击痛,Gaenslen’stest、Patricktest(4字测验)、slumptrunktorsiontest是否为阳性。
(2) 脊椎活动范围的测量,深呼吸气时胸腔扩张的测量、站立时头枕部与墙间的距离。
(3) 任何肌腱附着点的肿痛,包括脚跟、脚底、骨盆附近、肱骨结节、胸肋关节、肋椎关节附近的肌腱等。
(4) 周边关节的红肿热痛,活动范围的限制,以及下蹲、行走、站立等动作是否正常。
3. 实验室检查:
(1) 血中的发炎指数在急性发作期的病人常会升高,尤其是ESR,但与病情严重度并没有绝对相关,CRP则在有周边关节侵犯的病人较常升高,此外,血中免疫球蛋白也常会升高,尤其是A型免疫球蛋白(IgA)。
(2) 血液学检查有时可见轻微贫血,血红素下降,这是因为慢性疾病而引起的。
(3) HLA-B27在95%的强直性脊柱炎病人是阳性的,在疾病早期诊断不明确的病人可以当作参考。
4. 放射线学检查:
(1) X光摄影:
(i) 骶髂关节X光摄影︰在骨盆X光摄影,可观察是否有骶髂关节炎,通常分为四度,第一度为可疑病变,可见到骶髂关节有假性变宽,第二度为轻度的骶髂关节炎,可见到骶髂关节的边缘不清楚,第三度为中度的骶髂关节炎(图一),除了边缘不清楚外,还可见到关节两侧有硬化,关节腔狭窄,第四度为骶髂关节完全黏连,没有间隙(图二)。
图一:
第二到三度的骶髂关节炎,两侧骶髂关节边缘不清,尤其是关节的中下部分,右侧还可见到关节两侧有明显的骨质硬化。
图二:
第四度骶髂关节炎:
两侧骶髂关节均已融合。
(ii) 脊椎X光摄影︰通常发生在骶髂关节炎开始之后,初期可见因接骨点病变造成椎体四方化(vertebralsquaring),反应性硬化造成shinycorner征象,渐渐地椎体前缘失去正常的凹形,在椎间盘的纤维环渐渐钙化而形成韧带联合(syndesmophyte)(图三),最后形成bamboospine(图四),此外,还可能看观察到脊椎面关节和肋椎关节的侵蚀、融合,及脊椎后面的韧带钙化,最后形成trollytracksign。
图三:
可见到腰椎体间都产生了韧带联合。
图四:
后期形成了竹节样的脊柱(bamboospine)
须注意的是有些受到撞击的病人,会发生脊柱的骨折,最常发生在胸腰椎和颈胸椎交界处的横向骨折(transversefracture),骨折线为前后延伸,常会发生在钙化的椎间盘。
(iii) 周边关节X光摄影:
髋关节炎是最常见到的周边关节侵犯通常为两侧性,可见到骨侵蚀、硬化、关节间隙变窄,甚至完全失去关节间隙;另外,有些病人也会有肩关节、膝关节或踝关节的侵犯,主要变化为关节间隙变小、亦有侵蚀、硬化或骨化。
(iv) 附着点病变:
在肌腱或韧带的附着点可见到骨侵蚀、硬化,继之以新骨形成,常见到的部位有髂骨脊(iliaccrest)、坐骨结节(ischialtuberosity)、股骨大转子(greatertrochanter)、跟骨(calcaneus)、髌骨前缘、肱骨结节(humeraltuberosity)。
(2) 计算机断层扫描(CT):
在早期的强直性脊柱炎,X光还不能见到骶髂关节炎,可以做骨盆的计算机断层扫描,可以较早看到骶髂关节的变化,包括骨侵蚀、骨硬化等,有助于早期诊断。
(3) 核磁共振(MRI):
近年来发展的核磁共振,可以在疾病早期就见到骶髂关节边缘的骨水肿,也可较早看出骨侵蚀与硬化,因此可以作为早期诊断的工具,但缺点是有较高的伪阳性,因此还没有广泛使用。
5. 核子医学检查:
在疾病早期X光还没有变化时,全身骨骼扫描(wholebodybonescan)可以看到全身各部位的发炎情形,另外还可以做骶髂关节的定量分析(quantitativesacro-ililacscan,QSS),计算出骶髂关节与骶骨对于放射性同位素的摄取比(SI/Sindex),因此可以帮助早期诊断,但缺点是如果不处于活动期,就没办法看出发炎的状况了。
6.诊断标准:
目前最常被采用的诊断标准,是1984年的修正后纽约诊断标准(ModifiedNewYorkCriteriaforAnkylosingSpondylitis):
(1) 下背疼痛僵硬三个月以上,休息无法改善。
(2) 腰椎的前弯、后仰、侧弯等三方向的活动范围受限。
(3) 胸部扩张受限,最大呼气与吸气相差小于2.5公分。
(4) X光见到骶髂关节炎,双侧二级或单侧三级以上。
如有第四项加上1-3项之一,可以确定诊断强直性脊柱炎。
以这个诊断标准,常会因为在疾病的早期,X光还没有出现骶髂关节炎,而延迟了诊断,因此对于有强直性脊柱炎家族史的病人,只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、反复无法解释的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、接骨点病变或外围关节炎,都应该怀疑有强直性脊柱炎的可能性。
7. 鉴别诊断:
强直性脊柱炎可能与下面多种疾病不易分辨,需赖病人正确报告病史,与医师的提高警觉,才能做出正确的判断。
(1) 背肌拉伤(Backmusclestrain)
(2) 肌筋膜疼痛症候群(Myofacialpainsyndrome)
(3) 骶髂关节功能失常(Sacroiliacjointdysfunction)
(4) 椎间盘突出症(Herniatedintervertebraldisc)
(5) 腰退化性关节炎(Lumbarspondylosis)
(6) 弥漫性原发性骨增生(Diffuseidiopathicskeletalhyperostosis)
(7) 髂骨致密性骨炎(Osteitiscondensansilii)
(8) 痛风性关节炎(Goutyarthritis)
(9) 脊椎的类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis,spine)
(10) 其它血清阴性脊椎关节病变,包括干癣性关节病变(Psoriaticarthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’ssyndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatoryboweldisease)、反应性关节炎(Reactivearthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiatedspondyloarthropathy)。
(11) 贝塞氏症候群(Behcet’ssyndrome)
(12) 细菌性关节炎(Septicarthritis)
第三节:
治疗,预后以及关于遗传
如何治疗强直性脊柱炎?
1. 药物治疗:
基本上,这是一个免疫机能异常引起的疾病,当然主要治疗方法就是药物,包括症状治疗的药物,与能够改变病程减缓疾病进行的药物,在下面的章节会详细介绍。
2. 物理治疗:
(1) 急性期:
(i) 如有明显的红肿热痛,应该采用冰敷,并使发炎的部位得到局部休息,同时每日的睡眠时间应有八小时。
(ii) 肿胀关节附近的肌肉痉挛则可用热敷或按摩以减轻不适。
(iii) 经皮神经电刺激(TENS)或干扰波(IFC)透过闸门控制理论(gatecontroltheory)达到减少疼痛的效果。
(2) 亚急性期:
(i) 热疗可以降低关节与肌肉的僵硬程度,如热敷垫、热水疗、湿热电毯或石蜡浴等
(ii) 若关节有肿胀情形,冷热交替式水疗最具有消肿的效果冷热交替式水疗,做法为冷水(约10-16℃)泡1分钟,热水(约40-43℃)泡5分钟,交替共30分钟。
(3) 慢性期:
除了上述热疗方法,可以加上深部热疗,如超音波、短波,对于较深层的肌腱与关节僵硬的疗效更好。
3. 运动治疗:
包括两大部分,一为复健的运动治疗,一为日常生活中可进行的体适能锻炼与休闲运动。
因为患者的个别差异相当大,发病前的体适能基准不同,喜好的运动不同,受疾病影响的部位不同,且病情严重度差异很大,因此每位患者适合的体能锻炼也就大有不同,患者应该与医师有良好的沟通,了解自己处于病程的哪个阶段,知道应该要做什么复健运动,日常生活中可以做什么休闲运动,有关运动的原则会在下面的章节详细介绍。
4. 辅具的使用:
(1) 急性发作期,可以使用一些副木,如护膝、护踝、护腰等,以减少关节与肌腱的活动和负荷,降低发炎程度,但不可长时间使用,以避免僵硬与肌肉萎缩。
(2) 非急性期,但有严重的关节变形时,可以使用功能性的辅具,以帮助病人处理日常生活。
(3) 脊椎装具:
如有脊椎骨折或脊椎韧带损伤造成不稳定脊椎时,通常会有无力和感觉受损等神经学症状出现,则必须赶快求医,按医师指示使用脊椎装具,以避免或减少神经受压迫的机会。
5. 手术治疗:
在脊柱方面,如有因驼背造成心肺功能受损,或有神经压迫时,可考虑手术治疗;另如髋关节或膝关节功能严重受限,或并发股骨头坏死,也可考虑手术治疗。
强直性脊柱炎与遗传的关系
如父亲为强直性脊柱炎患者,且HLA-B27阳性,则小孩有百分之五十的机会为HLA-B27阳性,若小孩为HLA-B27阳性,大约有百分之二十的机会得到强直性脊柱炎,男孩罹病的机会大于女孩。
因此,总体来说,父母之一为强直性脊柱炎患者,小孩大约有百分之十的机会得到强直性脊柱炎。
强直性脊柱炎的预后
强直性脊柱炎病程进展缓慢,虽然是个反复的过程,但大多预后良好,约有百分之九十的病人可以有几近正常人的生活,因此只要能够好好了解这个病,与医师充分合作,接受适当的药物治疗和复健运动,可以和这个疾病和平共处的。
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