医院科室管理模板.docx
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医院科室管理模板
医疗质量与安全管理小组工作计划(2017年度)
为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历
书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作
计划:
一、强化思想认识,持续发展:
科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作,落实各项规章制度。
每月召开医疗质量与安全管理小组会议,规范管理、规范医疗行为。
严格执行岗位职责、核心制度、工作流程,促进科室发展规范化、标
准化和科学化。
使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术
水平,促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成
1.病床使用率≤93%?
2.平均住院日≤12天?
3.病人满意度≥90%?
4.择期手术患者术前平均住院日≤3天?
5.入出院诊断符合率≥95%?
6.住院危重病人抢救成功率≥85%?
7.手术前后诊断符合率≥95%?
8.临床与病理诊断符合率≥70%?
9.三基考核合格率100%(80-100分)?
10.门诊病历书写合格率≥90%(90-100分)?
11.甲级病案率≥90%,无丙级病历?
12.急救仪器、药物完好率100%
13.住院患者抗菌使用率≤?
抗菌药物使用强度≤40DDD,Ⅰ类切
口手术患者预防使用抗菌药物比例<30%?
,使用限制使用级抗菌
素,使用前微生物检验样本送检率≥50%?
,使用特殊使用级抗菌素,
使用前微生物检验样本送检率≥80%?
。
14.科室收入药占比≤?
。
三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定
考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。
1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准,对科室
的每月工作情况认真评分,结果与绩效工资挂钩。
2.健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范、项目
齐全。
医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,
一周内主任查房,术前、术后上级医师查房,危重病人随时请上级医
师查房,病重自动出院请上级医师查房,危重病人值班医师查房后做
好病程记录。
加强知情谈话制度管理,非手术病人入院72小时内谈
话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、
治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病历讨
论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科
每月召开会议,对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)
监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养
每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及
时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第
一时间得到反馈意见,实时改正,起到良性循环作用。
2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问
题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检
查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室绩效
工资挂钩,促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,
达到提高病历质量的目的。
3.落实病历检查制度,突出重点。
每月检查重点安排如下:
1月:
手术安全核查制度,麻醉实施前、手术开始前、离开手术
室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。
2月:
“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时
处理并记录。
3月:
将住院≥30天的患者作为大查房重点,核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实
各项措施。
4月:
输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化验项目、
申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血,输血前后
的病程分析记录。
检查第一季度的各种讨论病历(疑难、死亡、术前、
出院病例讨论记录)。
5月:
抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、
病危通知书、抢救记录等。
6月:
落实术前病情评估制度与术前讨论制度
①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
②患者术前病情评估的重点范围
③手术风险评估
④术前准备
⑤临床诊断、实施手术方式
⑥明确是否需要分次完成手术等
⑦检查病历记录情况
⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录
7月:
(1)谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制
度,植入病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性,
特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权与病案签名的
一致。
(2)第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记
录)。
8月:
合理用药,包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处
臵等。
9月:
病程记录方面。
包括三级查房制度、病情记录记载要求对
检查、化验的分析并合理用药、处臵等。
加强首次病程记录的内涵,
重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容,疑难病例、死亡病例讨论书写的
检查,会诊及转诊记录的及时性、完整性。
10月:
(1)归档病历的评分。
(2)讨论病历的书写。
11月:
手术分级动态管理、考核、授权等。
12月:
一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩、改正缺点,持
续改进。
五、定期召开质控小组会议,及时反馈、总结。
每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月
检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录
本》,并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈,在会上
要求各位把科室存在的问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改
进。
六、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即“基本
知识、基本理论、基本技能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法”;
加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。
每月质控重点
1月围手术期管理制度的执行情况,病房安全制度的落实,药
品不良反应检测盒报告制度的落实
2月患者十大安全目标的落实,消防安全检查及演练
3月院内感染管理
4月抗生素的合理应用分析,病历质量综合检查
5月医疗安全(不良)事件管理,病历质量综合检查
6月围手术期管理制度的执行情况检查,半年手术质量评价(术
后并发症专题分析)
7月院内感染管理专题活动
8月临床路径管理,危重患者的管理,三级查房制度落实
9月“三基三严”培训,考核管理,深化业务培训,开展新业
务、新技术
10月依法执业情况,医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
11月核心制度执行情况,合理用药管理
12月年终工作总结,制定下一年度工作计划
备注:
1.每月必须开展的内容:
运行病历质量检查。
对运行病历的质量
应有总结性评价或点评。
2.重点开展的内容:
抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管
理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者
的管理和住院超过30天患者的管理等。
3.定期开展的内容:
各类统计指标的分析,如住院重点疾病的总
例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数;非计划再次手术例数、
合理用药监测指标等;各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参
照相关准入管理办法,定期开展分析。
活动的内容和频次参照等级医
院评审标准第四章相关要求进行。
01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录
时间:
2014-01-14星期二8:
00-8:
30
地点:
神经外科医师办公室
主持者:
参加人员:
记录者:
本次活动内容:
1.围手术期管理制度的执行情况,重点检查择期手术下达手术医嘱
前,手术知情同意书的履行情况。
2.病房安全制度的落实情况。
3.药品不良反应监测和报告制度的落实。
发现的问题:
一、1检查病房内现运行手术病历,发现一例全麻手术中《手术安全
核查表》手术医师未及时签名,《手术风险评估表》中填写有漏项。
2手术记录手术者签字不及时。
二、病房安全
1病人及陪人的安全意识不强。
2热水袋的使用存在一定安全隐患。
3有个别陪人在病区内吸烟。
三、药品不良反应监测和报告
1科室相关组织不健全,责任不明确。
2医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。
改进目标和措施:
1.严格执行围手术期管理制度,择期手术术前72小时内完成术前病
例讨论,签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。
2.加强病房安全教育,完善各种安全标识和提示牌,严格执行热水袋
使用规范,病区内严禁吸烟。
3.健全药物不良反应监测和报告相关组织,指定监测人员,明确责任,
加强相关知识的培训,加强督导。
效果评价(主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行
回顾及总结,查找了不足。
通过整改,目前日常工作中能较好的落实
核心制度,对运行病历的书写能较好的完成。
病人日常诊疗工作任务
完成良好。
参加人员签名处:
02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录
时间:
2014-02-19星期三16:
30-17:
30
地点:
神经外科医师办公室
主持者:
参加人员:
记录者:
本次活动内容:
1.患者十大安全目标的落实。
2.消防安全检查及演练。
发现的问题:
1.有时病人不配合带腕带,自行摘除未及时发现、补充。
2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。
3.主动报告医疗不良事件积极性不高。
4.部分医师对灾害防范意识不强,对消防安全的相关知识掌握程度
不够。
5.发现部分患者家属于病区内吸烟。
6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。
7.细节处未做好,个别人出现转移时间过长现象。
改进目标和措施:
1.严格执行查对制度,提高医务人员医务人员对患者身份识别的准
确性。
2.与影像科沟通,按危急值管理制度要求,报告记录CT及磁共振检
查中的危急值,完善危急值记录。
3.鼓励主动报告医疗(不良)安全事件。
4.加强医师对应急灾害的防范意识。
5.加强对病人及家属的宣教,建立无烟病房。
6.加强医护人员与患者及家属的沟通,讲明消防演练的目的,了解
演练的重要性及必要性,消除抵触情绪,充分取得患者及家属的
配合。
效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
通过1月份的专题活动,围手术期相关制度在日常工作中严格执
行,病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实
活动,病房安全隐患较前减少,医务人员对药品不良反应的敏感性提
高,熟悉了药品不良反应的报告程序。
参加人员签名处:
03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录
时间:
2014-03-25星期二8:
00-8:
30
地点:
神经外科医师办公室
主持者:
参加人员:
记录者:
本次活动内容:
1.检查医护人员六步洗手法,并检查本科室院感管理情况。
2.无菌操作。
3.学习院内感染相关制度。
4.职业暴露。
发现的问题:
1.有个别员工对院内感染工作不重视,院感学习记录不全。
2.手卫生不到位,执行无菌操作不力。
3.自身防护不认真。
4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。
改进目标和措施:
1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法,人人过关。
在检查每个
病人前严格手消毒。
2.加强医务人员职业安全防护,进一步加强无菌技术操作及无菌物
品的使用。
3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤,一旦发生及时上
报处理。
4.严格落实《医疗废物管理条例》,规范管理医疗废物,治疗室内医
疗垃圾及生活垃圾严格分类。
5.医院感染发生后及时上报院感办。
效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
通过患者十大安全目标的落实,保障了患者安全,提高了医疗、
护理质量,科内工作人员掌握消防知识,能做到警钟长鸣,体现出持
续改进。
参加人员签名处:
2014年第一季度神经外科
质量与安全工作总结与持续改进
时间:
2014-03-28星期五8:
00-8:
50
地点:
神经外科医师办公室
主持者:
参加人员:
记录者:
总结1-3月份工作完成情况,与去年同期数据相比较。
一、工作量
(1)床位周转率对比(见图1-1)
床位周转率对比
2
1.81.8
1.6
1.5
1.5
1.4
1.3
2013年
1
2014年
0.5
0
1月2月3月
图1-1
(2)床位使用率对比(见图2-1、图2-2)
床位使用率对比
130
122.2
120
120.6
117.2
2013年
111
110
2014年
106.6
104
100
90
1月2月3月
117.2111120.6
2013年
104122.2106.6
2014年
图2-1
第一季度
118
116
第一季度
114
112
110
2013年2014年
图2-2
(3)出院人数对比(见图3-1、3-2)
70
69
68
62
60
56
54
51
50
40
30
20
10
0
1月2月3月
566954
2013
685162
2014
图3-1
同期出院人数对比
第一季度
181
180.5
180
第一季度
179.5
179
178.5
20132014
图3-2
(4)平均住院日对比(见图4-1、图4-2)
平均住院日对比
25
24
20.2
20
20
19.8
18
17.8
15
10
5
0
1月2月3月
20.22419.8
2013年
201817.8
2014年
图4-1
同期平均住院日对比
22
21
20
第一季度
19
18
17
20132014
图4-2
(5)同期平均住院费用对比
30000
25000
24774.03
24191.26
20358.29
20000
18907.26
17967.26
16810.62
15000
10000
5000
0
1月2月3月
24774.0324191.2617967.26
2013年
18907.2620358.2916810.62
2014年
图5-1
同期平均住院费用对比
第一季度
23000
22000
21000
20000
第一季度
19000
18000
17000
16000
20132014
图5-2
(6)药占比(%)对比(见图6-1、6-2)
70
62.55
60
57.73
56.76
55.26
54.47
50
48.94
40
30
20
10
0
1月2月3月
62.5556.7657.73
2013年
54.4755.2648.94
2014年
图6-1
同期药占比对比
第一季度
60
58
56
第一季度
54
52
50
20132014
图6-2
(7)抗生素使用率(%)对比(见图7-1、7-2)
90
86.96
85.71
80
75.93
70
62.75
61.76
60
50
48.39
40
30
20
10
0
1月2月3月
85.7186.9675.93
2013年
61.7662.7548.39
2014年
同期抗生素使用率对比
第一季度
80
60
第一季度
40
20
0
20132014
(8)抗生素使用强度对比(见图8-1、8-2)
140
124.88
120
100
91.23
88.2
80
60
40.3740.89
40
20
19.41
0
1月2月3月
91.23124.8888.2
2013年
40.3740.8919.41
2014年
图8-1
同期抗生素使用强度对比
第一季度
150
100
第一季度
50
0
20132014
图8-2
二、主任及其他医疗质控小组成员分析:
1、床位使用率方面,14年第一季度的床位使用率较去年同期有
下降,床位周转率较去年有所升高。
2、平均住院日方面,14年第一季度平均住院日1-3月份分别为
18、17.8天,呈逐渐下降的趋势,较去年同期下降1-2天,能体
现出持续改进。
3、平均住院费用,14年第一季度的三个月平均住院费用去年同
期明显下降,符合我院下发的14年工作计划,控制住院患者的住
院费用,减轻患者负担。
4、药品方面,药占比方面,降低药品比例,14年第一季度的三
个月药占比较去年同期明显下降;抗生素使用率及抗生素使用强
度较去年同期明显下降,达到合理使用抗生素的相关要求。
5、医务科对我科病历质量进行检查,主要存在病例病程打印不及
时及知情同意书和相关表格签字不及时,病历指控未发现乙级比
例,达到我科制度的目标。
6、医院安全方面,本季度发生医疗安全不良事件2例。
三、本季度存在的问题及持续改进
1、存在问题:
(1)平均住院日仍较高,我科制定的目标平均住院日≤12天
(2)病床使用率较高,高于我科指定的目标≤93%,平均住院费用
较高。
(3)单病种临床路径开展例数过少。
2、分析原因:
(1)住院患者多为车祸伤,患者创伤较重,可能多次进行手术,住
院时间长,费用高;
(2)脑血管病患者,术后需长期恢复患者,选择住院;
(3)第三方付费,患者拒绝出院;
(4)脑血管疾病导致神经功能严重障碍,患者及家属要求继续治疗
和康复治疗。
(5)符合临床路径的手术患者本来就少,费用总额与我院目前的实
际费用差距较大,同时对临床路径管理工作的重要性认识不
足。
3、持续改进措施:
(1)优先处臵急危重症患者,及时收治,进行必要的检查和针对病
症的治疗,以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。
(2)优化诊疗流程、缩短住院时间。
(3)遵守各项规章制度和操作规程,提高业务水平,做好消毒隔离,
严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。
(4)严格执行疑难危重病例讨论制度,必要时联合多学科会诊,制
定最佳诊疗计划。
(5)积极开展双向转诊,对病情稳定,但需长期康复的患者,说服
其就诊上级医院,做好转送工作,确保患者安全。
(6)加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训,
提升医疗告知水平,争取患者的理解,减少隔阂,预防医疗纠
纷。
(7)针对浪费医疗资源的患者,药建立有效沟通,积极主动的说服
其出院,通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。
(8)规范诊疗常规,完善临床路径与单病种质量管理,缩短平均住
院日,学习掌握临床路径管理相关知识,对符合进入临床路径
的患者,确保进入临床路径。
开展单病种质量管理是规范临床
诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施,制定
我科单病种质量控制的主要措施:
(一)严格执行专科诊疗常规和技术规范;
(二)坚持三级查房和疑难病例讨论制度;
(三)合理用药,控制院内感染;
(四)加强危重病任何围手术期病人管理;
(五)使用适宜技术,合理检查,提高诊疗水平;
(六)控制无效住院日。
四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析
我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势,且应用率都在
目标范围之内,抗生素应用强度呈逐步下降趋势,在目标范围之内,
但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高,呈逐渐下降趋势,但未达到指标。
导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有:
1.颅脑手术为重要器官,一旦感染将造成严重问题,危及生
命,需预防性应用抗生素,脑出血、大面积脑梗及脑瘤病
人大部分为中老年人,昏迷病人也较常见,病人抵抗能力
低,需要预防性应用抗生素。
颅脑开放性损伤病人大部分
为清洁污染伤口,也需预防性应用抗生素。
综上所述,我
科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素,所以我科
Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要
高。
2.我科积极响应抗生素应用整改活动,严格控制抗生素使用
指征,控制抗生素的使用时间,逐步提高应用抗生素病人
的微生物检验率。
我科第一季度住院病人抗生素应用率和
使用强度呈逐步下降趋势,已达到外科指标。
3.术后病人昏迷留臵导尿,长时间后发生泌尿系统感染,导
尿管性尿路感染近期有上升趋势。
我科近期的微生物送检
率较前明显提高,导尿及其尿管护理需进一步规范。
4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低,长期卧床,肺内分泌物不
易排出,容易发生肺内感染。
5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口,需要预防性应用抗生
素,反之,极易造成感染,影响患者疾病的恢复及预后。
整改措施
1.加强控制抗菌药物的应用,住院患者抗菌药物的应用控制在小
于62.3%,目前已达标,需进一步降低。
2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30%以下,此
条在我科实行有一定的难度,需要进一步规范。
预防性应用尽
量不要超过24小时,个别情况科延长至48小时。
3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏
实验检查结果。
4.加强抗生素合理应用的培训和学习,规范抗生素的应用。
5.加强监管,追究抗菌药物临床应用责任人的责任。
五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题:
(一)消毒隔离:
病房开窗通风不及时;锐器盒太满,处理不及时;
血压计袖带清洁不及时。
(二)数学质量:
护士培训手册填写不及时;护士对培训内容掌握欠
全面2人次。
(三)病房管理:
高危药品未及时上锁;病房、休息室有卫生死角。
(四)压疮护理质量:
护理措施不到位(床单位不平整、护士对压疮
预防的相关知识宣教不到位);护士对压疮护理诊疗规范只是
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