神经外科疑难病例讨论资料.docx
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神经外科疑难病例讨论资料
2016年第八期全院疑难病例讨论
----神经外科提供
病历摘要:
患者,男,63岁,以“脑动脉瘤术后4年,右眼球结膜充血、水肿20天”为主诉入院。
4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐,遂至外院行头颅CT示:
蛛网膜下腔出血。
行DSA示:
左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血。
即行介入治疗(动脉瘤栓塞术),术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗,患者恢复良好,能生活自理。
患者术后有癫痫症状,给予丙戊酸钠片规范口服,癫痫症状控制满意。
患者脑动脉瘤术后发现高血压,血压最高达160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片、吲达帕胺片降压治疗,自述血压控制可。
患者脑动脉瘤术后未复诊。
20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水肿,伴恶心、呕吐、进食差,无发热、头晕、头痛及“颅内杂音”,无肢体抽搐,到当地县医院就诊,行眼底检查:
未见明显异常。
眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗,效果欠佳。
发病来,饮食、睡眠、二便均正常。
追问病史,诉6年前曾有“类似眼病”,后到外院以及村诊所就诊,治愈,具体用药不详。
入院查体:
T:
36.5℃;P:
75次/分;R:
20次/分;BP:
120/80mmHg;W:
70kg。
神志清,精神差,查体合作。
言语流利,理解力正常。
记忆力、定向力、计算力检查基本正常。
头颅无畸形,右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕,愈合好。
嗅觉初测正常。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,视力床旁粗测正常。
左眼:
球结膜稍水肿,活动正常。
右眼:
球结膜充血水肿,眶压高,外展受限。
眶周未闻及血管杂音。
双侧鼻唇沟对称,伸舌充分居中,口角无歪斜,面部感觉正常。
鼻腔、外耳道未见异常渗出物,听力粗测正常。
颈部无抵抗,转颈耸肩有力。
甲状腺大小正常,心、肺,腹部正常。
四肢肌力肌张力正常。
深浅反射以及共济运动检查正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
头颅CT(2016年03月25日,辉县人民医院):
1、双侧基底节区腔隙性梗塞;2、右侧额叶脑软化灶;3、脑白质脱髓鞘改变;4、脑萎缩;5、左侧海绵窦区动脉瘤术后改变。
初步诊断:
1、左侧后交通动脉动脉瘤介入术后;2、继发性癫痫;3、突眼待查,颈内动脉海绵窦瘘?
。
入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、大小便常规检查,血生化,甲亢五项,生长激素,泌乳素,性激素检查,结果见附表。
心电图、胸片检查示正常。
超声:
双肾,输尿管,膀胱,前列腺正常;甲状腺:
右叶1.5*1.4CM,左侧叶1.8*1.0CM,峡部厚0.2CM,甲状腺腺体组织回声均匀,右叶见0.3*0.2CM低回声结节,界清,形态规则,内部回声均匀;左侧未见异常。
CDFI:
未见异常。
入院第2日行全脑血管造影:
左侧后交通动脉动脉瘤栓塞完全,载瘤动脉通畅,无狭窄;颈内动脉以及椎基底动脉走形正常,未见狭窄,未见异常动-静脉引流征象,排除颈内动脉海绵窦瘘的可能。
入院后给予积极补充电解质、补液、营养脑神经等对症支持治疗。
入院4日后,患者意识状态转为缄默,眼部症状进行性加重,双眼球结膜明显水肿,较前加重伴眼球明显外突,眼球运动明显受限。
行眼眶CT示:
双侧眼球外突,双侧眼外肌肌腹不同程度梭形增粗,以右侧为著,左侧眼眶内侧壁局限性凹陷,请结合病史排除眼眶内占位性病变可能。
复查生化(见附表)。
入院5天后查甲状腺抗体三项,见附表。
高血压5项示:
ACTH4.07。
复查甲亢五项示:
见附表。
眼科会诊:
排除眶内占位性病变。
内分泌科会诊:
考虑垂体功能低下,建议垂体核磁共振检查,因患者动脉瘤介入手术史,不具备行核磁共振条件,暂不行垂体核磁共振检查。
讨论目的:
1、患者诊断及鉴别诊断;2、下一步治疗方案。
附表:
患者入院以来有关检验指标变化情况
附图1:
患者眼部外观图
附图2:
患者眼部CT
附表:
入院以来有关检验指标变化情况
检查
入院
第3天
第5天
第7天
第15天
参考值范围
钾
3.6
3.0
3.4
4.1
3.5
3.5-5.3(mmol/L)
钠
126
124
125
133
138
135-145(mmol/L)
氯
83.0
88.0
93.0
99.0
101.0
96-106(mmol/L)
钙
2.65
2.10
2.12
2.12
2.24
2.08-2.7(mmol/L)
TSH
0.558
0.437
0.290
0.657
0.27-4.2(mIU/L)
T3
1.58
1.10
1.01
1.14
1.3-3.10(nmol/L)
T4
152.4
107.3
97.21
97.72
66.0-181(nmol/L)
FT3
3.97
2.74
2.31
2.98
2.8-7.1(pmol/L)
FT4
22.77
17.06
15.85
17.71
12-22(pmol/L)
皮质醇(8AM)
1223
151.4
171-630(nmol/l)
皮质醇(4PM)
1025
193.1
64-327(nmol/l)
生长激素
0.297
0-10(ng/mL)
泌乳素
148.8
男性:
86-390(mIU/L)
性激素
促卵泡生成激素、促黄体生成激素、雌二醇、睾酮T、孕酮P均在正常范围内
高血压5项(站位)
ACTH4.07
ALD128.89
Cortisol23.70
Renin3.67
AⅡ8.40
7-64(ug/ml)
40-310(pg/ml)
21.0-34.2(ug/ml)
4-38(pg/ml)
49-252(pg/ml)
甲亢抗体三项
A-TG<10.00
A-TPO9.61
A-TSHR1.09
0-115(IU/ml)
0-34(IU/ml)
0-1.75(IU/L)
血常规
均在正常范围内
WBC9.4
RBC4.02
HGB121
余均在正常范围内
WBC9.4
RBC3.87
HGB116
余在正常范围内
WBC9.0
RBC37.6
HGB114
余在正常范围内
3.97-9.15×10^9/L
4.09-5.74×10^12/L
131-172g/L
肝功
A/G1.4
HDL1.9
LPa
1259.0
余在正常范围内
A/G1.2
ALB33
余在正常范围内
A/G1.2
ZDB56
ALB34
TBIL5.5
DBIL1.5
IBIL4.0
余正常范围
ZDB56
ALB34
TBIL7.3
DBIL1.5
余在正常范围内
A/G1.5-2.5
HDL0.83-1.55mmol/L
ZDB60-83g/l
ALB35-52g/l
TBIL8.1-32.5mmol/L
DBIL1.8-7.8mmol/L
尿常规
BACT15
UNCX320
0-7/uL
0-28/uL
注:
cortisol人皮质醇,renin肾素,ALD醛固酮,AⅡ血管紧张素Ⅱ,TBIL总胆红素,ZDB总蛋白
附图1:
患者眼部外观
附图2:
患者眼部CT
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