看懂心电图的方法图片+讲解.docx

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看懂心电图的方法图片+讲解

看了它你就懂看和处理常见心电图二

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余丽芳转载于：

2010-06-2806:

54|分类：

学习笔记阅读：

（10）评论：

（0）

D：

[严重的缓慢心室率型心律失常]

    不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。

（一）病态窦房结综合征

      文献示：

病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。

    个人意见：

只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。

阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。

因此病窦常发于冠心病病人。

（二）窦性停搏

    “PP间期显著长的间期内无P波发生”，显著？

就是几秒！

？

已咨询我院心电图科。

答：

“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。

”（科内标准，不代表全国）

    上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，    （三）三度及二度II型房室传导阻滞

    1、二度II型：

    PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。

就这么简单。

    2、三度（下图）：

    要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。

注：

有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。

    三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器。

当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。

    （四）长R-R间期

    不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。

这里只讲它。

        长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！

    有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

    明显长RR，一般我们的处理是：

（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。

（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。

（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：

要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。

（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。

明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。

[电解质紊乱]

    主要是低钾和高钾。

    基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。

若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。

但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。

    通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。

因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？

但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。

不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。

二、不会出人命但有临床意义的心电图

（一）ST-T改变

    我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。

    什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？

我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。

    在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高”。

肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。

    但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。

T波低平：

对于主波向上的导联，只要T波振幅<同导R波1/10就叫T波低平。

主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

    ST-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：

    1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：

    若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足（下图）。

    对于心绞痛发作胸痛，治标方法为硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：

倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。

    可用于抗心绞痛的速效药常用的有：

硝甘、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。

PS：

以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。

    2、超急性心梗。

（下图）：

中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不可能是心梗。

    3、继发改变：

心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。

    4、急性心包炎：

    未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？

）ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？

）的aVR导联ST段压低。

其中aVL、V1导ST抬高不明显。

因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5、早期复极综合征（下图）：

有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。

其它特征有：

多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。

早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。

    6、洋地黄影响：

ST-T呈鱼钩样改变。

这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。

    7、其他：

如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

    1、房早

    房早临床意义不大，特别是偶发的（<6次/分）不需理会。

只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。

    还有意义的就是房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较有临床意义）难鉴别，鉴别点：

（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍正常RR间期），室早常为完全性（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加刚好等于2倍正常RR间期）。

（2）房早伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片（rsR或M型）。

（3）同步的某些其他导联QRS不宽大。

    2、室早

    是人就懂看的一种心律失常。

频发时患者常有心悸症状。

（1）普通的室早

    偶发的无须治疗；频发的可考虑口服可达龙0.2Tid后逐渐减频；有心悸症状的更须可达龙。

频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。

（2）RonT现象

    室早波落在前一心动周期的T波之上。

临床并非少见。

其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。

    （3）多源性室早

    室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。

    临床意义：

多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：

冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。

    （三）窦速、窦缓、窦不齐

    >100次/分，<60次/分，主要是注意刚好60或100次不算窦速/窦缓。

窦不齐没什么临床意义，多发在年轻人，若差异不明显，可算是大致正常ECG。

    明显窦缓（<50）均应考虑有无病窦，阿托品试验（阿托品1.5mgiv后计20min内心率，可接ECG机或心电监护，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除和确诊的意义，注意前列腺增生、青光眼禁用）阳性更需考虑。

    阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，可口服654-2，5mgQ8h升心律。

    （四）房扑

    房扑临床较少见是因为：

它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。

        临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达龙微泵控制心室率，还可能转窦。

    （五）房室肥大

    1、左室肥大

  RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（数值必须牢背）就能诊断“左室高电压”。

必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。

当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。

    2、右室肥大

    因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV5>1.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。

    3、左房肥大

（1）P波时间>0.12S且P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。

（2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断PV1终末电势异常。

若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”

    4、右房肥大

    呼吸内科天天见，很有价值。

COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。

任何肢导P波只要>=0.25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。

有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。

三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图

（一）房室传导阻滞

    只要见PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。

    1、一度房室传导阻滞

    任一导联每个PR间期>200ms且PR间期恒定即可诊断。

    2、二度I型房室传导阻滞

    PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。

（二）电轴左右偏

    只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。

除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。

    （三）室内传导阻滞

    束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。

临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。

    左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。

对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？

）。

    我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。

    1、右束支传导阻滞

        基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。

V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了）

    教科书的图最典型最常见。

认准了V1V2，以后你就懂诊断。

    QRS波>0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。

    2、左束支传导阻滞

    V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。

    其本身临床意义不大。

但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。

当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。

    3、左前分支传导阻滞

    只有发现电轴明显左偏（超过-45。

）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无III导的S波>II导的S波，aVL的R波>I的R波。

若是，即可诊断。

（四）心脏顺、逆钟向转位

  上上的意思是，正常的ECG（上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。

    心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大

    （五）窦性、房性、交界性心律的区别

  诊断窦性心律要求：

有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。

II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律。

二者鉴别为：

一般情况下，P’-R期间>0.12S为房性，<0.12S为交界性。