布鲁菌病相关知识.docx

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布鲁菌病相关知识

布鲁菌病相关知识

【概述】

布鲁菌病（brucellosis，布病），也称波状热，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属自然疫源性疾病，临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。

【诊断】

流行病学资料及职业对协助诊断本病有重要价值，若同时有本病的一些特殊临床表现，如波状热、睾丸炎等，则诊断可基本成立。

血、骨髓、脓液等培养的阳性结果为确诊的依据。

凝集试验（或ELISA、补结试验等）宜月逐周测定，高效价或效价成倍升高者有诊断价值。

慢性患者凝集试验阴性时宜作ELISA或抗人球蛋白试验，为鉴别自然感染和人工免疫，或明确疾病是否活动，则可作2-ME试验。

【治疗措施】

㈠急性感染

1.一般疗法及对症疗法 患者应卧床休息，注意水、电解质及营养的补充，给予足量维生素B族和C，以及易于消化的饮食。

高热者可同时应用解热镇痛剂。

肾上腺皮质激素（激素）有助改善血症症状，但必须与抗生素合用，疗程3～4天。

有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，均有应用激素的指征。

2.抗菌治疗 利福平对本病有效，利福平600～900mg/天加多四环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。

羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔5～7天，每一疗程为3周。

四环素每日剂量为2g，4次分服。

发热一般于用药后3～5日内消退，此时剂量可减为1.5g。

链霉素的每日成人剂量为1g，分2次肌注。

单用四环素的复发率为305，合用时可降至10%。

SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果，对四环素过敏者、孕妇等可以采用。

疗程宜为4～6周，过短易有复发（复发率4%～50%）。

链霉素也需同用，成人剂量每日1g，分2次肌注，疗程3周。

㈡慢性感染 一般认为四环素与链霉素合用有一定疗程，但四环素的疗程应延长至6周以上，链霉素以4周为宜。

对脓性病灶可予手术引流。

布氏杆菌骨髓炎应予彻底清创，辅以长期抗菌治疗，除四环素及链霉素外，亦可试用氯霉素与庆大霉素联合疗程。

脊柱炎或椎间盘感染一般无需外科引流。

关节炎患者偶需作滑膜切除术。

布鲁菌心内膜炎宜用四环素治疗，疗程2～3个月。

链霉素6周。

四环素亦可与庆大霉素复方SMZ联合治愈本病。

也可在上述基础上加用利福平。

但成功的治疗常需换瓣。

菌菌疗程已沿用20余年，静脉注射，首剂为25万个菌体，以后依次为50万、125万、250万、500万、1000万、2000万、5000万、7500万、1亿、1.5亿。

每次注射后引起短暂的发热有效。

禁忌证为：

活动性且肺结核、风湿热、恶性肿瘤、肝肾功能不全及妊娠等。

【病原学】

国际上将布鲁菌分马尔他（羊）、流产（牛）、猪、犬、森林鼠及绵羊附睾等6个生物种，19个生物型，即羊种（3个生物型）、牛种（8个生物型，牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的，1982年国际微生物学会布鲁菌分类学会将其合并为一个生物型称为3/6型）、猪种（5个生物型，原为4型，1982年国际会议上增加第5型）、森林鼠种、绵羊附着和犬种各一生物型。

我国以羊种菌占绝对优势，其次为牛种菌，猪种菌仅存在于少数地区。

近年发现在23个省区，犬中的犬种感染率为7.5%，五省区抽样调查，人群的感染率为6.1%。

布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革兰氏染色阴性，无芽胞形成。

该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射10～20分钟、湿热60℃10～20分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。

布氏杆菌在外界环境的生活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月。

布鲁菌仅产生内霉素，对实验动物具一定毒性。

【发病机理】

布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀死，但羊型菌不易被杀。

存活的 布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。

根据人体的抗病能力和侵入菌的数量及毒力，病菌或在局部被消灭，或在淋巴结中生长繁殖而形成感染灶。

当病菌增殖达到相当数量后，即冲破淋巴结屏障而侵入血循环，此时可出现菌血症、毒血症等一系列症状。

病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶，后后中网病菌又可多次进入血循环而导致复发。

发热呈波状型（故本病又称波状热）。

 布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。

布病的发生发展乃甚为复发，一则与菌血症、毒血症、变态反应有关，二则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床表现复杂、难治。

网状内皮系统在急性期呈弥漫增生，在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等所组成的肉芽肿，此系组织对细菌产生的变态反应。

肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变。

在羊型和猪型布氏杆菌病中，特别是在后者中常有化脓性肉芽肿形成。

【病理改变】

血管的增生破坏性病变也为变态反应所致，主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与微小坏死等。

骨、关节和神经系统的变态反应性炎症主要表现为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经炎、神经根炎等。

肺可有出血卡他性肺炎，心脏病变较血管病变少见，有心内膜炎、心肌炎等。

肾混浊肿胀，偶见弥漫性肾炎和肾盂肾炎。

此外，尚有睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎等。

【流行病学】

本病全球分布，每年上报WHO的病例数愈50万。

地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。

国内多见于内蒙、东北、西北等特区，全国104个疫区均达到基本控制标准，但90年代以来，散发病例以30%～50%的速度增加，个别地区还发生暴发流行。

㈠传染源 羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。

这些家畜得本病后，早期往往导致流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。

病畜乳汁中带菌较多，排菌可达数月至数年之久。

㈡传染途径 在国内牧民接羔为主要传染途径，兽医为病畜接生也极易感染。

此外，剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染，病菌从接触处的破损皮肤进入人体。

实验室工作人员常可由皮肤、粘膜感染细菌。

进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时，病菌可自消化道进入体内。

此外，病菌也可通过呼吸道粘膜、眼结膜和性器官粘膜而发生感染。

㈢易感人群 人群对布鲁菌普遍易感，青壮年男性由于职业关系，其发病率高于女性。

国内以特区牧民的感染率最高，多发生于春未夏初或夏秋之间，乃与羊的产羔季节有关。

患病后有一定的免疫力，但再感染者并不太少见。

【临床表现】

本病临床表现变化多端，就个别病人而言，其临床表现可以很简便，仅表现为局部脓肿，或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。

羊型和猪型 布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻，部分病例可以不发热。

国内以羊型 布病最为多见，未经治疗者的自然病程为3～6个月（平均4个月），但可短仅1个月或长达数年以上。

本病的病程一般可为急性期和慢性期，牛型的急性期常不明显。

潜伏期7～60日，一般为2～3周，少数患者在感染后数月或一年以上发病。

实验室中受染者大多于10～50日内发病。

人类 布鲁氏菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。

见表11-27。

表11-27  布鲁氏菌病的临床分类

诊断前症状持续时间

主要症状及持续时间

实验诊断

其他

亚临床

-

无症状

血清学（+），属低滴度

多见于屠宰工人，畜牧者、兽医

急性及亚急性

2～3个月

3个月～一年

出汗、关节痛、发热、肝、脾、淋巴结肿大，疲劳、食欲不振、头痛等

血清学（+）

骨髓培养（+）

羊型伴严重并发症

慢性

＞一年

以神经精神症状及低热为主

血清学阴性或低滴度，培养（-）

局限性

未经治疗的亚急性、慢性病例

骨、关节、泌尿生殖器、肝、脾等易受累

血清学（+）特殊培养基

培养（+）

复发

2～3月

类似急性期，但发热较高，出汗、疲劳、衰弱

血清学（+）

培养（+）

需与再感染鉴别

㈠亚急性及急性感染 病多缓起，急骤起病者约占10～30%。

少数患者有至数日的前驱症状，如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。

急性期的主要临床表现为发热（45%～100%）、多汗（40%～95%）、乏力（30%～10%）、关节炎（70%～90%）、睾丸炎（占男性病例的20%～40%）等。

热型以弛张型最为多见，波状型虽仅占5%～20%，但最具特征性，其发热其增殖为2～3周，继以3～5日至2周无热期后热再起，如此循环起伏而呈波状型；多数患者仅有2～3个波，偶可多达10个以上。

其他热型尚有不规则型、持续低热等。

多汗是本病的突出症状，每较其他热性病为著。

常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓，大多患者感乏力、软弱。

关节疼痛常使患者辗转呻吟和痛楚难忍，可累及一个或数个关节，主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。

痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。

部分患者的关节有红肿，侧有化脓。

局部肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。

肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，后者可出现痉挛性疼痛。

睾丸炎也是布病的特征性症状之一，乃睾丸及附睾被累及所致，大多呈单侧性，可大如鹅卵，伴明显压痛。

次要症状有头痛（30%～84%）、神经痛、肝脾肿大（约50%）、淋巴结肿大等，皮疹较少见。

㈡慢性感染 特点为：

①主诉多，尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多，还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等，如胃纳差、腹泻、便秘等，还可有失眠、抑郁、易激动等，易被诊为神经官能症。

②急性期遗留的症状，如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。

固定而顽固的关节痛多见于羊型，化脓性并发症则多见于猪型。

如药物的疗程不足，则复发率可达10%～40%，高于未接受特效治疗的患者（6%～10%）。

经彻底治疗3年后再发病者称为再感染。

【并发症】

有心内膜炎、心包炎、脑膜脑为、脑膜炎、脊髓炎、支气管肺炎、胸膜炎、子宫内膜炎等，个别病人可发生失语、瘫痪、听力减退、耳聋、角膜炎、视神经炎、视网膜炎、肾炎、肾盂肾炎等。

妊娠患者发生流产者约占1%。

【辅助检查】

㈠周围血象 白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多。

血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。

贫血不清，仅见于严重患者或有延徒性病灶者。

㈡各种培养 需时较长，4周后仍无生长方可放弃。

骨髓培养的阳性率高于血液，慢性期尤然。

急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%～80%。

牛型布鲁菌初分离时需10%的二氧化碳。

从尿液、脑膜炎患者的脑脊液、脓液等中也可分离出病菌，可将标本接种于豚鼠或小白鼠。

㈢各种免疫学试验

1.血清凝集试验 试管法乃直接检测脂多糖抗原的抗体，效价≥1∶160为阳性，但注射需乱菌苗后也可呈阳性，故应检查双份血清，若效价有4倍或以上增长，乃提示近期布氏杆菌感染。

2.酶联免疫吸附试验（ELISA） 该法的阳性率高于凝集试验，且检测IgM及IgG的敏感性相似。

因慢性患者的抗体属IgG型，故本法可同时用于急、慢性病人的诊断。

近来有采用亲和素酶联试验，较ELISA更敏感。

3.2-巯基乙醇（2-mercaptoethanol，2-ME）试验本法可检测IgG，用于鉴别自然感染与菌菌免疫。

自然感染达1个月后，体内凝集即以IgG型为主（初为IgM型），该IgG对2-ME有耐受性；而菌菌免疫后3个月内的凝集素均以IgM为主，可为2-ME所破坏。

4.补结试验 补吉抗体亦属IgG，病程第3周的效介可超过1∶16。

本试验的阳性率高于凝集试验，特异性亦高，但出现时间晚于凝集试验。

5.抗人球蛋白试验 病人尚可产生一种不完全抗体，后者虽可与抗原结合，但肉眼不可见。

当将抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗体复合物中，即出现直接可见的反应。

不完全抗体出现早而消失晚，故可用于急、慢性期病人的诊断。

鉴于本法操作复杂，只适用凝集试验阴性的可疑病人，效价＞1∶80为阳性。

6.皮内试验 布鲁菌素皮试乃为一种延迟超敏反应，24～48小时观察结果。

仅有局部红晕而无肿块者为阴性，局部红肿和硬快的直径达2～6cm者为阳性。

皮试在病程6个月内的阳性率很低，慢性期患者几近100%呈阳性或强阳性反应。

7.其他免疫学试验 有反向被动血凝试验、放射免疫、间接免疫荧光试验等，因操作复杂，不适于普遍采用。

㈣其他检查 脑脊液检查适用于脑膜炎患者，脑脊液细胞增多（淋巴细胞为主），蛋白质增高，其余均正常。

心电力产可示P-R新时期处长、心肌损害、低电压等。

骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小，椎间盘和椎间隙变窄等。

肝功能及脑电图的改变的均属非物异性。

【鉴别诊断】

本病的急性期易与伤寒、副伤寒、风湿病、类风湿关节炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、疟疾、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等相混淆。

布病的慢性期宜与各种骨和关节疾病、神经官能症等下鉴别。

【预后】

预后良好，患者大多于3～6个月内康复，仅10%～15%病例的病程超过6个月。

未经抗菌药物治疗的病死率为2%～3%，主要死亡原因为心几膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。

慢性患者可遗传关节病变、肌腱挛缩等而使肢体活动受限。