尾骨骨折精品课件.docx
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尾骨骨折精品课件
入院记录
姓名:
出生地:
九江市
性别:
女常住地址:
湖滨小区
年龄:
38岁工作单位:
金色年代
民族:
汉族入院时间:
2011年07月18日18:
00。
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文档交流
婚姻:
已婚病史采集时间:
2011年07月18日18:
00。
....。
文档交流
职业:
无病史陈述者:
患者本人
发病节气:
小暑可靠程度:
基本可靠
主诉:
摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。
现病史:
患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤,臀部着地,当即感臀部剧烈疼痛,不能站立即行走。
其后由同事陪同来我院诊治。
门诊予以摄片示:
尾骨骨折。
遂收入我科。
伤后无昏迷史,无头部、胸部及腹部疼痛,无恶心呕吐。
双下肢无麻木,大小便无失禁。
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..文档交流
既往史:
预防接种史不详。
平时身体健康状况一般.否认有心脏病史,否认高血压、糖尿病史,否认慢性肾炎、蛋白尿病史,否认脑血管、精神病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认外伤史,否认手术史,否认输血史。
否认食物、药物过敏史。
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.文档交流
个人史:
原籍出生,否认疫源接触史,否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,否认不良生活习惯。
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.文档交流
月经、婚育史:
14岁月经来潮,4—6天/28-30天,末次月经时间2011年07月14日,24岁结婚,生育2子1女。
配偶及子女均体健。
婚姻家庭关系和睦。
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文档交流
家族史:
家人体健,否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。
中医望、闻、切诊:
神志清楚,面色少泽,精神一般,营养中等,形体适中,平车入病房。
无口眼歪斜、半身不遂。
发黑浓密有光泽,语声正常用。
肤无黄染,无斑疹.白晴无黄染,唇稍苍白,未见乳蛾;无肝掌,蜘蛛痣.胸部虚里捕动应手,腹部无青筋暴露。
全身未扪及瘰疬,颈软无瘿痛,腹部未扪及包块。
右下肢活动受限。
前后二阴无子痈肛瘘。
未闻及异常声息、气味;舌质红,苔白,肪弦...。
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文档交流
体格检查
体温:
36.3℃脉搏:
72次/分呼吸18次/分血压:
130/80mmHg
身高:
158cm体重:
卧
发育正常,营养良好,神志清楚,语言流利,痛苦面容,平车入病房,被动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣.全身浅表淋巴结无肿大。
头颅正常无畸形,结膜无充血,眼球正常,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光及调节反射正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻中隔居中,通气通畅,嗅觉正常。
口唇无发绀,口腔粘膜正常。
舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,颈静脉无怒张,周围血管征阴性。
胸廓左右对称无畸形,胸骨无叩痛。
呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。
叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0。
5cm处,心浊音界正常,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张.腹平软,肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛,Murphy征阴性,肾脏无叩击痛,肝浊音界存在、移动性浊音阴性,肠鸣音可、约3~5次/分、无气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖无畸形,脊柱生理弯曲存在,骶椎压痛叩击痛。
四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
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.文档交流
专科检查
神清,血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。
骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。
生理反射对称存在,病理反射未引出。
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文档交流
辅助检查
2011—07—18本院X(片号:
77)线示:
第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。
入院诊断:
中医诊断:
尾骨骨折(气滞血瘀)
西医诊断:
第3尾椎骨折
住院医师签名:
上级医师签名:
病程记录
2011—07—18—19:
00
患者,女,38岁,因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。
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患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤,臀部着地,当即感臀部剧烈疼痛,不能站立即行走.伤后无昏迷史,无头部、胸部及腹部疼痛,无恶心呕吐.双下肢无麻木,大小便无失禁其后由同事陪同来我院诊治。
门诊予以摄片示:
尾骨骨折。
为进一步治疗,门诊遂拟“尾骨骨折”收入我科。
入院时症见:
神清,骶尾部肿痛不适,但无双下肢放射痛、麻木等症状,未纳眠,小便正常,大便未解,舌淡红,苔薄白,脉弦。
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文档交流
体格检查
体温:
36。
3℃脉搏:
72次/分呼吸18次/分血压:
130/80mmHg
身高:
158cm体重:
卧
发育正常,营养良好,神志清楚,语言流利,痛苦面容,平车入病房,被动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅正常无畸形,结膜无充血,眼球正常,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光及调节反射正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻中隔居中,通气通畅,嗅觉正常。
口唇无发绀,口腔粘膜正常。
舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,颈静脉无怒张,周围血管征阴性。
胸廓左右对称无畸形,胸骨无叩痛.呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。
叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处,心浊音界正常,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音.腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张.腹平软,肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛,Murphy征阴性,肾脏无叩击痛,肝浊音界存在、移动性浊音阴性,肠鸣音可、约3~5次/分、无气过水声及血管杂音.肛门及外生殖无畸形,脊柱生理弯曲存在,骶椎压痛叩击痛。
四肢无畸形.生理反射存在,病理反射未引出。
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文档交流
专科情况:
神清,血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。
骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。
生理反射对称存在,病理反射未引出。
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辅助检查:
2011-07-18本院X(片号:
77)线示:
第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。
中医辨病辨证依据:
患者,女,38岁,因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。
舌淡红,苔薄白,脉弦.根据其外伤史、症状、体征及X线检查可诊断为:
尾骨骨折,症属:
气滞血瘀。
病因病机为:
患者因摔伤而致血脉受损,血行不畅,血脉瘀滞形成淤血,故见肿胀明显,脉络痹阻,不通则痛,可见患处疼痛不适,经络不利,故活动受限,其病因为摔倒致伤,病性属实证。
若积极配合治疗,症状逐渐减轻,愈后可.。
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文档交流
中医鉴别诊断:
可与腰突症相鉴别,腰突症多为腰痛,也有活动受限症状,本病有明确外伤史,结合体格检查及X线检查可明确诊断。
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....文档交流
西医诊断依据:
1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。
2、脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限.骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。
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.....文档交流
3、2011-07-18本院X(片号:
77)线示:
第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。
西医鉴别诊断:
本病有明确的外伤史,结合患者症状、临床检查及X线检查可明确诊断,无需鉴别。
入院诊断:
中医诊断:
尾骨骨折
气滞血瘀
西医诊断:
第三尾椎骨折
诊疗计划:
1、按中医骨科常规II级护理,卧床休息,臀部垫气垫圈。
2、完善各项相关检查,给予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷纳针消肿、能量组等对症治疗。
3、避风寒,调饮食,结合中药口服、外敷等对症治疗。
4、请示上级医师指导治疗。
住院医师签名:
2011—07-1910:
00黄炳华副主任医师查房
患者入院后第1天,神清,精神一般,纳眠差,小便正常,大便未解。
自诉骶尾部疼痛。
查体:
脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。
骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好.查血常规示:
血红蛋白109g/L偏低,生化正常,尿常规示白细胞+。
黄炳华副主任医师查房后指示:
患者诊断明确,诊断为第三尾椎骨折。
诊断依据:
1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟;2、脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限.骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好;3、2011-07-18本院X(片号:
77)线示:
第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。
同意目前治疗方案,继续给予卧床休息,静滴抗炎、消肿等对症、支持治疗,密切观察病情变化。
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文档交流
黄炳华
2011-07—2010:
00毛志承主治医师查房
入院后第二天,患者神清,精神尚可,晨测体温36.7°C纳眠一般,小便正常,大便未解。
自诉骶尾部疼痛较前稍有减轻。
查体大致同前,骶尾部肿胀稍减轻,局部压痛阳性,转侧活动受限。
双下肢运动及感觉正常。
今患者要求出院,经劝阻无效,请示上级医师后告知出院后可能出现的不良后果,患者表示理解,给予签字后办理出院.疗效评价:
好转。
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文档交流
毛志承
出院记录
入院日期:
2011年07月18日
入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查):
患者,女,38岁,因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。
专科检查:
神清,血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。
骨盆挤压、分离试验阴性.四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。
生理反射对称存在,病理反射未引出。
辅助检查:
2011-07-18本院X(片号:
77)线示:
第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。
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.文档交流
入院诊断:
中医诊断:
尾骨骨折(气滞血瘀)。
西医诊断:
第3尾椎骨折.
诊断经过(包括手术日期和手术名称):
入院后完善相关检查,给予卧气垫床休息,臀部垫气垫圈,予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷钠针消肿、能量等对症、支持治疗;结合中药口服、外敷调理;加强护理、合理饮食;给予蜡疗、理疗等对症治疗。
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文档交流
出院日期:
2011年07月20日
出院天数:
2天。
出院诊断:
中医诊断:
尾骨骨折(气滞血瘀)。
西医诊断:
第3尾椎骨折。
出院时的情况:
目前患者神清,生命体征平稳,患处感疼痛、肿胀。
查体:
患者生命体征平稳,神志清,精神一般,骶尾部肿胀明显,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。
骨盆挤压、分离试验阴性。
四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。
今患者要求出院,经劝阻无效,告知患者及其家属出院后继续卧床休息,臀部垫气垫圈,加强双下肢肌肉功能锻炼,加强护理,后期可能出现骨折错位,畸形愈合、延迟愈合或不愈合,双下肢肌肉萎缩,膝、髋关节功能障碍,行走不利。
长期卧床致褥疮,肺炎,尿路感染,下肢静脉栓塞,心脑血管意外等不良后果,患者家属阅读后表示理解,今以签字为证:
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文档交流
出院医嘱:
1、门诊随诊,3天1次,请于2011—07—23来我院门诊复查.2、继续卧床休息,禁止做起、下地行走。
3、积极进行双下肢功能锻炼.4、出院带药:
接骨七厘片0.3g×60片×1盒,用法:
1。
2g2次/日口服(拒绝)。
6、CR片已由病人带走.以上出院医嘱已详细告知患者,患者阅读后表示知情,签字为证:
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上级医师签名:
经治医生签名:
年月日年月日
文档交流
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