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中医内科学教材
第一章肺系病症
第一节感冒
感冒就是感受触冒风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞,流涕,喷嚏,头痛,恶寒,发热,全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。
感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。
感冒为常见多发病,其发病之广,个体重复发病率之高,就是其它任何疾病都无法与之相比的。
一年四季均可发病,以冬春季为多。
轻型感冒虽可不药而愈,重症感冒却能影响工作与生活,甚至可危及小儿、老年体弱者的生命,尤其就是时行感冒暴发时,迅速流行,感染者众多,症状严重,甚至导致死亡,造成严重后果。
而且,感冒也就是咳嗽、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生与加重的因素。
故感冒不就是小病,须积极防治。
中医药对普通感冒与时行感冒均有良好疗效,对已有流行趋势或流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防与治疗,可以收到显著的效果。
感冒有普通感冒与时行感冒之分,中医感冒与西医学感冒基本相同,普通感冒相当于西医学的普通感冒、上呼吸道感染,时行感冒相当于西医学的流行性感冒,故西医感冒可参考本节辨证论治。
【病因病机】
1、六淫病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因,因风为六气之首,“百病之长”,放风为感冒的主因。
六淫侵袭有当令之时气与非时之气。
由于气候突变,温差增大,感受当令之气,如春季受风,夏季受热,秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒;再就就是气候反常,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,人感“非时之气”而病感冒。
六淫之间可单独致感冒,但常常就是互相兼夹为病,以风邪为首,冬季夹寒,春季夹热,夏季夹暑湿,秋季夹燥,梅雨季节夹湿邪等。
由于临床上以冬、春两季发病率较高,故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。
2、时行病毒时行者指与岁时有关,每2—3年一小流行,每10年左右——大流行的邪气;病毒者指一种为害甚烈的异气,或称疫疠之气,具有较强传染性的邪气。
《诸病源候论·时气病诸候》:
“因岁时不与,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易”,即指时行病毒之邪。
人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。
六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒,除因邪气特别盛外,总就是与人体的正气失调有关。
或就是由于正气素虚,或就是素有肺系疾病,不能调节肺卫而感受外邪。
即使体质素健,若因生活起居不慎,如疲劳、饥饿而机体功能状态下降,或因汗出衣裹冷湿,或餐凉露宿,冒风沐雨,或气候变化时未及时加减衣服等,正气失调,腠理不密,邪气得以乘虚而入。
因此,感冒就是否发生决定于正气与邪气两方面的因素,一就是正气能否御邪,有人常年不易感冒,即就是正气较强常能御邪之故,有人一年多次感冒,即就是正气较虚不能御邪之故,“邪之所凑,其气必虚”,提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下就是感冒的决定因素;二就是邪气能否战胜正气,即感邪的轻重,邪气轻微不足以胜正则不病感冒,邪气盛如严寒、时行病毒,邪能胜正则亦病感冒,所以邪气就是感冒的重要因素。
以风为首的六淫病邪或时邪病毒,侵袭人体的途径或从口鼻而人,或从皮毛而人。
因风性轻扬,《素问·太阴阳明论》说:
“伤于风者上先受之”,肺为脏腑之华盖,其位最高,开窍于鼻,职司呼吸,外主皮毛,其性娇气,不耐邪侵,故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲。
感冒的病位在肺卫,其基本病机就是外邪影响肺卫功能失调,导致卫表不与,肺失宣肃,尤以卫表不与为主要方面。
卫表不与,故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等症;肺失宣肃,故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。
由于四时六气不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热与暑热等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。
感受时行病毒者,病邪从表入里,传变迅速,病情急且重。
【临床表现】
感冒起病较急,骤然发病,无潜伏期(或潜伏期极短)。
病程短,少者3-5天,多者7-8天。
以肺卫症状为主症,如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒、发热、全身不适等。
症状表现呈多样化,以鼻咽部痒、干燥、不适为早期症状,继则喷嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不适等,轻则上犯肺窍,症状不重,易于痊愈;重则高热、咳嗽、胸痛,呈现肺卫证候。
时行感冒起病急,全身症状较重,高热,体温可达39℃-40℃,全身酸痛,待热退之后,鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。
重者高热不退,喘促气急,唇甲青紫,甚则咯血,部分患者出现神昏谵妄,小儿可发生惊厥,出现传变。
【诊断】
1、根据气候突然变化,有伤风受凉,淋雨冒风的经过,或时行感冒正流行之际。
2、起病较急,病程较短,病程3-7天,普通感冒一般不传变。
3、典型的肺卫症状,初起鼻咽部痒而不适,鼻塞、流涕,喷嚏,语声重浊或声嘶,恶风,恶寒,头痛等。
继而发热,咳嗽,咽痛,肢节酸重不适等。
部分患者病及脾胃,而兼有胸闷,恶心,呕吐,食欲减退,大便稀溏等症。
时行感冒呈流行性发病,多人同时发病,迅速蔓延。
起病急,全身症状显著,如高热,头痛,周身酸痛,疲乏无力等,而肺系症状较轻。
4、四季皆有,以冬春季为多见。
【鉴别诊断】
1、外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时,易与外感咳嗽相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;咳嗽吐痰,甚则喘息症状突出者,辨为外感咳嗽病证。
2、外感头痛当感冒出现发热恶寒、头痛时,易与外感头痛相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;若头痛明显,以其为主要痛苦者,应辨为外感头痛病证。
3、风温肺病感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状,但感冒一般病情轻微,发热不高或不发热,病势少有传变,服解表药后多能汗出热退,病程较短。
而风温肺病其病情较重,咳嗽较甚,或咳则胸痛,甚或咳铁锈色痰,必有发热,甚至高热寒战,服解表药后热虽暂减,但旋即又起,多有传变,由卫而气,人营人血,甚则神昏、谵妄、惊厥等。
4、鼻渊感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕,或伴头痛等症。
但鼻渊多流浊涕腥臭,感冒一般多流清涕,并无腥臭味;鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显,一般无恶寒发热,感冒寒热表证明显,头痛范围不限于前额或眉骨处;鼻渊病程漫长,反复发作,不易断根,感冒愈后不再遗留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。
【辨证论治】
辨证要点
1、辨风寒感冒与风热感冒感冒常以风夹寒、夹热而发病,因此临床上应首先分清风寒、风热两证。
二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症,但风寒证恶寒重发热轻,无汗,鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白,脉浮或浮紧;风热证发热重恶寒轻,有汗,鼻流浊涕,口渴,舌苔薄黄,脉浮数。
2、辨普通感冒与时行感冒普通感冒呈散发性发病,肺卫症状明显,但病情较轻,全身症状不重,少有传变;时行感冒呈流行性发病,传染性强,肺系症状较轻而全身症状显著,症状较重,且可以发生传变,人里化热,合并它病o
3、辨常人感冒与虚人感冒普通人感冒后,症状较明显,但易康复。
平素体虚之人感冒之后,缠绵不已,经久不愈或反复感冒。
在临床上还应区分就是气虚还就是阴虚。
气虚感冒者,兼有倦怠乏力,气短懒言,身痛无汗,或恶寒甚,咳嗽无力,脉浮弱等症。
阴虚感冒者,兼有身微热,手足心发热,心烦口干,少汗,干咳少痰,舌红,脉细数。
【治疗原则】
1、解表达邪感冒由外邪客于肌表引起,应遵循《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”之意,采用辛散解表的法则,祛除外邪,邪去则正安,感冒亦愈。
解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同,而分别选用辛温、辛凉、清暑解表法。
时行感冒的病邪以时行病毒为主,解表达邪又很重视清热解毒。
2、宣通肺气感冒的病机之一就是肺失宣肃,因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常,肺主皮毛,宣肺又能协助解表,宣肺与解表相互联系,又协同发挥作用。
3、照顾兼证虚人感冒应扶正祛邪,不可专事发散,以免过汗伤正。
病邪累及胃肠者,又应辅以化湿、与胃、理气等法治疗,照顾其兼证。
【分证论治】
·风寒感冒
症状:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:
辛温解表,宣肺散寒。
方药:
荆防败毒散。
本方以荆芥、防风解表散寒;柴胡、薄荷解表疏风;羌活、独活散寒除湿,为治肢体疼痛之要药;川芎活血散风止头痛;枳壳、前胡、桔梗宣肺利气;茯苓、甘草化痰与中。
风寒重,恶寒甚者,加麻黄、桂枝,头痛加白芷,项背强痛加葛根;风寒夹湿,身热不扬,身重苔腻,脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散加减;表寒兼里热,又称“寒包火”,发热恶寒,鼻塞声重,周身酸痛,无汗口渴,咽痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,或尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数,解表清里,用双解汤加减。
风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等,轻证亦可用生姜10克,红糖适量,煎水服用。
·风热感冒
症状:
发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治法:
辛凉解表,宣肺清热。
方药:
银翘散。
本方以金银花、连翘辛凉透表,兼以清热解毒;薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表,透热外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散结;竹叶、芦根甘凉轻清,清热生津止渴。
发热甚者,加黄芩、石膏、大青叶清热;头痛重者,加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目;咽喉肿痛者,加板蓝根、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者,加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰;口渴重者,重用芦根,加花粉、知母清热生津。
时行感冒,呈流行性发生,寒战高热,全身酸痛,酸软无力,或有化热传变之势,重在清热解毒,方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。
风热感冒可用成药银翘解毒片(丸)、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。
时行感冒用板蓝根冲剂等。
·暑湿感冒
症状:
发生于夏季,面垢身热汗出,但汗出不畅,身热不扬,身重倦怠,头昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黄,胸闷欲呕,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。
治法:
清暑祛湿解表。
方药:
新加香薷饮。
本方以香薷发汗解表;金银花、连翘辛凉解表;厚朴、扁豆与中化湿。
暑热偏盛,加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热;湿困卫表,身重少汗恶风,加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表;小便短赤,加六一散、赤茯苓清热利湿。
暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者,可用成药藿香正气丸(片、水、软胶囊)等。
·体虚感冒
年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。
气虚感冒素体气虚者易反复感冒,感冒则恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛,汗出,倦怠乏力,气短,咳嗽咯痰无力,舌质淡苔薄白,脉浮无力。
治法为益气解表,方用参苏饮加减。
药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪;苏叶、葛根疏风解表;半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳;木香、枳壳理气调中;姜、枣调与营卫。
表虚自汗者,加黄芪、白术、防风益气固表;气虚甚而表证轻者,可用补中益气汤益气解表。
凡气虚易于感冒者,可常服玉屏风散,增强固表卫外功能,以防感冒。
阴虚感冒阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗外出,微恶风寒,少汗,身热,手足心热,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。
治法为滋阴解表,方用加减葳蕤汤加减。
方中以白薇清热与阴,玉竹滋阴助汗;葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风;甘草、大枣甘润与中。
阴伤明显,口渴心烦者,加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。
【转归预后】
风寒感冒,寒热不退,邪气可化热而见口干欲饮,痰转黄稠,咽痛等症状。
反复感冒,引起正气耗散,可由实转虚;或在素体亏虚的基础上反复感邪,以致正气愈亏,而成本虚标实之证。
感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。
一般而言,感冒的预后良好,但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症,可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。
【预防与调摄】
加强体育锻炼,增强机体适应气候变化的调节能力,在气候变化时适时增减衣服,注意防寒保暖,慎接触感冒病人以免时邪入侵等,对感冒的预防有重要作用。
尤其就是时行感冒的流行季节,预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。
主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。
不过随着季节的变化,预防感冒的药物亦有所区别。
如冬春季用贯众、紫苏、荆芥;夏季用藿香、佩兰、薄荷;时邪毒盛,流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。
常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。
感冒病人应适当休息,多饮水,饮食以素食流质为宜,慎食油腻难消化之物。
卧室空气应流通,但不可直接吹风。
药物煎煮时间宜短,取其气全以保留芳香挥发有效物质,无汗者宜服药后进热粥或覆被以促汗解表,汗后及时换干燥洁净衣服免再次受邪。
【结语】
感冒就是感受风邪为代表的六淫、时邪病毒,侵犯肺卫,以恶寒发热、头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏咳嗽,全身不适为临床特征的常见外感病证,四季皆有,以冬春季为多。
病机为卫表不与,肺失宣肃,治疗以解表宣肺为原则,但应分清风寒、风热与暑湿及兼夹病邪的不同,而分别采用辛温解表、辛凉解表与解表清暑祛湿等治法祛除表邪,时邪病毒又当以清热解毒为治疗重点。
感冒的治疗一般禁用补法,以免敛邪,但若体虚之人,又当在解表剂中佐以益气、养阴等补益之品,以扶正祛邪。
正确的煎药、饮食等调护,有助感冒的迅速康复。
感冒的预防很重要,尤其就是对有时行感冒流行趋势的地区、单位,更应尽早采取措施,以免成蔓延之势。
第二节咳嗽
咳嗽就是指外感或内伤等因素,导致肺失宣肃,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
历代将有声无痰称为咳,有痰无声称为嗽,有痰有声谓之咳嗽。
临床上多为痰声并见,很难截然分开,故以咳嗽并称。
咳嗽就是内科中最为常见的病证之一,发病率甚高,据统计慢性咳嗽的发病率为3%-5%,在老年人中的发病率可达10%—15%,尤以寒冷地区发病率更高。
中医中药治疗咳嗽有较大优势,积累了丰富的治疗经验。
咳嗽既就是独立性的病证,又就是肺系多种病证的一个症状。
本节就是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病证。
西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治,其她疾病兼见咳嗽者,可与本病证联系互参。
【病因病机】
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽,外感咳嗽病因为外感六淫之邪;内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调,内生病邪。
外感咳嗽与内伤咳嗽,均就是病邪引起肺气不清失:
于宣肃,迫气上逆而作咳。
1,外感病因由于气候突变或调摄失宜,外感六淫从口鼻或皮毛侵入,使肺气被束,肺失肃降,《河间六书·咳嗽论》谓:
“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳嗽”即就是此意。
由于四时庄气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。
风为六淫之首,其她外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多。
《景岳全书·咳嗽》说:
“外感之嗽,必因风寒。
”
2、内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。
饮食不当,嗜烟好酒,内生火热,熏灼肺胃,灼津生痰;或生冷不节,肥甘厚味,损伤脾胃,致痰浊内生,上千于肺,阻塞气道,致肺气上逆而作咳。
情志刺激,肝失调达,气郁化火,气火循经上逆犯肺,致肺失肃降而作咳。
肺脏自病者,常由肺系疾病日久,迁延不愈,耗气伤阴,肺不能主气,肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰,肺阴虚而虚火灼津为痰,痰浊阻滞,肺气不降而上逆作咳。
咳嗽的病位,主脏在肺,无论外感六淫或内伤所生的病邪,皆侵及于肺而致咳嗽,故《景岳全书·咳嗽》说:
“咳证虽多,无非肺病。
;这就是因为肺主气,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐邪侵,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而作咳。
正如《医学三字经·咳嗽》所说:
“肺为五脏之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。
”《素问·咳论》说:
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。
”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺,凡脏腑功能失调影响及肺,皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。
但就是其她脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。
肺主气,咳嗽的基本病机就是内外邪气干肺,肺气不清,肺失宣肃,肺气上逆迫于气道而为咳。
《医学心悟·咳嗽》指出:
“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。
”提示咳嗽就是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。
外感咳嗽病变性质属实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火,以风寒为多,病变过程中可发生风寒化热,风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。
内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见,她脏及肺者,多因邪实导致正虚,肺脏自病者,多因虚致实。
其病理因素主要为“痰”与“火”,但痰有寒热之别,火有虚实之分,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰。
她脏及肺,如肝火犯肺每见气火耗伤肺津,炼津为痰。
痰湿犯肺者,多因脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚为痰浊,上贮于肺,肺气壅塞,上逆为咳。
若久病,肺脾两虚,气不化津,则痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。
久病咳嗽,甚者延及于肾,由咳致喘。
如痰湿蕴肺,遇外感引触,转从热化,则可表现为痰热咳嗽;若转从寒化,则表现为寒痰咳嗽。
肺脏自病,如肺阴不足每致阴虚火旺,灼津为痰,肺失濡润,气逆作咳,或肺气亏虚,肃降无权,气不化津,津聚成痰,气逆于上,引起咳嗽。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病,病久则邪实转为正虚。
外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,转为内伤咳嗽;肺脏有病,卫外不固,易受外邪引发或加重,特别在气候变化时尤为明显。
久则从实转虚,肺脏虚弱,阴伤气耗。
由此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果。
【临床表现】
肺气不清,失于宣肃,上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。
由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别,咳嗽有不同的临床表现。
咳嗽的病程,有急性咳嗽与慢性咳嗽。
咳嗽的时间,有白日咳嗽甚于夜间者,有早晨、睡前咳嗽较甚者,有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。
咳嗽的节律,有时作咳嗽者,有时时咳嗽者,有咳逆阵作、连声不断者。
咳嗽的性质,有干性咳嗽、湿性咳嗽。
咳嗽的声音,有咳声洪亮有力者,有咳声低怯者,有咳声重浊者,有咳声嘶哑者。
咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。
痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。
痰的质地有稀薄、粘稠等。
有痰量少甚至干咳者,有痰量多者。
痰有无明显气味者,也有痰带腥臭者。
【诊断】
1、以咳逆有声,或咳吐痰液为主要临床症状。
2、急性咳嗽,周围血白细胞总数与中性粒细胞增高。
3、听诊可闻及两肺野呼吸音增粗,或伴散在干湿性哕音。
4、肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。
【鉴别诊断】
1、哮病、喘病哮病与喘病虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。
哮病主要表现为喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧,发作与缓解均迅速。
喘病主要表现为呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧。
2、肺胀肺胀常伴有咳嗽症状,但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史,除咳嗽症状外,还有胸部膨满,喘逆上气,烦躁心慌,甚至颜面紫暗,肢体浮肿等症,病情缠绵,经久难愈。
3、肺痨咳嗽就是肺痨的主要症状之一,但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状,具有传染性,X线胸部检查有助鉴别诊断。
4、肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状,但多发于40岁以上吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,一般咳嗽病证不具有这些特点,肺部X线检查及痰胞学检查有助于确诊。
·
【辨证论治】
辨证要点
1、辨外感内伤外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。
内伤咳嗽,多为久病,常反复发作,病程长,可伴见它脏见证。
2、辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚,阴津亏耗咳嗽则属虚,或虚中夹实。
另外,咳声响亮者多实,咳声低怯者多虚;脉有力者属实,脉无力者属虚。
【治疗原则】
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。
外感咳嗽,为邪气壅肺,多为实证,故以祛邪利肺为治疗原则,根据邪气风寒、风热、风燥的不同,应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。
内伤;咳嗽,多属邪实正虚,故以祛邪扶正,标本兼顾为治疗原则,根据病邪为“痰”与“火”,祛邪分别采用砝痰、清火为治,正虚则养阴或益气为宜,又应分清虚实主次处理。
咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。
外感咳嗽一般;均忌敛涩留邪,当因势利导,俟肺气宣畅则咳嗽自止;内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气。
咳嗽就是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。
外证论治
外感咳嗽
·风寒袭肺
症状:
咳声重浊,气急,喉痒,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
方药:
三拗汤合止嗽散。
方中用麻黄、荆芥疏风散寒,合杏仁宣肺降气;紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。
咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;pt;痒甚者,加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;若挟痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者,加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰;若表证较甚,加防风、苏叶疏风解表;表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音嘎,气急似喘,痰粘稠,口渴心烦,或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。
·风热犯肺
症状:
咳嗽咳痰不爽,痰黄或稠粘,喉燥咽痛,常伴恶风身热,头痛肢楚,鼻流黄涕,口渴等表热证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
方药:
桑菊饮。
方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,止咳化痰;连翘、芦根清热生津。
咳嗽甚者,加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳;表热甚者,加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛,声音嘎哑,加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠,肺热甚者,加黄芩、知母、石膏清肺泄热;若风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地凉血止血;热伤肺津,咽燥口干,加沙参、麦冬清热生津;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。
·风燥伤肺
症状:
喉痒干咳,无痰或痰少而粘连成丝,咳痰不爽,或痰中带有血丝,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,常伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮。
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
方药:
桑杏汤。
方中桑叶、豆豉疏风解表,清宣肺热;杏仁、象贝母化痰止咳;南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。
表证较重者,加薄荷、荆芥疏风解表;津伤较甚者,加麦冬、玉竹滋养肺阴;肺热重者,酌加生石膏、知母清肺泄热;痰中带血丝者,加生地、白茅根清热凉血止血。
另有凉燥伤肺咳嗽,乃风寒与燥邪相兼犯肺所致,表现干咳而少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而于等症。
用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减;药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。
若恶寒甚、无汗,可配荆芥、防风以解表发汗。
内伤咳嗽
·痰湿蕴肺
症状:
咳嗽反复发作,尤以晨起咳甚,咳声重浊,痰多,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,胸闷气憋,痰出则咳缓、憋闷减轻。
常伴体倦,脘痞,腹胀,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气与中;三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰;苏子降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子消食导滞,使气行则痰行。
两方合用,则燥湿化痰,理气止咳。
临床应用时,尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气;胸闷脘痞者,可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者,加党参、白术以健脾益气;兼有表寒者,加紫苏、荆芥、防风解表散寒。
症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。
·痰热郁肺
症状:
咳嗽气息急促,或喉中有痰声,痰多稠粘或为黄痰,咳吐不爽,或痰有热腥味,或咳吐血痰,胸胁胀满,或咳引胸痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,舌质红,脉滑数。
治法:
清热肃肺,化痰止咳。
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