大特殊作业票审批稿.docx

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大特殊作业票审批稿

YKKstandardizationoffice【YKK5AB-YKK08-YKK2C-YKK18】

大特殊作业票

XX有限公司动火作业证

动火等级：

□二级□一级□特级编号：

申请单位

申请人

动火单位

动火地点（设备）

作业内容

风险介质

无□水□酸水□

氯气□其他

动火时间

年月日时分至年月日时分

动火人

动火资格证号

动火方式

电焊□气焊□气割□

使用电动工具□其他

监护人

动火分析

采样位置或编号

采样时间

检测时间

可燃气体

（%LEL）

氧含量（%）

有毒气体浓度（ppm）

分析工签名

危害识别

火灾□

爆炸□

烫伤□

中毒□

窒息□

机械伤害□

触电□

坠落□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除，达到动火条件。

2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块，拆除相连管道（）根。

3、动火点周围（最小半径15米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。

4、高处作业已采取防火花飞溅措施。

5、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与动火点的距离大于10米，氧气瓶与乙炔瓶间隔大于5米。

6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。

7、现场配备灭火器（）个，消防水带（）根，其他。

8、已实施安全教育。

9、其他安全措施：

。

落实人

确认人

动火单位负责人签名：

年月日

申请单位负责人签名：

年月日

安环部负责人签名：

年月日

公司领导审批签名：

年月日

动火前，岗位当班班（组）长验票，签名：

年月日时分

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；动火分析如无需检测，在空白处全部打“\”。

xx有限公司进入受限空间作业证

编号：

申请车间/单位

申请人

作业单位

作业地点

作业内容

作业时间

年月日时分至年月日时分

受限空间名称

受限空间原有介质

氯气□水□空气□酸水□其他

监护人员

作业人员

检测分析

（每2小时至少检测一次）

采样位置或编号

采样时间

检测时间

氧气含量（%）

可燃气体含量（%LEL）

有毒气体含量ppm

分析人

涉及其他特殊作业

动火作业□高处作业□临时用电□抽堵盲板□其他

危害识别

中毒□

窒息□

火灾□

爆炸□

机械伤害□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。

2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。

3、带搅拌机的设备要切断电源。

挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。

必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。

6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。

7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时（无需用□/已采用□）防爆工具。

8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

9、作业监护措施：

消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。

10、已实施安全教育。

11、其他安全措施：

。

落实人

确认人

作业单位负责人签名：

年月日

申请单位负责人签名：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；检测分析中无需检测的项目打“\”。

Xx有限公司高处作业证

作业等级:

□一级（2m≤h≤5m）□二级（5m＜h≤15m）□三级（15m＜h≤30m）□特级（h＞30m）编号：

申请单位

申请人

作业地点

作业内容

作业高度

作业单位

作业人员

监护人员

作业时间

年月日时分至年月日时分

危害识别

坠落□

中毒□

触电□

烫伤□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、作业人员身体条件符合要求。

2、作业人员着装符合要求，佩戴合格的安全帽。

3、作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。

4、作业人员携带工具袋及安全绳。

5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。

6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。

7、垂直分层作业时中间有隔离措施。

8、梯子或绳子符合安全规定。

9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。

11、30米以上高处作业应配备通讯联络工具。

12、已实施安全教育。

13、其他补充安全措施：

。

落实人

确认人

作业单位负责人签字：

年月日

申请单位负责人签字：

年月日

安环部负责人签字：

年月日

公司领导审批签字：

年月日

完工验收时间年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx有限公司设备检修作业证

编号:

申请车间/单位

申请人员

监护人

检修设备（位置）

检修时间

年月日时分至年月日时分

主要检修内容

安全交出措施及注意事项

设备、工艺交出安全措施（车间落实，机修确认）

落实情况（已落实打“√”，不涉及打“\”）

1、设备已切断电源并挂牌。

2、设备已切断汽（气）源。

3、检修设备与系统间加装盲板。

4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。

5、检修部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。

6、检修部位检测分析合格。

7、挂警示牌。

8、已实施安全教育，并派专人监护。

9、其它交出措施：

。

落实人

确认人

检修时安全措施（机修落实，车间确认）

落实情况（已落实打“√”，不涉及打“\”）

1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员。

2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。

3.穿戴好劳动保护用品,注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅出伤人。

4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。

5.作业时（无需使用□/使用□）防毒面具，检修时人站上风侧。

6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。

7.其他安全措施：

。

落实人

确认人

维修安全允许程序：

是否办理附加作业证（需要的打“√”，不需要的打“\”）

1、动火作业许可证□；2、进入受限空间作业许可证□；3、高处作业许可证□；

4、临时用电作业许可证□；5、盲板抽堵安全作业证□；6、动土作业许可证□；

7、断路作业许可证□；8、吊装作业许可证□。

检修单位负责人：

　日期:

年月日

申请单位负责人：

　日期:

年月日

验收

完工

完工验收程序:

是否符合以下工作要求（根据验收实际情况在相应选项打“√”,另一项打“\”,不同意验收后附理由）

1、已根据工作要求完成任务，同意验收□；

2、未完成工作任务，不同意验收□，。

检修完成交出人：

　　　　　验收人：

　　　　　日期：

年月日

xx股份有限公司盲板堵抽作业证

编号：

申请单位

申请人员

作业类别

堵□

作业地点

作业单位

作业人员

作业时间

年月日时分起至年月日时分止

设备管

道情况

原有介质

温度

压力

盲板

情况

材质

规格

数量

编号

监护人

涉及其他特殊作业

动火作业□高处作业□临时用电□受限空间□其他

危害识别

中毒□

爆炸□

火灾□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。

2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。

3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。

4、易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。

5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。

6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。

7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。

8、已实施安全教育。

9、其他补充安全措施：

。

落实人

确认人

作业单位负责人签字：

年月日

申请单位负责人签字：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

盲板位置图及编号：

编制人：

年月日

申请单位

申请人员

作业类别

抽□

作业地点

作业单位

作业人员

作业时间

年月日时分起至年月日时分止

设备管

道情况

原有介质

温度

压力

盲板

情况

材质

规格

数量

编号

监护人

涉及其他特殊作业

动火作业□高处作业□临时用电□受限空间□其他

危害识别

中毒□

爆炸□

火灾□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。

2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。

3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。

4、易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。

5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。

6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。

7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。

8、已实施安全教育。

9、其他补充安全措施：

。

落实人

确认人

作业单位负责人签字：

年月日

申请单位负责人签字：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别、涉及其他特殊作业在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx有限公司吊装作业证

作业等级：

□三级（10t≤m＜40t）□二级（40t≤m≤100t）□一级（m＞100t）编号：

吊装地点

吊装单位

吊具名称

申请人

作业内容

吊装人员

作业证号

监护人

起吊物质量（t）

吊装指挥

作业证号

作业时间

年月日时分至年月日时分

危害识别

坠落□

砸伤□

碰撞□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）。

2、指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内。

3、作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。

4、已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。

5、夜间作业采用足够的照明。

6、检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。

7、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。

8、起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围。

9、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。

10、吊装重物下面严禁站人。

11、已实施安全教育。

12、其他补充安全措施：

。

落实人

确认人

作业单位负责人签字：

年月日

申请负责人签字：

年月日

安环部负责人签字：

年月日

公司领导审批签字：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx临时用电作业证

编号：

申请单位

申请人

临时用电地点

临时用电单位

临时用电项目

临时用电时间

年月日时分至年月日时分

用电线路安装人

电工操作证号

用电设备

用电功率

工作电压

电源接入点

危害识别

火灾□

爆炸□

触电□

其他

主要安全措施（申请单位落实，送电人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”

2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。

3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。

4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。

5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。

6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米

7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。

8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。

9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。

10、已实施安全教育。

11、其他补充安全措施：

。

落实人

确认人

用电单位负责人签名：

年月日

申请单位负责人签名：

年月日

送电人签名：

年月日

配送电单位负责人签名：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx动土作业许可证

编号:

申请部门

申请人

作业单位

作业地点

工程名称

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业人

监护人

作业范围、内容、方式（附简图）

作业负责人：

危害识别

掩埋□

窒息□

爆炸□

其他

序号

主要安全措施

落实情况

1

各种电缆已确认，保护措施已落实；

2

地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；

3

已按施工方案图划线施工；

4

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；

5

已进行放坡处理和固壁支撑；

6

道路施工作业已报交通、消防、调度等部门；

7

作业现场夜间有充足照明：

A普通灯；B防爆灯；

8

在有毒气体动土地方作业人员必须佩戴防护器具；

9

外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行现场安全培训教育，进行安全交底；

10

其他补充安全措施：

落实人

确认人

动土部门

年月日

动土区域责任部门

年月日

土建

年月日

设备动力部

年月日

安环生产部

年月日

完工验收时间：

年月日时分

验收人：

注意：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx限公司断路作业许可证

编号:

申请单位

申请人

作业单位

作业单位负责人

涉及相关部门

断路时间

年月日时至年月日时

断路原因

断路地段示意图：

断路申请单位应采取的安全措施：

断路申请单位负责人（签字）：

年月日

断路作业单位应采取的安全措施：

断路作业单位负责人（签字）：

年月日

实施安全教育人：

审批部门意见：

审批部门负责人（签字）：

年月日

完工验收：

断路申请单位负责人（签字）：

断路作业单位负责人（签字）：

年月日年月日