加油站考核验收委托书试行.docx

加油站考核验收委托书试行.docx

《加油站考核验收委托书试行.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《加油站考核验收委托书试行.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

加油站考核验收委托书试行

附件1

加油站考核（验收）委托书（试行）

：

委托号

现委托你单位抓紧对安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于

前将考核（验收）资料报省局危化处。

委托单位：

（盖章）

委托日期：

附件2

编号：

200×—××××

浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行）

□票据贸易□加油站

企业名称

企业地址

经营品种

成品油许可证号

联系人联系电话

考核部门

考核日期年月日

浙江省安全生产监督管理局制样

填写说明

1、现场考核人员不少于两名。

2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“√”，不合格打“×”，无此项的打“／”。

3、若初查为不合格，考查组应填写《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》，经营单位整改完成后，填写《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。

4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“／”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。

5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。

6、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》和《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为本考核表附件。

7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。

一、考核记录

类别

考核内容与要求

初查结果

复查结果

备注

（一）

安

评

报

告

1、安全评价机构资质符合要求。

2、评价范围与企业经营许可申报范围一致。

3、评价结论明确，签章完整。

4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明确的整改措施，且有整改确认书。

（二）

经

营

场

所

1、实际经营地址与申请地址一致。

2、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。

加油站

3、选址符合当地规划要求。

4、周边安全、防火间距符合《汽车加油加气站设计与施工规范》要求，并由安全评价单位确认。

5、由具有设计资质单位设计，并由安全评价单位确认。

（三）

机

构

人

员

1、有安全管理机构或专职安全管理人员，并有明确设立或任命文件。

2、企业主要负责人取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。

3、安全生产管理人员取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。

4、特种作业人员具备相应的资质证书，熟悉岗位安全作业要求。

5、从业人员经培训合格，熟悉本岗位安全作业要求。

（四）

管

理

制

度

1、危险化学品有相应的安全技术说明书。

2、各部门、岗位、人员安全生产责任制健全。

3、有相应的规章制度及记录表卡[加油站至少包括：

劳动保护用品管理制度、安全教育培训制度、购销管理制度、安全检查及隐患整改制度、事故报告处理制度、安全生产奖惩制度、设备设施管理制度、许可证管理制度}。

原设立企业的各项制度已认真贯彻执行。

4、有相应的岗位操作规程（包括装卸、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等）。

（五）

设

备

设

施

加油站

1、有醒目的安全警示标志。

2、消防通道畅通、安全出口畅通。

3、有供对外报警、联络的通讯设备。

4、配备相应的消防设施。

5、消防设施、器材有专人管理，保证完好有效；消防器材设置在明显且便于取用的地点。

6、有符合国家标准规定的防雷、防静电接地，并经检测合格。

（六）

应

急

救

援

加油站

1、有规范、适用的应急救援预案，预案告知员工。

2、定期组织演练，并有记录（新设企业应明确每年演练的次数）。

二、考核结论

依据

1、《危险化学品安全管理条例》（国务院令344号）

2、《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家经贸委令36号）

3、《浙江省危险化学品经营许可证管理实施办法》（浙安监管危化〔2006〕156号）

初查

现场考核结论如下第条

1、合格

2、不合格，整改意见详见《危险化学品经营许可证

安全条件现场考核整改意见通知书》

（单位盖章）

现场考核人：

负责人：

年月日

复查

经对《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》进行确认，结论如下

第条：

1、整改合格2、整改不合格

（单位盖章）

承办人：

负责人：

年月日

危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书

——————————：

经对你单位条件进行现场考核，发现存在如下问题：

望你单位对上述问题及时整改，并于年月日前将整改结果书面送达我局。

安全生产监督管理局

检查人员：

年月日

受检单位代表：

年月日

本通知书一式两份，检查部门、受检单位各持其一。

危险化学品经营许可证安全条件整改情况报告书

安全生产监督管理局：

我单位经营许可证现场审查提出条问题，现整改完毕，报告如下：

（单位盖章）

企业负责人：

年月日

注：

新设立尚未办理工商注册登记的单位可以不加盖公章。

当地县（市、区）安监局确认意见：

（单位盖章）

核查人：

负责人：

年月日

附件3　　加油站建设项目设立申请审核表（试行）

企业名称

项目类型

□新建□改建□扩建

注册地址

项目建设地址

项目总投资

经济类型

安全设施投资

占地面积（亩）

法定代表人

联系电话

负责人

联系电话

联系人

联系电话

安评报告

出具机构

报告类型

□安全预评价报告

完成日期

项目审批

行政部门

审批

类型

□核准□审核

□其他（另附页说明）

文号

建设项目规划许可部门

文号

审

核

资

料

□建设（规划）主管部门颁发的加油站建设项目规划许可文件（复印件）

□工商行政主管部门颁发的企业法人营业执照或者企业名称预先核准通知书（复印件）

□投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）证明材料

□加油站建设项目安全预评价报告

申请

单位

承诺

本单位提供的资料，信息均真实可靠。

（单位盖章）

法定代表人（主要负责人）：

年月日

部属企业（省级公司）意见

承办人：

（单位盖章）

负责人：

年月日

注：

非部属企业（省级公司）不必填此项

专家组意见

专家组长：

年月日

安监

部门

意见

（单位盖章）

承办人：

负责人：

主管领导：

年月日

审核登记号：

审核时间：

年月日

备注：

审核登记号：

危立审（年份）—地区代码—0000

附件4

项目设计申请受理编号：

危设（年份）—地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施

设计审查申请书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

设计单位　　　　　　　　　　　　　　　

联系人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

浙江省安全生产监督管理局制样

一、建设项目申请单位、设计单位基本情况

申请单位情况

申请单位

项目建设

地址

经济类型

项目总投资

安全设施投资

占地面积（亩）

申请经营

地址

邮编

法定代表人

电话

负责人

电话

联系人

电话

传真

建设项目设立审核登记号

时间

设计单位情况

单位名称

地址

邮编

法定代表人

设计资质

证书号

设计资质业务范围

项目组长

电话

手机

二、项目设计情况

主要设计人员

姓名

技术

职称

所学

专业

从事

专业

专业

年限

项目设计分工

完成设计时间

设计所采用法律法规规章和标准规范清单：

加油站平面布置图及工艺流程简介：

项目主要设备设施清单及要

求

品名

型号规格大小

材质要求

制造单位及资质

列出有特殊要求的仪器仪表清单：

涉及成品油品名及数量

品名

基本理化性能指标

年活动量

现场最大活动数量

安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明：

（单位盖章）

年月日

附件5

项目设计申请受理编号：

危设（年份）—地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施设计

审查书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

项目建设地址　　　　　　　　　　　　　

设计单位　　　　　　　　　　　　　　　

联系人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

浙江省安全生产监督管理局制样

一、设计申请审查情况

组织单位

组长

审查时间

审查地点

专家组长

审查组成员

有关部门成员

姓名（签名）

单位

专业特长

职务/职称

技术专

家组成员

二、申请文件资料审查及安全设施设计专篇专家组评审表

序号

审查内容

审查结论

备注

1、

申请文件、资料符合性情况

□合格□不合格

2

设计单位资质情况

□合格□不合格

3

采用国家相关法律法规规章和标准情况

□合格□不合格

4

项目涉及的危险危害因素及程度辨识和认知情况

□合格□不合格

5

设计中采纳评价报告提出的安全对策和建议情况

□合格□不合格

6

设计中提出安全设施和措施针对性、可行性情况

□合格□不合格

审查意见：

专家组成员：

专家组长：

年月日

部属企业（省级公司）审核意见：

部门负责人：

主管领导：

（单位盖章）

年月日

注：

非部属企业（省级公司）不必填此项

安监部门

意见

根据专家组意见，同意项目安全设施设计专篇。

承办人：

（单位盖章）

负责人：

主管领导：

年月日

加油站建设项目安全设施设计审查意见书编号

附件6

加油站建设项目安全设施设计审查意见书（试行）

受理编号：

申请单位

项目类型

□新建□改建□扩建

项目地址

法人代表

电话

联系人

联系电话（手机）

设计单位

资质编号

审查依据

《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安监总局令第8号）、《浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则》（浙安监管危化[2007]41号）

安监

部门

意见

承办人：

负责人：

审查部门（盖章）

主管领导：

年月日

备注

附件7

项目验收申请受理编号：

危验（年份）-地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施

竣工验收申请书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

项目地址　　　　　　　　　　　　　　　

联系人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

浙江省安全生产监督管理局制样

一、建设项目申请单位基本情况

申请单位

建设项目地址

经济类型

邮编

项目总投资

安全设施投资

法定代表人

电话

负责人

电话

安全生产管理部门

部门

人数

联系人

电话

传真

项目职工人数

技术人员人数

项目施工完成情况概述：

安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述：

二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见

设计单位

地址

邮编

法定代表人

设计资质

证书号

项目组长

电话

手机

项目单位是否按设计文件要求组织施工？

若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？

设计单位对安全设施建设情况的陈述：

由我公司负责设计的　　　　项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改　　次，发出设计联系单　　份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。

　　　　　　　　　　设计单位项目负责人（签章）

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

三、项目施工单位情况

单位名称

地址

邮编

经济类型

联系电话

传真

法定代表人

项目负责人

电话

资质级别

资质证书号

资质范围

施工起止日期

施工单位概况和承担主要相关项目名称：

施工单位对安全设施施工情况的陈述：

由我公司负责施工的　　　　项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改　　次，收到设计联系单　　份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。

　　　　　　　　　施工单位项目负责人（签章）

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况）

单位名称

地址

邮编

经济类型

联系电话

传真

法定代表人

项目负责人

电话

资质级别

资质证书号

资质范围

监理起止日期

监理单位概况和承担主要相关监理项目名称：

监理单位对安全设施施工情况的陈述：

由我公司负责施工的　　　　　　项目，在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。

　　　　　　　　　监理单位项目负责人（签章）

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

五、电气设备设施检测检验情况

供配电检测检验

检测单位名称

地址

邮编

法定代表人

联系电话

传真

项目负责人

资质证书号

资质范围

检测起止日期

检测范围（内容）

检测结果（可附检测报告）：

（单位盖章）

年月日

防雷检测检验

检测单位名称

地址

邮编

法定代表人

联系电话

传真

项目负责人

资质证书号

资质范围

检测起止日期

检测范围（内容）

检测结果（可附检测报告）：

（单位盖章）

年月日

防静电检测

检验

检测单位名称

地址

邮编

法定代表人

联系电话

传真

项目负责人

资质证书号

资质范围

检测起止日期

检测范围（内容）

检测结果（可附检测报告）：

（单位盖章）

年月日

六、建设项目安全设施验收评价报告

评价机构

单位名称

联系电话

地址

邮编

资质级别

资质证书编号

法定代表人

资质范围

主要编制人

姓名

何种专业技术职称

安全评价工作资格证书

已从事过何种专业

技术工作

专业技术工作年限

报告结论性意见及整改措施

七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见

评审组织

单位

联系电话

评审日期

评审形式或

会审地址

评审组长

联系电话

评审专家组成员

姓名

单位

专业及职称

从事何种专业

专业技术工作年限

专家组评审意见

（可另附页）

评审组长：

年月日

附件8

项目验收申请受理编号：

危验（年份）-地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施

竣工验收书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

项目建设地址　　　　　　　　　　　　　

联系人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

浙江省安全生产监督管理局制样

一、审查组对项目竣工验收情况

组织单位

组长

审查时间

审查地点

专家组长

审查组成员

有关部门成员

姓名（签名）

单位

专业特长

职务/职称

技术专

家组成员

二、建设项目竣工验收申请文件资料审查

序号

审查项目

审查内容

审查结果

备注

1

申请文件、资料符合性情况

申请文件、资料是否符合要求。

□合格□不合格

2

设计、施工、监理、评价单位资质情况和各有关单位的竣工验收意见

查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。

各单位竣工验收意见。

□合格□不合格

3

设施设备检测检验情况

查阅专家组验收审查内容。

□合格□不合格

4

项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求

查阅相关文书。

□合格□不合格

5

安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况

查阅专家组验收审查内容。

□合格□不合格

6

员工上岗培训情况

查阅专家组验收审查内容。

□合格□不合格

7

验收评价报告提出的整改意见是否已落实

查阅整改确认书。

□合格□不合格

三、项目验收审查内容

审查栏目

序号

审查内容

审查意见

审查人

相关

单位

部门

验收

意见

1

建设单位（业主单位）对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论

2

设计单位对现有的安全设施应明确符合原设计的要求及规范要求

3

相关施工单位对自身安装的安全设施合格有明确的结论

4

监理单位对所监理的相关安全设施合格有明确的结论

5

防静电检测检验报告有明确合格的结论

6

防雷检测检验报告有明确合格的结论

7

安全验收评价单位对安全评价结论明确，需整改的问题有明确的整改确认报告

8

消防部门对现有安全设施的具体验收意见

设施

设备

管理

9

重大危险源设立安全警示牌、重大危险源危险物质安全周知牌、重大危险源应急救援资料箱并向当地安监局申报登记备案。

10

防静电等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。

11

防雷等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。

12

对其可能发生的生产安全事故，配备必要的应急救援器材、设备

安全管理机构和安全管理制度

13

建立安全生产管理机构、按规定有专职安全管理人员

14

建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程

人员培训

15

主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员要获得监管部门核发的证书

16

对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并建立相应台帐

安全投入

17

建立年度安全投入计划并符合安全生产要求

18

依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费

应急救援

19

针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练

验收审查专家组意见见打“√”栏：

1.□安全设施竣工验收合格。

2.□基本合格，存在问题见附页。

3.□不合格。

专家：

专家组长：

年月日

部属企业（省级公司）审核意见。

（单位盖章）

年月日

部门负责人：

主管领导：

注：

非部属企业（省级公司）不必填此项

安监

部门

意见

根据以上意见，同意安全设施投入使用。

承办人：

负责人：

（单位盖章）

主管领导：

年月日

加油站建设项目安全设施竣工验收意见书编号

加油站建设项目安全设施竣工验收整改意见通知书

附页：

（单位）：

经审查，你单位存在以下问题：

针对上述问题，你单位应于年月日前整改完毕，填写《加油站建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书》，经专家组长确认、核实后，报相应安监部门。

专家：

专家组长：

年月日

企业负责人：

年月日

加油站建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书

安全生产监督管理局：

我单位加油站建设项目安全设施竣