临床知识要点整理.docx

临床知识要点整理.docx

《临床知识要点整理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床知识要点整理.docx（116页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床知识要点整理

1、IgA肾病病理的牛津分型

IgAN肾脏病理的牛津分型为更好的分类疾病结局做出了贡献。

在一项纳入肾活检证实的IgAN的成人和儿童患者的回顾性分析中，随访中位5年的时间，肾活检结果由独立的病理专家进行评分。

确定了四项预测结局的组织学指标：

系膜增生（M）、内皮毛细血管内增生（E）、节段性肾小球硬化（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T），统称为「MEST标准」。

2、碱性磷酸酶分为两类，组织特异性碱性磷酸酶和组织非特异性碱性磷酸酶，其中组织特异性碱性磷酸酶（AP）包含三种酶，分别是小肠型（150kDa），胎盘型和干细胞型，这三种酶分别由3种不同的基因编码；而组织非特异性碱性磷酸酶则有骨特异性碱性磷酸酶（Bone-SpecificAlkalinePhosphatase，BSAP）、肝型和肾型碱性磷酸酶。

组织特异性碱性磷酸酶占总体的5%，而BSAP和肝型碱性磷酸酶分别占总体的50%、45%。

骨转化水平越高，骨特异性碱性磷酸酶和总碱性磷酸酶水平越高。

BSAP≥20ng/ml，单独或与PTH≥200pg/ml联合，对诊断高转运性骨病有最高的敏感性、特异性，并可排除正常转运性骨病和低转运性骨病。

3、HD充分性标准：

（1）患者自我感觉良好

（2）血压<140/90mmHg

（3）无明显水负荷（<3%体重）

（4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L）

（5）营养状态良好（Alb>35g/L）

（6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%）

（7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常）

（8）周围神经传导速度和脑电图正常

（9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/（Kg.d）

4、低蛋白的血清钙校正公式

纠正的血清钙（mmol/L）=血清钙（mmol/L）—【0.02×白蛋白（g/L）】+0.8或纠正的血清钙（mg/dL）=血清钙（mg/dL）+0.8×【4—白蛋白（g/L）】

5、双硫仑样反应治疗：

一旦确诊后及时给予吸氧、补液，肌肉注射异丙嗪，静脉注射地塞米松，同时应用高糖和纳洛酮加速乙醇分解代谢;必要时给予多巴胺等血管活性药物。

经过积极救治，多数患者病情在1～2小时内缓解。

若抢救不及时将致患者死亡。

6、常用静脉降压药

血管舒张剂

1．硝普钠

作用机制：

主要作用于动脉、静脉平滑肌，使动静脉舒张而达到降压效果。

适应证：

高血压急症、外科麻醉、控制性降压、急性心力衰竭（包括急性肺水肿）。

用药方法：

将原液溶于5%葡萄糖稀释后在避光条件下微量泵泵入。

成人起始剂量为每分钟0.5μg/Kg，根据治疗反应以0.5μg/min/Kg递增至最佳剂量，常用剂量为每分钟按体重3μg/Kg。

总量不能超过3.5mg/Kg。

用药经验：

（1）突然停药可导致反跳性血压升高。

（2）配药到滴注需全程避光。

（3）长期用药可导致氰化物中毒，故血压稳定后应逐渐过渡到口服降压药。

使用天数最好不超过3天。

（4）若剂量达到每分钟10μg/Kg，需要联合其他降压药。

2．硝酸甘油

作用机制：

扩张血管平滑肌，对静脉作用强于动脉。

适应证：

用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。

用药方法：

用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注（或微量泵入）。

起始剂量为5μg/min，可每3-5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。

注意事项：

（1）患者对本药的个体差异很大，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

（2）禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。

钙离子拮抗剂

3.尼卡地平注射液

作用机制：

通过抑制Ca++流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使脑，冠状动脉及肾血流量增加，发挥降压作用。

适应证：

手术时异常高血压的急诊处置，高血压性急症。

用药方法：

生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释为0.1-0.2mg/ml，以每分钟0.5-6µg/kg（体重）的速度滴注。

以每分钟0.5µg/kg（体重）开始，将血压降到目的值后，边监测血压边调节滴注速度。

注意事项：

可能出现心动过速、心慌等不适症状；脑血管病急性期颅内压增高的病人禁忌。

肾上腺素受体拮抗剂

1．盐酸拉贝洛尔注射液

作用机制：

阻断α及β肾上腺素能受体。

适应证：

高血压危象、外科手术前控制血压、嗜铬细胞瘤的降压治疗及妊娠高血压。

用药方法：

1.静脉推注：

一次25-50mg+10%葡萄糖注射液20ml，于5-10分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于15分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。

总剂量不应超过200mg，一般推注后5分钟内出现最大作用，约维持6小时。

2.静脉滴注：

100mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250ml，以1-4mg/分速度静点，直至取得较好效果。

有效剂量为50-200mg；在嗜铬细胞瘤患者可能需300mg以上。

注意事项：

心衰、房室传导阻滞及哮喘患者禁用。

2．艾司洛尔注射液

作用机制：

超短效的选择性β1-受体阻滞剂，主要通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1-受体，从而减缓心率，降低血压。

适应证：

围手术期高血压。

用药方法：

1mg/kg30秒内静注，继续给予0.15mg/kg/min静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。

注意事项：

易发生一过性低血压，心衰、房室传导阻滞、窦缓及哮喘患者禁用。

3．甲磺酸酚妥拉明注射液

作用机制：

竞争性阻断α1和α2肾上腺素能受体。

适应证：

用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压。

用药方法：

嗜铬细胞瘤手术时如血压升高，可静脉注射2-5mg或滴注每分钟0.5-1mg，以防肿瘤手术时出现高血压危象。

注意事项：

较常见的不良反应为直立性低血压、心动过速及晕厥。

2．盐酸乌拉地尔注射液

作用机制：

外周阻断突触后α1受体，在中枢激动5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体。

适应证：

用于治疗高血压危象、重度和极重度高血压、难治性高血压及用于控制围手术期高血压。

用药方法：

高血压危象时缓慢静注10-50mg，若效果不够满意，可重复用药。

持续静脉点滴或使用输液泵将100mg乌拉地尔加入到稀释生理盐水或5%的葡萄糖注射液稀释到50ml。

初始速度2mg/min，维持给药的速度为9mg/h。

若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液。

注意事项：

主动脉峡狭窄、动静脉分流及哺乳期妇女禁用。

合并其他系统疾病的药物选择

1.合并心脏疾病：

如急性心衰、心肌梗死等，此类患者除了降低后负荷外，同时减轻前负荷及增加冠脉血流。

故此时首选硝酸甘油、硝普钠等血管舒张剂作为静脉静脉降压药。

2.合并脑血管疾病：

如短暂性脑缺血发作、急性脑梗死及脑出血等，应首选拉贝洛尔等不影响脑血管的降压药，但同时避免低灌注。

3.围手术期：

此类首选肾上腺素受体阻断剂，如乌拉地尔，对抗应激所致的儿茶酚分泌增多，但需要注意药物的不良反应。

4.嗜铬细胞瘤：

此类患者主要是血浆儿茶酚分泌过度所致，可首选酚妥拉明、拉贝洛尔等肾上腺素能受体阻断剂。

5.妊娠期：

妊娠期静脉药物选择2012版妊娠期高血压诊治指南建议首选拉贝洛尔（I-A）。

其次可考虑尼卡地平、酚妥拉明（Ⅱ-3B），禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。

7、15种临床紧急情况处理示范！

1：

急性心肌梗死

主诉：

胸骨后压榨样疼痛5小时。

病史：

患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。

查体：

烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。

既往有心绞痛病史。

初步诊断：

急性心肌梗塞。

鉴别诊断：

心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。

主要诊疗措施：

1、卧床休息、吸氧；

2、急诊心电图检查和监护；

3、止痛：

吗啡、硝酸甘油；

3、心梗三联；肌钙蛋白；

4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：

无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；

6、介入治疗（再灌注疗法）；

7、手术治疗（再灌注疗法）；

8、其他药物治疗：

β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

2：

心律失常（心室颤动）

主诉：

突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。

病史：

患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。

查体：

意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。

辅助检查：

EKG:

波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

初步诊断：

心室颤动。

鉴别诊断：

1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。

主要诊疗措施：

1、识别判断：

10秒钟内完成；

2、开放气道和建立静脉通道；

3、人工呼吸；

4、胸外按压；

5、除颤和复律；

6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；

7、药物治疗：

利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

3：

淹溺

主诉：

水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。

病史：

患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。

查体：

皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。

初步诊断：

近乎淹溺。

鉴别诊断：

脑血管意外；心绞痛；气胸。

主要诊疗措施：

1、清除呼吸道泥污；

2、吸氧：

高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；

3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；

4．碱化血液；

5、保暖复温（体温过低患者）；

6、脑复苏维持PaCO2在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。

7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

4：

一氧化碳中毒

病史：

患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。

查体：

口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。

初步诊断：

一氧化碳中毒。

鉴别诊断：

脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。

主要诊疗措施：

1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；

2、血液测COHb测定；

3、纠正缺氧：

吸入纯氧、高压纯氧等；

4、防治脑水肿：

20%甘露醇、速尿等；

5、促脑细胞代谢：

能量合剂；

6、防治并发症：

褥疮和肺炎；

7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

5：

有机磷中毒

病史：

患者女30岁流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。

查体：

呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。

初步诊断：

有机磷中毒。

鉴别诊断：

中暑、急性胃肠炎、脑炎等。

主要诊疗措施：

1、全血胆碱酯酶活力测定；

2、迅速清除毒物：

离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；

3、催吐和反复洗胃；

4、胆碱酯酶复活剂：

氯磷定和碘解磷定等；

5、抗胆碱药：

阿托品；

6、复方制剂：

解磷注射液；

7、对症治疗：

维护心肺功能，保持呼吸通畅；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

6：

糖尿病酮症酸中毒

主诉：

多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。

病史：

患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。

查体：

T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。

初步诊断：

糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断：

高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。

主要诊疗措施：

1、监护：

监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；2、输液：

血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；

3、胰岛素治疗：

小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；

4、纠正电解质和酸碱平衡失调：

严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；

5、处理诱发病和防治并发症，包括：

休克、严重感染、心力衰竭等；

6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；

7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

7：

感染性休克

病史：

1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。

主诉：

发热3天，伴意识模糊、尿少1天。

查体发现：

未查。

初步诊断：

感染性休克。

鉴别诊断：

低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

主要诊疗措施：

1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；

2、血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；

3、扩容：

平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；

4、选择抗生素控制感染；

5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；

6、血管活性药物：

多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；

7、其它：

糖皮质激素，西地兰、奥美拉唑等；

8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

8：

过敏性休克

病史：

诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉：

突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。

查体：

未查。

初步诊断：

过敏性休克。

鉴别诊断：

迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施：

1、立即停止输液；

2、0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；

3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要时气管插管；

6、糖皮质激素：

地塞米松10－20mg或甲基强的松龙120－240mg静滴；

7、补液：

生理盐水平衡液；

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；

9、抗过敏：

扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。

10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

9：

中暑

病史：

平素体健。

主诉：

高热意识障碍抽搐1小时（夏季，中午，建筑工地）。

初步诊断：

中暑。

鉴别诊断：

1、脑炎；2、脑膜炎；3、脑血管意外；4、脓毒血症；5、甲状腺危象等。

主要诊疗措施：

1、血生化及血气分析；肝肾胰和横纹肌功能；凝血功能；尿液分析；头颅CT等；降温；

2、并发症治疗（昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC等）；

3、监测：

体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等；

4、职业中暑报告；

5、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

10：

急性左心衰

主诉：

突发呼吸困难2分钟。

病史：

患者男性，60岁，有高血压心脏病多年，在输液过程中突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。

查体：

面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促，每分钟30-40次，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率快，肺动脉瓣第二心音亢进。

初步诊断：

急性左心衰。

鉴别诊断：

支气管哮喘　急性肺栓塞　急性心脏压塞　自发性气胸　急性呼吸衰竭。

主要诊疗措施：

1、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；

2、吸氧：

抗泡沫吸氧；

3、镇静：

吗啡5～10mg静脉缓注，必要时15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可酌情减量或改肌注；

4、快速利尿：

速尿20～40mg静注，2分钟内推完；4小时后可重复一次；

5、血管扩展剂：

1）硝普纳；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；

6、洋地黄类药物：

房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用；首剂0.2～0.4mg，2小时后酌情再给0.2～0.4mg。

急性心梗24小时内不宜用；

7、氨茶碱，皮激质素；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

11：

慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰

病史：

有慢阻肺病史。

主诉：

慢性咳嗽咳痰气促20年，加重伴意识障碍1天。

初步诊断：

慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。

鉴别诊断：

支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；尘肺等。

主要诊疗措施：

1、建立通畅的气道；

2、氧疗；

3、血气分析及电解质等检查；

4、增加通气量、减少CO2潴留；

5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

6、抗感染治疗；

7、合并症的防治；

8、营养支持；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

12：

脑血管意外

主诉：

突发神志不清半小时。

病史：

患者，男，65岁，半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清，被邻居发现急送至本院，有高血压病史。

查体：

BP180/110mmHg，浅昏迷，颈软，双眼凝视右侧，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，右鼻唇沟变浅。

左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射（++），左侧巴氏征阳性。

初步诊断：

脑血管意外。

鉴别诊断：

脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。

主要诊疗措施：

1、保持病人安静，避免不必要的搬动；

2、保持呼吸道通畅，勤吸痰，必要时作气道内插管或气管切开术；

3、严密观察血压、心率，保持血压稳定，急性期控制血压在150～160mmHg；

4、影像检查：

头颅CT和MRI；

5、使用脱水剂：

20％甘露醇250毫升静脉快速点滴，每日2～4次，速尿20毫克静脉注射，每日2次；

6、急诊开颅手术；

7、防治感染；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

13：

癫痫持续状态

病史：

有脑外伤史。

主诉：

发作性抽搐伴人事不省1天。

查体发现：

未查。

初步诊断：

癫痫持续状态。

主要诊疗措施：

1、保持呼吸道通畅，吸氧；

2、心电监测；

3、血生化（血糖、电解质）检查；

4、安定10mg，静脉缓慢注射，隔15－20分钟可重复；

5、苯妥英钠0.5－1.0g，静脉注射，总量13－18mg/kg；

6、或丙戊酸钠5－15mg/kg，静脉注射，可重复2次；

7、静脉注射甘露醇；

8、脑电图、头颅CT或MRI检查；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

14：

血气胸

病史：

无特殊病史。

主诉：

突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白2小时。

初步诊断：

左侧血气胸。

鉴别诊断：

1、气胸；2、肺梗塞；3、急诊心绞痛；4、急诊心包炎

主要诊疗措施：

1、严格卧床休息，镇静、镇痛；

2、吸氧；

3、监测生命体征；

4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等；

5、胸片及心电图检查；

6、胸穿及胸腔密闭引流；

7、手术；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

15：

门脉高压上消化道出血

主诉：

反复黑便三周，呕血一天。

病史：

男，45岁，三周前，自觉上腹部不适，发现大便色黑，1-2次/天，成形。

一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，随之排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml。

既往史：

有“肝硬化”病史。

初步诊断：

门脉高压上消化道出血。

鉴别诊断：

胃十二指肠溃疡出血，胃癌，肝癌，胆道出血。

主要诊疗措施：

1、抗休克、根据血压情况补充血容量；

2、禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；

3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；

4．备血；

5、药物止血：

血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽：

首剂100ug静脉注射，（施它宁，300ug）以后每小时用25～50ug持续静脉滴注；

6、气囊压迫止血；

7、内镜治疗。

内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；

8、外科手术治疗；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

8、AKI伴出血倾向患者血液净化抗凝治疗，汇总如下：

1.局部肝素化抗凝法——适应症：

有出血倾向患者

方法：

血液净化治疗时在滤器动脉端输入肝素，速度为1000IU/h，静脉端输入鱼精蛋白，速度为10mg/h左右，保持滤器中部分凝血酶原时间（APTT）在130s左右，其对全身的抗凝作用较轻微。

治疗中需要监测凝血酶原时间（PT）及APTT，分别从肝素注入后动脉端，鱼精蛋白注入后静脉端及肝素注入前动脉端抽血检验。

缺点：

肝素比鱼精蛋白的半衰期显著延长，具有产生反弹的风险，副作用是HIT、过敏反应、血小板功能障碍、低血压、肺血管收缩伴左心室衰竭。

对于高危出血风险的患者，建议避免应用局部肝素化方法进行血液净化治疗。

2.低分子肝素抗凝法——适应症：

出血倾向

方法：

不同的血液净化方法使用低分子肝素方法不同。

A.间歇性血液透析4000单位，

B.CRRT首次剂量2000IU，随后100IU～400IU/h维持

缺点：

低分子肝素监测手段较复杂，通常要靠临床经验调整。

BESTkidney研究发现，应用低分子肝素抗凝的出血可达11.4%。

3.局部枸橼酸盐抗凝法——适应症：

高危出血血液净化治疗患者

主要用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝的禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而不是肝素。

具体使用方法有3种。

方法1：

血液净化标准操作规程2010

以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到l000ml生理盐水中）40m1/h，也可采用枸橼酸置换液实施。

注：

控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L；控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。

方法2：

普通血液透析（我院经验）：

4%复方枸橼酸钠180－200ml/h，根据跨膜压、透析器凝血情况以±10%调节滴入速度。

血流量200-300ml/min，透析液为常规碳酸氢盐透析液（含Ca2+1.75mmol/L、HCO3-34mmol/L），液体流量设500ml/min，透析时间4小时。

注：

静脉端不常规补钙、如有主诉身体或口唇发麻者给予补钙治疗。

枸橼酸盐抗凝法并发症：

主要有代谢性碱中毒；高钙血症、低钙血症；枸橼酸蓄积等。

肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和枸橼酸蓄积。

4.无肝素抗凝法——适应症：

高危出血倾向患者

方法：

首先用含肝素5000IU/L的等渗盐水预充透析器和体外循环通路10～15min，透析前须用等渗盐水冲洗透析器及血路，血流量应保持在200～300ml/min，每隔15～30min用100～200ml筹渗盐水冲洗透析器。

无肝素透析最好采用生物相容性好的透析器，其最重要的并发症就是体外循环发生凝血，影响透析效果，造成病人失血，如不及时处理甚至导致患者死亡而直接发生纠纷。

5.前列腺素抗凝法

前列腺素通过阻断血小板黏附功能和聚集功能，发挥抗凝作用，已有报道：

在常规透析中应用成功。

有学者认为其比肝素抗凝法更为安全，半衰期极短（2min）。

但也有报道：

其抗血小板活性在停用24h后仍存在，且无中和