妇科精深中医优势病种.docx

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妇科精深中医优势病种

功能失调性子宫出血（崩漏）

一、病名：

中医病名：

崩漏

西医病名：

功能失调性子宫出血

二、定义:

功能失调性子宫出血，简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢功能失调、并非器质性病变引起的异常子宫出血。

可分为无排卵性功血和排卵性功血两类，其中无排卵性功血约占85％。

可归属于中医的“月经失调”、“崩漏”畴。

三、诊断标准:

1、好发年龄

无排卵性功血功血好发于青春期和绝经过渡期。

2、最常见症状

不规则阴道流血。

月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少。

3、体格检查

妇科检查和全身检查，无生殖器官及全身器质性疾病。

4、辅助检查：

（1）无排卵依据：

①经前测定血孕酮值为卵泡期水平；②基础体温测定呈单相性；③经前宫颈黏液结晶检查呈羊齿状结晶等。

（2）B超检查：

排除子宫、卵巢异常情况。

（3）宫腔镜检查：

排除宫腔病变如子宫膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，取子宫膜活检排除子宫膜癌。

（4）凝血功能测定及血红细胞计数：

排除凝血功能障碍及了解贫血情况。

四、治疗方案:

（一）治疗原则

青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫膜病变为主要原则。

（二）一般治疗

1、注意营养、纠正贫血、失血严重时可予输血。

2、出血期间应避免剧烈运动，保证充分休息和睡眠。

（三）辨证施治

1、辨证论治

（1）肾阴虚证

经乱无期，出血淋漓不净或量多，血色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦，舌质偏红，苔少，脉细数。

治法：

滋水益阴，止血调经。

方药：

左归丸，去牛膝合二至丸。

生熟地各15g山药20g枸杞15g山茱萸12g

菟丝子20g炙龟板12g女贞子20g旱莲草15

（2）肾阳虚型

经来无期，出血量多或淋漓不净，血色淡质清，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长。

舌质淡苔薄白，脉沉细。

治法：

温肾固冲，止血调经。

方药：

右归丸加减

熟地20g茯苓12g山茱萸12g黄芪15g

覆盆子15g赤石脂12g制附子5g肉桂10g

山药20g菟丝子20g杜仲15g。

（3）脾虚型

经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄，面色苍白或虚浮，神疲乏力，便溏，舌质淡苔薄白，脉弱。

治法：

补气摄血，养血调经。

方药：

固本止崩汤加减

党参20g黄芪20g山药20g白术15g

茯苓15g白芍12g甘草5g生地12g

茜草15g海螵蛸15g仙鹤草30g。

（4）虚热型

经血非时而下，经血量多势急或量少淋漓，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便黄少或大便干燥。

苔薄黄，脉细数。

治法：

养阴清热，止血调经。

方药：

两地汤加减。

生地15g地骨皮15g玄参12g白芍12g

麦冬12g女贞子20g旱莲草15g地榆15g

仙鹤草30g

（5）实热型

经血非时而大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，口渴烦热，小便黄或大便干结。

苔黄或黄腻，脉洪数。

治法：

清热凉血，止血调经。

方药：

清热固经汤加减。

黄芩12g焦栀子12g生地12g地骨皮12g、

地榆12g阿胶（烊）12g北沙参12g炙龟板12g、牡蛎20g生甘草5g。

（6）血瘀型

经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块，小腹疼痛，舌质紫暗，苔薄白、脉涩。

治法：

活血化瘀，止血调经。

方药：

桃红四物汤合失笑散加减

桃仁10g红花6g当归12g蒲黄炭12g

五灵脂12g血余炭10g茜草10g香附6g

延胡索12g益母草30g。

（四）其它治疗措施

1、中成药：

（1）出血期用药：

裸花紫珠片、白药、宫血宁、血竭胶囊等。

（2）非出血期用药：

八珍益母胶囊、乌鸡白凤丸、左归丸、右归丸等。

2、针灸止血：

（1）断红穴（手掌第一、二掌骨之间，指端下一寸）先针后灸，留针20分钟，每日1次。

（2）神阙、隐白、大敦穴、悬灸，每次20分钟，每日1次。

（3）耳穴：

子宫、卵巢、神门、皮质下、肝、脾等，每次2～3穴，王不留行籽胶布贴敷，每天按压4～5次，每次每个穴位按压10～15次。

隔日换药1次。

3、分泌治疗：

顽固出血病例可适当选用性激素治疗。

青春期及育龄期妇女，以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵；更年期妇女则以止血后调整周期，减少经量为原则，不必考虑恢复卵巢功能。

4、诊断性刮宫术：

用于出血不止或要求明确诊断者。

五、难点分析与对策：

1、如何快速有效地止血

（1）辨病与辩证、辨基本病机相结合：

本病的病因认识目前仍以虚、热、瘀三说为主，难以速效的原因在于三者可单一致病，也可多重病因复合致病，又可互为因果致病，故本病反复难愈。

辨病、辩证治疗的关键是认清每一病程的因果关系，根据功血虚、热、瘀的基本病因病机进行治疗。

另根据症状的缓急，按急则治标、缓则治本的原则，对暴崩下血如注的，急宜补气固摄止血，以免阴竭阳脱；久漏不止者，当以养血和血或化瘀止血为先，不可偏于固摄。

（2）青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者，重在疏肝养肝，调冲任；更年期患者，重在滋肾调肝，扶脾固冲任。

（3）中西医结合治疗，对于顽固出血病例，中药治疗效果不理想者，当配合西医治疗。

2、如何在止血后进行调周与促排卵

（1）青春期及生育期功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫膜病变为主要原则。

（2）强调中医周期治疗：

滋阴补肾填精促卵泡发育，行气活血补肾促排卵，温补肾阳促黄体功能。

六、注意事项:

1、并发症处理：

失血多、贫血严重时，给予输血补充血容量。

积极采取有效止血措施，尽快止血，补充适量铁剂。

2、及时记录出血的期、量、色、质及症情变化。

定期复查血常规并除外因凝血因子障碍所引起的出血。

3、出血多、时间长者可酌情使用止血剂或小剂量宫缩剂。

病情重者，视情况酌情使用性激素治疗，但应严格掌握适应症和禁忌症。

七、疗效评价:

1.治愈：

经量、周期、经期恢复正常，能维持3个月经周期以上。

或更年期妇女血止绝经者。

2.好转：

经量、周期、经期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期。

或经量减少，或经期缩短。

3.未愈：

阴道出血无变化。

慢性盆腔炎（妇人腹痛）

一、病名

中医病名：

妇人腹痛

西医病名：

慢性盆腔炎

二、定义:

现代医学认为女性生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为“盆腔炎”。

慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底或延误治疗、或患者体质较差，病情迁延所致。

但亦可无急性炎症病史，可由于病原体毒力较弱或机体抵抗力强，无明显急性期症状，因此未予治疗，而发展成为慢性过程。

慢性盆腔炎包括慢性输卵管炎、慢性输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。

本病属于中医学“妇人腹痛”、“带下”、“月经不调”、“癥瘕”、“痛经”及“不孕”等畴。

三、诊断标准:

1、病史：

慢性盆腔炎（CPID）是急性盆腔炎（APID）治疗不彻底或治疗不当或患者体质较差、病程迁延所致,但也有部分患者起病隐匿,无明显APID病史。

2、临床表现：

患者全身症状不明显,可有低热、乏力、易疲倦等,当机体抵抗力下降时,可有急性或亚急性发作。

CPID最常见的临床症状是慢性盆腔疼痛,患者通常出现持续性下腹及腰骶部坠胀、隐痛,常在月经前后、性交后或劳累后加重,疼痛的程度未必与炎症程度一致。

由于盆腔炎症会导致盆腔瘀血,也可表现为月经过多,如为卵巢炎症还可引起月经失调。

CPID的另一严重后果是输卵管损害导致的不孕以及异位妊娠。

3、妇科检查:

（1）子宫常呈后位,活动受限或固定；

（2）若为输卵管炎,可在子宫一侧或两侧触及增粗的条索状输卵管,可有轻压痛；（3）若为输卵管卵巢炎或输卵管卵巢囊肿,则可于子宫两侧触及囊性肿物,活动多受限；（4）若为慢性盆腔结缔组织炎,则可于子宫两侧触及片状增厚、压痛,宫骶韧带增粗、变硬,有压痛,若病变围广泛甚至形成冰冻骨盆。

4、辅助检查：

多依靠形态学检查以及妇科检查帮助诊断,比如B超、CT、腹腔镜检查。

5、急性盆腔炎尚须与阑尾炎、消化道穿孔、脏器破裂、卵巢肿瘤扭转或破裂、急性肾盂肾炎、异位妊娠等急腹症相鉴别。

慢性盆腔炎尚须与子宫膜异位症、盆腔瘀血综合症、卵巢囊肿相鉴别。

四、治疗方案:

（一）治疗原则

1、一般治疗：

解除患者思想顾虑,增强治疗信心,增加营养,锻炼身体,提高机体抵抗力,避免重体力劳动等。

2、中药治疗：

以散寒温经、清热利湿、活血化淤、益气扶正为主辨证施治。

（二）辨证施治

1、辨证论治

（1）湿热瘀结型

带下较多而黄臭，腰与下腹疼痛，头痛头晕，心烦口渴，腹部拒按，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉多弦数。

治法：

清热利湿，活血化瘀。

方药：

红藤汤加减

红藤20g败酱草20g蒲公英20g白花蛇舌草20g

丹参20g忍冬藤15g紫花地丁15g赤芍药15g

川楝子lOg延胡索12g黄柏12g

（2）气滞血瘀型

症见少腹一侧或两侧胀痛，腰痛有沉重感，心悸，纳差，白带量多，白黏或黄，大便燥结，舌尖红，苔薄白，脉象弦滑或弦数。

治法：

理气止痛，活血化瘀。

方药：

牡丹散加减

玄胡15g乌药15g土茯苓30g丹皮15

丹参15当归12赤勺15川芎10

皂角刺30g制乳香5g没药5g三棱10g

莪术10g制香附10g橘核30g

（3）寒湿阻滞型

小腹冷痛，反复发作，遇寒加重，得热可缓，腰骶酸坠感，手足不温，或见带下量多，色白质稀，或经行错后，量少色黯有块，舌淡，苔白，或舌紫黯、有瘀斑瘀点沉迟或沉涩。

治法：

温经散寒，化瘀除湿。

方药：

少腹逐瘀汤加减

当归12g川芎15g赤勺15g延胡索15g

香附10g没药6g生蒲黄10g小茴香9g

桂心6g茯苓15g苍术15g

（4）癥结痞块型

因湿瘀集结日久而致癥瘕者，可见下腹刺痛，疼痛拒按，行妇科检查时可及盆腔包块，质地坚硬，触之则痛，舌黯、有瘀斑瘀点，脉弦或涩。

治法：

软坚散结，消痞止痛。

方药：

除痰消癥汤加减

半夏15g枳实12g胆南星15g贝母12g

牡蛎30g茯苓12g赤勺15g寄奴15g

当归12g玄胡15g夏枯草15g焦山楂15g

（5）肾阳虚衰型

小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多大便不实。

舌淡，苔白滑，脉沉弱。

治法：

温阳补肾，暖宫止痛。

治法：

温阳补肾，暖宫止痛。

方药：

温胞饮加减

巴戟天15g补骨脂15g菟丝子12g肉桂6g

附子6g杜仲15g白术15g山药12g

芡实12g茯苓15g

（6）脾阳虚型

小腹冷痛，喜温喜按，带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足浮肿，面色皖白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

治法：

温阳健脾，理气活血。

方药：

温脾汤加减

肉桂5g干5g延胡索10g当归10g

苍术10g香附10g川芎9g末药9g

小茴香7g赤芍15g茯苓15g薏苡仁30g

（三）其它治疗措施

1、中医治疗

（1）一般处理：

卧床休息，取半卧位。

补充每日所需日量与水分，注意电解质及酸碱平衡。

高热时采取物理降温措施。

必要时给予镇静及止痛剂。

（2）中成药：

根据病情可选用桂枝茯苓丸、血府逐瘀颗粒等。

（3）中药保留灌肠：

用红藤汤：

红藤30g，败酱草30g，忍冬藤30g，薏苡仁30g，三棱15g，莪术15g等，加水1000ml，煎煮浓缩100ml，调温39-41℃，用肛肠点滴法灌肠，治疗每10天为一疗程，连续治疗三个疗程观察疗效。

（4）中药离子导入：

用辨证后中药制成煎剂，离子导入，可起到促进血液循环，缓解粘连，祛瘀通络，改善局部营养，以利炎症消散，病程越短年龄越小，效果越好。

（5）外敷治疗：

中药组方共研为细末，放人布袋中，将药袋蒸透为度，然后热敷于下腹部，每日1—2次，每次3O分。

（6）针灸治疗。

（7）物理治疗：

根据症情选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪等。

2、西医治疗

（1）抗生素治疗：

根据分泌物细菌培养与药敏试验，合理选择抗生素。

由于盆腔炎的病原体多为混合感染，因此具体抗生素选择时多采用联合用药。

抗生素的应用要求达到足量，在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。

（2）局部注射治疗：

目的阻断恶性刺激，改善局部组织营养。

常用方法为0．25％普鲁卡因阴道侧穹隆封闭。

为增强疗效，除用抗生素外，同时可加入透明质酸酶、糜蛋白酶或强地松龙等。

（3）手术治疗：

慢性盆腔炎需手术者为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿炎性粘连伴腹痛者。

五、难点分析与对策：

1、如何防治慢性盆腔炎

（1）对于慢性盆腔炎，西医治疗往往难以奏效，而其中医中药的治疗有其独特的优势。

中药服按辨证分型遣方用药，并强调多途径给药的综合治疗方法。

（2）慢性盆腔炎病程缠绵，反复发作，故预防复发，也是治疗本病的关键。

患者应注意饮食生活情志调摄，加强锻炼，增强体质，“正气存”则“邪不可干”。

2、如何迅速控制盆腔急性感染

（1）中医中药治疗：

急性期中医辩证治疗以清热解毒利湿为主，并注重通腑泻热，使邪有出路。

并强调多途径给药的综合治疗方法。

（2）抗生素的应用：

对于盆腔炎急性发作全身中毒症状明显者，应及时、足量应用抗生素。

抗生素的选择应是广谱的，在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。

六、注意事项：

1、并发症处理：

病势严重者应酌情针对病原体和药敏合理选择使用抗生素，以尽快控制炎症发展。

热毒炽盛或热入心包，参照感染性休克的防治原则积极治疗。

2、治疗期间应加强观察发热、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情况，及时采取相应治疗措施。

3、本病急性期为妇科危重病，须彻底治疗。

本病慢性期病程长可反复发作。

应加强锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促进盆腔炎的消退。

七、疗效评价:

（1）痊愈：

感染症状体征消失，妇科检查子宫附件未见异常，白细胞计数及分类正常，B超显示子宫附件回声正常。

（2）显效：

感染症状明显减轻、体征消失，妇科检查盆腔炎性包块明显缩小，白细胞计数及分类正常，B超回声尚未完全恢复正常。

（3）好转：

症状体征有所改善，妇科检查及B超检查盆腔炎性包块缩小不明显。

（4）无效：

症状体征无明显改善，妇科检查子宫附件压痛阳性，B超盆腔炎性包块仍存在。

先兆流产（胎漏、胎动不安）

一、病名

中医病名：

胎漏、胎动不安

西医病名：

先兆流产

二、定义：

先兆流产就是指妊娠28周前先出现少量阴道出血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。

妇科检查时子宫口未开，胎膜未破裂，子宫大小与停经周数相符。

经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。

本病属于中医学“胎漏”、“胎动不安”等畴。

三、诊断标准：

1、病史：

有停经史和早孕反应。

2、症状：

阴道少量出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。

3、妊娠试验：

尿妊娠试验阳性。

4、妇科捡查：

子宫颈口未开，子宫体软，大小与孕周相符。

5、超声波检查：

B型超声波检查子宫大小、孕囊或胚胎（胎儿）发育与孕周相符。

6、基础体温测定：

保持黄体期水平（维持高温曲线）。

7、血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮（P）水平与孕周和B超结果（孕囊或胚胎发育）基本相符。

激素测定（血β-HCG、孕酮、E2），了解黄体功能，可以协助判断先兆流产的预后。

TORCH检测，如IgM抗体阳性，提示近期有该病原体接触史，有子宫胎儿感染的可能性。

有助于估计预后。

甲状腺功能测定，了解有无甲亢或甲减，若存在甲状腺功能异常及时药物治疗可以减少流产率。

8、自身/同种抗体检测主要有磷脂抗体、抗膜抗体、抗精子抗体、血型抗体、DNA抗体等。

9、封闭抗体测定采用流式细胞仪检测单克隆抗体，混合淋巴细胞培养（MLC）检查封闭效应。

四、治疗方案：

（一）一般治疗

1、卧床休息，严禁性生活。

2、避免重复的阴道检查。

3、减少下蹲动作，避免颠簸和振动。

4、尽可能防止便秘和腹泻。

5、不可受惊吓和过度精神刺激，戒怒戒悲，不要有思想顾虑。

（二）辨证施治

1、肾虚型

妊娠期阴道漏红，量少色淡。

腰酸腹坠或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，或有流产史。

舌淡，舌苔白，脉沉细滑，迟弱。

治法：

固肾健脾，养血安胎。

方药：

寿胎丸加味。

菟丝子20g桑寄生20g川断20g阿胶10g（烊化）

党参20g白术15g炙甘草5g

2、气血亏虚型

妊娠期阴道漏红，量少，色淡质薄。

腰酸腹坠，神疲肢软，心悸气短，面色少华。

舌淡，舌苔薄白，脉细滑。

治法：

补气养血，固肾安胎。

方药：

胎元饮加减。

党参20g白术15g黄芪15g当归6g

白芍15g熟地12g杜仲15g皮6g

菟丝子15g桑寄生15g阿胶10g（烊化）炙甘草5g

3、血热型：

妊娠期阴道漏红，色鲜，质稠。

或腹痛下坠，面赤，心烦不安，五心烦热，口干咽燥，大便秘结。

舌质红，舌苔黄而干，脉弦滑或滑数。

治法：

清热养血，滋阴安胎。

方药：

保阴煎加减。

黄芩10g黄柏10g生地15g白芍15g

山药15g女贞子15g旱莲草15g菟丝子15g

桑寄生15g苎麻根20g甘草5g

4、外伤损络型：

妊娠外伤后腰腹胀坠作痛，阴道漏红，色紫红，或有小血块。

舌淡红，脉细滑无力。

治法：

补气和血，固肾安胎。

方药：

圣愈汤合寿胎丸加减

党参20g黄芪15g当归6g川芎3g

白芍15g熟地12g菟丝子15g桑寄生15g

川断15g阿胶10g（烊化）苎麻根15g

（三）其它治疗措施

1、在休养期，积极参加太极拳等温柔的运动以增强体质。

2、根据病情可选用补中益气丸、保胎灵等中成药。

3、静滴中药针剂：

参麦针。

4、分泌疗法黄体功能不足，可给予黄体酮20-40mg，肌注，每日1次或达芙通片10mgbidpo。

或绒毛膜促性腺激素（HCG）1000~2000U，肌注，每日或隔日1次。

甲状腺功能低下，可给予小剂量甲状腺片。

辅以维生素E100mg，每日1次。

5、免疫疗法封闭抗体不足，可用配偶或其他供血者白细胞作皮下或注射，3~4周后重复1次，以诱导封闭抗体的产生。

供血者必须进行乙型肝炎、梅毒螺旋体、艾滋病（HIV）等检测，以保安全。

自身抗体阳性，如抗心磷脂抗体（ACL）、抗DNA抗体、抗核抗体（ANA）等，可给予小剂量阿司匹林或肝素治疗，以避免胎盘血管栓塞。

五、难点分析与对策：

1、如何预防流产的发生：

流产的病因复杂，可以受母体及胎儿两方面的影响。

（1）消除病因：

注重孕前相关检查，孕后注意饮食生活情志调摄，孕3月应禁止性生活，避免剧烈运动。

（2）孕前调治：

按中医辩证用药，多采用补肾调冲任之法，并按周期用药，排卵前期适当加用行气活血之药从而协助排卵，排卵后期可用补肾阳以维持黄体功能。

2、如何保证妊娠顺利：

（1）孕即安胎：

孕后嘱患者多卧床休息，禁房事，慎起居。

（2）流产先兆，积极治疗：

流产先兆必须积极治疗，有条件的孕妇可住院安胎治疗。

按中医辩证采用中药服安胎治疗。

同时需动态查血HCG、B超以了解胚胎发育情况。

六、注意事项：

1、并发症处理：

在治疗过程中出现下腹部阵痛，腰酸增剧，阴道出血量多，提示安胎无效，病情发展为随胎、小产，治疗可按堕胎、小产处理。

2、孕期嘱孕妇保持外阴清洁，进食宜清淡，富含营养。

3、避免一切引发流产或诱发胎儿畸变的因素，如感冒发热、房事、咳嗽、腹泻、使用妊娠禁忌药及过度劳累、使用电热毯、使用电脑、情绪紧等。

七、疗效评价:

1.治愈：

血止安胎，兼症消失，观察2周后，各项检查证实正常妊娠。

2.好转：

漏红减少，兼症改善，各项检查证实正常妊娠。

3.未愈：

出血不止，甚至堕胎流产，或胎死腹中。