个人健康档案.docx
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个人健康档案
个人健康档案
姓名:
性别:
□男□女年龄:
_岁民族:
_籍贯:
住址:
联系电话:
资料来源:
□患者□家属□其他可靠程度:
□可靠□基本可靠□不可靠
评估记录时间:
年月日评估人员:
1、日常生活状况
宗教信仰:
□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他
主要膳食种类:
□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他
三餐规律:
□是□否(描述:
1
外出用餐频率:
次/周
特殊饮食习惯爱好:
□无□有(描述:
1
食欲:
□正常□亢进□下降□厌食
排尿:
□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁
排便:
□正常□便秘(—日/次;辅助排便:
□无□有)□腹泻(—次/日)活动能力:
□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床
自理能力:
□完全自理□半自理□失能
体格锻炼:
方式:
□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳
频率:
次/周
外出、上班方式:
□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律:
□是□否(描述:
睡眠:
□正常□异常(描述:
)
定期保养、理疗:
□无□有:
项目:
频率:
次/年
定期体检:
□无□有(次/年)
减肥、增重行为:
□有□无
体重与去年对比:
□基本无差异(2斤以内)□有差异(2-5斤)□差异较大(5斤以上)吸烟:
□无□偶吸□大量(支/日已抽年已戒_年)
饮酒:
□无□偶饮□大量(次/日已饮年已戒年)
药物依赖:
□无□有(药名、剂量:
)2、既往史
既往健康状况:
□良好□一般□差
既往患病/住院史:
□无□有(描述:
)
传染病史:
□无□有(描述:
)
预防接种史:
□无□有(描述:
)
手术/外伤史:
□无□有(描述:
)输血史:
□无□有血型:
型
过敏史:
□无□食物(描述:
)
□药物(描述:
)
□不详
婚姻史:
结婚年龄岁配偶健康状况
:
□健在
□患病□已故
生育史:
妊娠
次顺产胎剖腹产
胎死产
胎
月经史:
初潮
岁绝经年龄岁
末次月经日期每月号
月经周期
伏)
3、家族史
父:
□健在
□患病□已故死于
母:
□健在
□患病□已故死于
子女:
□健在□患病□已故死于
兄弟姐妹:
□健在□患病□已故死于
4、系统疾病筛查
头颅五官
呼吸系统
循环系统
消化系统
泌尿生殖系统
□正常/无异
□正常/无异
□正常/无异
□正常/无异
□正常/无异
□视力障碍
□咳嗽
□心悸
□食欲减退
□尿频
□眼干
□咳痰
□活动后气促
□反酸
□尿急
□耳聋
□咯血
□心前区疼痛
□暧气
□尿痛
□耳鸣
□呼吸困难
□下肢水肿
□恶心
□排尿困难
□眩晕
□喘息
□晕厥
□呕吐
□尿量异常
□鼻出血
□发热
□咼血压
□吞咽困难
□血尿
□牙痛
□盗汗
□高血脂
□腹胀
□尿的颜色改
□牙龈出血
□胸闷
□其他
□腹痛
变
□声嘶
□其他
□腹泻
□尿失禁
□口角歪斜
□便秘
□颜面水肿
□其他
□呕血
□黑便
□溃疡
□炎症
□其他
□泌尿、生殖
系统炎症
□痛经
□子宫肌瘤
□前列腺增生
□性欲低下
□其他
内分泌与代谢
□正常/无异
□食欲亢进
□畏寒
□怕热
□多汗
□烦渴
□多尿
造血系统
□正常/无异
□乏力
□头晕
□眼花
□黄疸
□皮肤粘膜苍
白
□皮肤粘膜出
肌肉骨骼系统
□正常/无异
□关节疼痛
□关节红肿
□关节畸形
□脊柱畸形□肢体活动障
碍
神经系统
□正常/无异
□头痛
□头晕
□晕厥
□失眠
□意识障碍
□抽搐
精神状态
□正常/无异
□情绪改变
□疲劳
□压抑
□焦虑
□抑郁
□幻觉
□咼尿酸
血
□肌无力
□瘫痪
□妄想
□双手震颤
□鼻出血
□肌肉萎缩
□皮肤感觉异
□定向力障碍
□体重改变
□淋巴结肝脾
□其他
常
□毛发增多/
大
□记忆力减退
脱落
□血液性骨痛
□语言障碍
□色素沉着
□其他
□其他
□性功能改变
□其他
5、心理评估
疲劳、压抑:
□有□无
记忆力减退:
□有□无
适应能力减退:
□有□无
活力、反应能力减退:
□有□无
情绪:
□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力:
□无□有(来源于:
□工作□家庭□社会)
缓压方法:
□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他
对自我的看法:
□满意□不满意□其他
对疾病认识:
□完全□部分□不认识
过去1年内重要生活事件:
无口有口()
遇到困难最愿向谁倾诉:
□父母□子女□其他
6社会评估
家庭关系:
□和睦□冷淡□紧张
婚姻状况:
□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他
居住情况:
□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他
职业性质:
□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职
文化程度:
□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上
社会交往情况:
□频繁□正常□较少□回避
医疗费用支付形式:
□公费□医疗保险□自费□其他
7、体格检查
T:
CP:
次/分R:
次/分BP:
__mmHg身高:
cm体重:
kgGLU:
mmol/l(□空腹□餐后)全身状况
发育:
□正常□异常(描述:
)
营养:
□良好□中等□不良
体型:
□正常□肥胖□消瘦
面容:
□正常□病容(类型:
)
体位:
□主动□被动□强迫体位(类型:
)
步态:
□正常□异常(类型:
)
意识状态:
□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
语言表达:
□清楚□含糊□语言困难□失语
皮肤粘膜
颜色:
□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他
湿度:
□正常□潮湿□干燥
温度:
□正常□稍热□稍冷
弹性:
□正常□减退
水肿:
□无□有(部位/程度:
)
完整性:
□完整□皮疹□破损(部位/范围:
□压疮(期,部位/范围:
)
□其他
淋巴结:
□正常□肿大
头面部
眼睑:
□正常
□水肿
结膜:
□正常
□水肿
巩膜:
□正常
□黄染
瞳孔:
□正常
□异常
口唇:
□红润
□发绀
□出血
(大小/形状:
)对光反射:
□正常□迟钝□消失
□红肿□苍白□疱疹□歪斜
口腔黏膜:
□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他
牙齿:
□完好□缺齿□龋齿□义齿
视力:
□正常□异常(描述:
)
嗅觉:
□正常□异常(描述:
)
颈部
颈项强直:
□无□有
颈静脉:
□正常□怒张
气管:
□居中□偏移
肝-颈静脉回流征:
□阴性□阳性
胸部
呼吸方式:
□自主呼吸□机械呼吸
呼吸节律:
□规则□不规则(描述:
)
呼吸困难:
□无□轻度□中度□重度□极重度
呼吸音:
□正常□异常(描述:
)
啰音:
□无□有(描述:
)
心率:
_次/分心律:
□齐□不齐
杂音:
□无□有(描述:
)腹部
外形:
□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型
可触及包块:
□无□有(描述:
)
腹肌紧张:
□无□有(描述:
)
压痛:
□无□有(描述:
)
反跳痛:
□无□有(描述:
)
肝大:
□无□有(描述:
)
脾大:
□无□有(描述:
)
移动性浊音:
□阴性□阳性肠鸣音:
次/分□正常□亢进□减弱□消失
直肠肛门
□未查□正常□异常(描述:
)
外生殖器
□未查□正常□异常(描述:
)
脊柱四肢
受限
四肢:
外形:
□正常□畸形(描述:
)活动:
□正常□受限
神经系统
疼痛:
□无□有(描述:
)
疼痛程度:
□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛
肌力:
□正常□异常(描述:
肢体瘫痪:
□无□有(描述:
)肌力:
级
病理反射:
□阴性□阳性
脑膜刺激征:
□无□有(□颈强直□Kerning征□Brudzinski征)
8、专科情况
吸氧:
□无□有(描述:
)
气管切开/插管:
□无□有(描述:
)
留置导尿:
□无□有(描述:
)
引流管:
□无□有(描述:
引流液颜色:
性状:
量:
ml)
牵引:
□无□有(描述:
)
其他:
9、初步护理诊断
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