最新手术科室质量管理与持续改进.docx
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最新手术科室质量管理与持续改进
(四)DIY手工艺品的“个性化”
精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(DoItYourself)饰品、真我个性”的广告,推出“自制饰品”服务,吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩,成为上海的时尚消费市场。
其市场现状特点具体表现为:
十字绣□编制类□银饰制品类□串珠首饰类□
目前,上海市创业培训中心已开办大学生创业培训班,共招收上海交通大学、上海商业职业技术学院等应届毕业生62人。
4.WWW。
google。
com。
cn。
大学生政策2004年3月23日
关于DIY手工艺制品的消费调查
标题:
上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业,灵活就业2004年3月17日
中式饰品风格的饰品绝对不拒绝采用金属,而且珠子的种类也更加多样。
五光十色的水晶珠、仿古雅致的嵌丝珐琅珠、充满贵族气息的景泰蓝珠、粗糙前卫的金属字母珠片的材质也多种多样。
(一)DIY手工艺品的“多样化”
现在是个飞速发展的时代,与时俱进的大学生当然也不会闲着,在装扮上也不俱一格,那么对作为必备道具的饰品多样性的要求也就可想而知了。
(四)主要专业部门质量管理与持续改进330
手术科室质量管理与持续改进351.住院患者均有适宜的诊疗计划;
(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规
范的同质化服务。
(二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用
指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑
难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)
计划或方案的适宜性,并记入病历。
(四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,
提高会诊质量和效率。
(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医
院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响
住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30
天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。
(八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》
的要求,建立符合规范的新生儿病室。
2.持续提高诊断、治疗质量,包括:
诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济;3.实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度;
(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评
价与再授权的机制。
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患
者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,
以及其他可选择的诊疗方法等。
(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安
全。
(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织
必须做病理学检查,明确术后诊断。
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围
手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反
馈、改进和控制体系。
36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
(★)
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
4、急救类、生命支持类装备完好率100%。
4.严格执行大中型手术术前讨论制度;5.围手术期管理措施到位;6.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日;(1.通过病历进行综合评价①各种医学文书书写是否及时、规范,诊断、检查、治疗是否及时、合理,不符合要求
每项扣3分。
②发现重大手术病案未报医务部门审批备案,1份扣2分;③大中型手术病例无术前讨论记录,扣3分;讨论分析不全面,1份扣1分;④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违
反基本原则等,1项扣2分;⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分;⑥手术待床日应<3天,每超过一天扣0.5分;2.现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度,1人不了解扣1分。
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
(★)
(1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
(2)有缩短平均住院日的具体措施。
(3)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内
会诊、检查结果、术前准备等)。
(4)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
(5)应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
(★)
(1)对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
(2)科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
(3)有主管部门监管。
8.加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容;9.加强“二次手术”管理。
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
(★)
(1)建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度,无相应制度扣0.5分。
)
(2)将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
(3)把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
(4)对临床手术科室医师与护理人员培训。
(5)主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
(
(6)抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员10、在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者
身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★)11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
确立手术安全核查制度,防止手术患者、
手术部位及术式发生错误(★)
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
12、严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)
4、严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)
(1)根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
A有临床危急值报告制度制度与工作流程。
B医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)
有“危急值”项目表。
C相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
D根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
C职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信
息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
H信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报
告,并有语音或醒目的文字提示。
I有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。
13、、有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★)
14、有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发
生。
16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
(★)
18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。
(★)
19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改
进效果的记录。
(★):
医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
(2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
(6)定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量
水平。
(7)根据数据分析,采取有针对性的改进措施
20、麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。
(★)
(1)麻醉后复苏室床位与手术台比>1∶3。
(2)麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
(3)复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备
足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。
(4)对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
(5)对设施设备进行定期维护。
21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
(★):
:
:
(一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
(二)实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历
中。
(三)患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
(五)有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状
态,防范麻醉并发症的措施到位。
(六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。
(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,
合理、安全输血。
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量
和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,
定期评价质量,促进持续改进。
(1)有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
(2)患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
(3)转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中。
(4)有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
(5)准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
(6)科室定期自查、分析、整改。
(7)主管部门进行检查、反馈,有改进措施。
22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,
应当在规定时间内进行急诊会诊。
(★)
(1)医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
(2)有明确的会诊时限规定。
(3)相关科室与人员均能知晓与遵循。
23、单病种过程(核心)质量管理的病种。
24、临床路径质量管理的病种
25、确立查对制度,识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如:
医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、
病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,
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