建设项目环境影响评价资质申请表1.docx
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建设项目环境影响评价资质申请表1.docx
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建设项目环境影响评价资质申请表1
建设项目环境影响评价资质申请表
申请机构(公章)
法定代表人(签字)
填报时间年月日
国家环境保护总局印制
填表说明
本表为申请建设项目环境影响评价资质的专用表格,一律用计算机打印填写。
需提交本表中未列出内容时,可另附页说明。
表五、表六应附环境影响报告书和环境影响报告表封面、首页、人员签名页等相关证明材料。
[1]机构名称:
须填写申请机构全称,并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。
[2]成立时间:
指申请机构最初成立的时间。
如机构发生名称、资质变化等情况,可将变化情况在表二说明。
[3]主管部门:
指申请机构的上级行政主管部门,按隶属关系填写。
[4]所属行业:
参照申请机构主管部门所在行业领域,在以下类别中选择填写:
农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。
[5]经济类型:
事业法人填写“事业法人”;企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
[6]环境影响评价专职技术人员情况:
环境影响评价岗位证书持有人、环境影响评价工程师、核安全工程师不重复计算人数。
[7]申请事项:
按申请事项的不同,在相应框内划“√”。
[8]现有资质证书情况:
首次申请资质的机构不填写本栏。
[9]环境影响评价专职技术人员情况:
填写登记(注册)在本机构的环境影响评价工程师(核安全工程师)和环境影响评价岗位证书持有人的情况;环境影响评价工程师同时持有环境影响评价岗位证书的,其岗位证书号也应一并填写。
具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出;仅持有环境影响评价岗位证书的人员,按岗位证书编号顺序列出。
[10]固定资产清单:
按照资产金额从大到小顺序填写。
[11]环境影响评价业绩:
按照审批时间先后顺序填写。
[12]环境影响评价工程师相关工作业绩:
只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
[13]申请的评价范围:
在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。
首次申请资质的机构不填写“现有评价范围”一栏。
一、基本情况
机构名称[1]
成立时间[2]
法定代表人
注册资金
主管部门[3]
所属行业[4]
经济类型[5]
固定资产
工作场所
面积(m2)
所在地
省(自治区、直辖市)市(区、地区)
申请机构在职人员情况
共名;
其中高级职称名;中级职称名;初级职称名
环境影响评价专职技术人员情况[6]
共名;
其中环境影响评价工程师名;环境影响评价岗位证书持有人名;核安全工程师名
申请事项[7]
1、首次申请□甲级□乙级
2、调整评价范围□
3、晋级□
4、名称变更□
5、延续□
现有资质证书情况[8]
编 号
国环评证字第号
颁发时间
有效期
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
传真
二、管理概况及简历
(一)组织机构框图
(二)环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单
(三)申请机构名称、评价资质变化情况及时间(自单位成立之日起)
三、环境影响评价专职技术人员情况[9]
序号
姓名
身份证件号
年龄
学历
职称
所学专业
现从事
环评专业
职(执)业资格证书编号及颁证时间
登记类别
登记(注册)证号及有效期
岗位证书编号
及颁证时间
四、固定资产清单[10]
名称
单价(万元)
数量
总价(万元)
完好程度
(合计)
五、近四年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩[11]
序号
项目名称
所在地
审批时间
审批部门及文号
环境影响评价文件类型
六、环境影响评价工程师相关工作业绩[12]
序号
姓名
身份证件号
登记证号
登记类别
主持项目名称
审批部门
审批时间及文号
七、申请的评价范围[13]
序号
类别
现有评价范围
申请的评价范围
申请的评价范围等级
1
环
境
影
响
报
告
书
轻工纺织化纤□
轻工纺织化纤□
甲□乙□
2
化工石化医药□
化工石化医药□
甲□乙□
3
冶金机电□
冶金机电□
甲□乙□
4
建材火电□
建材火电□
甲□乙□
5
农林水利□
农林水利□
甲□乙□
6
采掘□
采掘□
甲□乙□
7
交通运输□
交通运输□
甲□乙□
8
社会区域□
社会区域□
甲□乙□
9
海洋工程□
海洋工程□
甲□乙□
10
输变电及广电通讯□
输变电及广电通讯□
甲□乙□
11
核工业□
核工业□
甲□乙□
12
环境影响报告表
一般项目环境影响报告表□
一般项目环境影响报告表□
/
13
特殊项目环境影响报告表□
特殊项目环境影响报告表□
/
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- 建设项目 环境影响评价 资质 申请表