护理计划单.docx

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护理计划单

护理计划单

姓名施会银科别妇科病区八床号29住院号201548265

日期

护理诊断

护理目标、措施

评价

签名

08-17

10:

00

08-17

10:

00

08-20

11:

00

08-20

17:

00

08-20

17:

00

08-20

17:

00

08-20

17:

00

08-21

11:

00

09-02

10:

00

焦虑—与环境和日常生活改变有关，准备手术有关

知识缺乏—与担心疾病及手术有关

排尿模式改变——与留置导尿有关

潜在生命体征改变——与手术创伤关

引流效能降低的可能-----与腹腔引流有关

知识缺乏—缺乏术后康复相关知识

自理能力下降—手术创伤有关

活动无耐力—与贫血有关

知识缺乏——缺乏出院康复知识

疼痛---与手术切口疼痛有关

目标:

患者焦虑感减轻

措施：

1.主动热情地接待病人，自我介绍，主动与病人沟通，耐心解释病人提出的问题。

2.介绍病房环境、床位医生及护理人员，消除患者的陌生感。

3.置患者于安静病房，避免与其他焦虑病人接触，减少不良刺激。

4.加强巡视病房，及时发现病人的需要并提供帮助，使病人能积极配合治疗护理工作。

目标:

患者掌握疾病及手术相关知识.

措施：

1.向病人讲解疾病相关知识，解释麻醉及手术过程和术后疼痛的应对措施，如使用镇痛泵。

2.向患者讲解配合手术的相关知识，并提供书面的学习材料。

3.提供一个安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室等。

3.创造一个相互尊重、信任、合作的学习气氛，允许病人提问题。

4.向病人耐心讲解术前注意事项：

注意保暖，勿着凉感冒。

（1）术前一日沐浴，做好个人卫生，去除假牙、饰品等，修剪指甲。

（2）术前一日晚进流质，术日晨禁食禁水。

（3）术前晚灌肠，术日晨清洁灌肠。

（4）术前一日保证睡眠，必要时遵医嘱使用镇

静剂。

5向病人示教术后活动并指导其练习：

如有效咳嗽、床上大小便，提高隐蔽的环境。

目标：

患者留置尿管期间无泌尿系统感染。

措施：

1.向患者讲解术前留置导尿的目的及重要性，取得患者的配合。

2.严格执行无菌操作，插管动作轻柔、准确，选择粗细适合的导尿管，避免尿道损伤。

3.妥善固定导尿管，避免尿管滑脱、折叠、扭曲，保持尿管在位通畅，观察尿色、尿量。

4.每日用生理盐水棉球会阴擦洗Bid，保持会阴部清洁。

5.及时更换污染、潮湿的会阴垫及床单，保持床单元清洁、干燥。

6.指导患者术后可进食起每日饮水1000-2000ml，以增加尿量。

7.及时倾倒尿袋内的尿液，倾倒完毕及时关闭尿袋，使尿袋处于密闭状态。

8.使用抗返流尿袋，预防逆行感染。

目标：

患者生命体征得到严密观察，如有异常能得到及时发现与处理。

措施

1.病人回室后向麻醉师了解术中情况，根据麻醉方式选择相应的麻醉护理常规。

2.妥善安置患者，固定好各种导管，保持在位通畅，予补液抗感染治疗。

2.严密监测患者的生命特征变化，如发现异常及时汇报医生处理，并做好相关记录。

3.遵医嘱予心电监护，吸氧，氧流量3升/分。

4.观察患者切口敷料及阴道流血情况，观察患者面色。

5.保留会阴垫，以便观察阴道出血量。

目标：

腹腔引流管引流期间在位通畅，引流效能良好

措施：

1.病人术后回室妥善固定腹腔引流管，保持导管在位通畅。

2.避免引流管滑脱、折叠、扭曲，每班观察引流液的色、量，并做好记录，异常时及时汇报医生。

3.及时倾倒引流液，并记录。

4.使用抗返流袋，每七日更换一次。

目标：

患者掌握术后康复相关知识

措施：

1.加强巡视病房，及时提供帮助。

2.去枕卧位6-8小时，头偏向一侧。

指导患者术后保持清醒4-6小时。

3.密切监测生命体征，如有异常及时汇报医生。

4.每1-2小时翻身一次，翻身后保持舒适卧位，妥善固定各种管道。

5.术后当日禁食、禁水，次日根据医嘱改为免糖、免奶流质饮食，肛门排气后可进高热量、高蛋白、富含维生素饮食。

6观察腹部切口有无渗血、渗液，注意阴道流血情况。

目标：

患者日常所需得到基本满足自理能力基本恢复。

措施：

1.评估患者自理能力下降的程度。

2.按时巡视病房，及时发现病人需要并提供帮助。

3.协助病人洗漱、如厕等，满足病人的日常所需。

4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处。

5.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。

6.协助患者1-2小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。

妥善固定各种管道。

7.尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。

8.鼓励患者自理

目标：

病人能完成日常活动，活动后不出现缺氧症状，呼吸、血压、脉搏正常。

措施：

1.患者测血红蛋白值为89g/l，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，富含维生素C及铁的饮食，如猪肝、猪血、木耳、芝麻酱等，并鼓励少量多餐，增加入量。

2.保证睡眠7—8h/d，如疼痛影响睡眠，必要时遵医嘱使用止痛剂。

3.加强巡视，及时发现问题，防坠床、防跌倒评分为1分，告知家属防坠床、防跌倒的相关注意事项，患者及家属已知晓。

4.协助活动，如床上翻身、下地活动，如活动后出现缺氧症状及时吸氧。

5.遵医嘱予输血治疗。

目标：

患者掌握术后康复知识。

措施：

1.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。

提供康复知识卡片，便于患者掌握。

目标：

患者疼痛感减轻或消失，病人呈现舒适感。

措施：

1评估病人疼痛的程度。

2取舒适卧位

3及时系腹带，咳嗽时经压按伤口。

4可提供轻音乐或教病人数数以转移对疼痛的注意力。

5遵医嘱应用止痛剂。

6将尿管、引流管、输液管固定好，以防活动时牵拉而疼痛。

7观察伤口有无渗血，出血。

8护理操作时动作集中、轻柔，翻身活动时扶住引流管。

08-1715:

00患者焦虑感减轻，接受手术治疗。

08-1715:

00患者掌握疾病及手术相关知识。

08-27

08:

00

保留导尿管在位通畅，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。

09-01今遵医嘱拔除保留导尿管，现小便已自解，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。

08-22

08:

00

患者生命特征平稳，遵医嘱停心电监护、吸氧

08-22

15:

00

患者能复述术后相关知识，术后康复好。

08-26

15:

00

患者自理能力基本恢复。

08-28

15:

00

患者复查血常规示血红蛋白值为87g/l

09-02

11:

00

患者掌握术后康复知识。

卢云

卢云

卢云

卢云

卢云

卢云

卢云

卢云

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卢云

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卢云

卢云

卢云

08-31

10:

00

知识缺乏——缺乏出院康复知识

4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处。

5.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。

6.协助患者1-2小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。

妥善固定各种管道。

7.尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。

8.鼓励患者自理。

目标：

患者掌握术后康复知识。

措施：

2.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。

3.提供康复知识卡片，便于患者掌握。

08-31

10:

30

患者掌握术后康复知识。

姜平

姜平

姓名科别病区床号住院号

日期

护理诊断

护理目标、措施

评价

签名

姓名科别病区床号住院号

日期

护理诊断

护理目标、措施

评价

签名

姓名科别病区床号住院号

日期

护理诊断

护理目标、措施

评价

签名